Τα ανευρύσματα του εγκεφάλου: τι πρέπει να γνωρίζετε για την κλινική τους εκδήλωση και τη θεραπεία τους
Συγγραφέας Αριστοτέλης Μήτσος Γράφτηκε στις ,
Οι αγγειακές παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος περιλαμβάνουν τρείς κύριες κατηγοριες:
-
- τα εγκεφαλικά ανευρύσματα: παθολογική διάταση του τοιχώματος μιας εγκεφαλικής αρτηρίας (Εικ. 1)
- τις αγγειακές δυσπλασίες (AVM–AVF) του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού: πρώιμη ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας, που οδηγεί στη δημιουργία ενός παθολογικού συμπλέγματος – ενός «κουβαριού» – αγγείων (Εικ 2)
- τους όγκους εγκεφάλου
 |
 |
Εικ. 1 Εικ. 2
Τι είναι το ανεύρυσμα του εγκεφάλου;
Το εγκεφαλικό ή ενδοκρανιακό ανεύρυσμα είναι μια τοπική παθολογική διάταση του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου (Εικ. 3). Η κλινική του σημασία έγκειται στο γεγονός ότι επιφέρει σταδιακά λέπτυνση του αγγειακού τοιχώματος στη συγκεκριμένη θέση, με κίνδυνο να υποστεί ρήξη (Εικ. 4), δηλαδή να «σπάσει», προκαλώντας αιμορραγία στον εγκέφαλο και τις συνακόλουθες αυτής επιπτώσεις.
 |
 |
Εικ. 3
 |
 |
Εικ. 4:
Τα διάφορα στάδια ανάπτυξης (4-7) και ρήξης (8) ενός εγκεφαλικού ανευρύσματος
Έχει υπολογιστεί ότι 1 στα 17 άτομα στις Ηνωμένες Πολιτείες θα αναπτύξει ανεύρυσμα εγκεφάλου στη διάρκεια της ζωής του. Δεν πρόκειται για νοσολογική που υφίσταται από τη γέννηση, αλλά αναπτύσσεται με την πάροδο των ετών και συνήθως εκδηλώνεται μετά την ηλικία των 30. Τα ακριβή αίτια που προκαλούν τη δημιουργία ενός εγκεφαλικού ανευρύσματος δεν είναι γνωστά, αλλά σαφείς προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα, το γυναικείο φύλο, το οικογενειακό ιστορικό κ.α.
Προληπτικός έλεγχος (screening test) για να διαπιστωθεί η παρουσία ενός εγκεφαλικού ανευρύσματος πρέπει να γίνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν τουλάχιστον 2 περιπτώσεις ανευρύσματος ή αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε πρώτου βαθμού συγγενείς στην ίδια οικογένεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) εγκεφάλου είναι η πλέον ενδεδειγμένη απεικονιστική εξέταση.
Συνήθως, το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μονήρες, εντοπίζεται δηλαδή σε μια θέση στα αγγεία του εγκεφάλου. Ωστόσο, σε 25% των περιπτώσεων μπορεί να συνυπάρχουν περισσότερα του ενός ανευρύσματα στο ίδιο ή σε διαφορετικά αγγεία στον ίδιο ασθενή.
Ποια είναι η κλινική σημασία ενός εγκεφαλικού ανευρύσματος;
Ο πιο σημαντικός κίνδυνος από την παρουσία ενός ανευρύσματος στα εγκεφαλικά αγγεία είναι η ρήξη του, που προκαλεί εγκεφαλική αιμορραγία με χαρακτηριστική κατανομή, συνηθέστερα στο χώρο μεταξύ των «μεμβρανών» που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και ονομάζεται υπαραχνοειδής αιμορραγία (Εικ. 5).
 |
Εικ. 5: Υπαραχνοειδής αιμορραγία στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου
Έτσι, ένα εγκεφαλικό ανεύρυσμα ανακαλύπτεται είτε μετά από ρήξη του είτε ως τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια κάποιου απεικονιστικού ελέγχου. Και στις δύο περιπτώσεις, η θεραπεία στοχεύει στο να εμποδίσει μια επακόλουθη εγκεφαλική αιμορραγία.
Η υπαραχνοειδής αιμορραγία από ρήξη ανευρύσματος και η σημασία της
Η εγκεφαλική αιμορραγία από ένα ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι ένα εξ’ ορισμού σοβαρό κλινικό συμβάν που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικού βαθμού εγκεφαλική βλάβη.
Η συχνότητα εμφάνισης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας στο γενικό πληθυσμό είναι κατά μέσο όρο 10 / 100.000 πληθυσμού ανά έτος. Αυτό σημαίνει ότι για τον ελληνικό πληθυσμό, η συχνότητα εμφάνισης αυτού του τύπου της εγκεφαλικής αιμορραγίας από ρήξη ενός ανευρύσματος εγκεφάλου είναι περίπου 1000 επεισόδια κάθε χρόνο.
 |
 |
Εικ. 6: Ανεύρυσμα εγκεφάλου προ και μετά τη ρήξη του 10-15% από αυτούς τους ασθενείς θα πεθάνουν προτού φθάσουν στο νοσοκομείο, ενώ πάνω από το 50% θα πεθάνουν μέσα στις πρώτες 30 ημέρες από νέα ρήξη εάν το ανεύρυσμα δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα. Είναι λοιπόν προφανές ότι ένα ραγέν ανεύρυσμα εγκεφάλου αποτελεί επείγουσα κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπιστεί το συντομότερο δυνατόν για να αποφευχθούν τα χειρότερα.
Αντίθετα οι πιθανότητες για ένα μη ραγέν ανεύρυσμα να «σπάσει» είναι 2-4% ετησίως, ποσοστό που εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που θα πρέπει να συνυπολογισθούν από το θεράποντα ιατρό. Έτσι, η αντιμετώπιση του μπορεί να γίνει σε προγραμματισμένη βάση χωρίς την πίεση του επείγοντος.
Πως αντιμετωπίζονται τα εγκεφαλικά ανευρύσματα;
Στόχος της θεραπείας των ανευρυσμάτων εγκεφάλου είναι ο αποκλεισμός τους από την εγκεφαλική κυκλοφορία προς αποφυγή ρήξης τους με τις συνακόλουθες συνέπειες.
Τα ανευρύσματα εγκεφάλου αντιμετωπίζονταν παραδοσιακά για δεκαετίες με χειρουργική απολίνωση μετά από κρανιοτομία. Τελευταία και με συνεχώς αυξανόμενους ρυθμούς, όλο και περισσότεροι ασθενείς σε όλο τον κόσμο αντιμετωπίζονται με τη νέα, ελάχιστα επεμβατική, ενδαγγειακή μέθοδο, ευρύτερα γνωστή και με τον όρο εμβολισμός
(Εικ. 7)
Μελέτες έχουν αποδείξει πλέον ότι η ενδαγγειακή θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη χειρουργική απολίνωση και η μέθοδος αυτή κερδίζει συνεχώς έδαφος.
 |
 |
Εικ. 7: Χειρουργική απολίνωση (clipping)(αριστερά)) και ενδαγγειακός αποκλεισμός (εμβολισμός) (δεξιά) εγκεφαλικού ανευρύσματος
Τι είναι η χειρουργική απολίνωση του ανευρύσματος;
Πρόκειται για ανοικτή χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει αρχικά κρανιοτομία, δηλαδή αφαίρεση τμήματος του κρανίου προκειμένου ο νευροχειρουργός να προσεγγίσει την περιοχή του εγκεφάλου όπου βρίσκεται το ανεύρυσμα. Ακολουθεί προσεκτικός διαχωρισμός του ανευρύσματος από το γύρω εγκεφαλικό ιστό και ένας μικρός μεταλλικός αγκτήρας (κλιπ) τοποθετείται κατά μήκος του «αυχένα» (βάση) του ανευρύσματος (Εικ. 8). Μετά την τοποθέτηση του κλιπ και τον αποκλεισμό του ανευρύσματος από την εγκεφαλική κυκλοφορία, το οστό του κρανίου επανατοποθετείται και ασφαλίζεται στην αρχική του θέση και κλείνεται η τομή.
 |
 |
Εικ.8: Τοποθέτηση μεταλικού αγκτήρα (κλιπ) στον αυχένα εγκεφαλικού ανευρύσματος
Τι είναι η ενδαγγειακή θεραπεία;
Η ενδαγγειακή θεραπεία ή εμβολισμός είναι μια ελάχιστα επεμβατική (minimally invasive) μέθοδος, κατά την οποία η προσέγγιση της περιοχής του ανευρύσματος γίνεται μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία, χωρίς να απαιτηθεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Η μέθοδος αυτή γίνεται από κατάλληλα εξειδικευμένους ιατρούς με τη βοήθεια ειδικών ακτινολογικών μηχανημάτων που λέγονται ψηφιακοί αγγειογράφοι (Εικ. 9).
 |
 |
Εικ. 9: Αίθουσα ψηφιακού αγγειογράφο
Με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία, μέσα από τη μηριαία αρτηρία τοποθετείται ένα ομοαξονικό σύστημα ειδικά κατασκευασμένων καθετήρων, το οποίο κατευθύνεται – με τη βοήθεια του ψηφιακού αγγειογράφου – μέσα στο αρτηριακό δίκτυο του εγκεφάλου και τελικά μέσα στο ανεύρυσμα (Εικ. 10).
Εικ. 10
 |
Εικ. 11
Κατόπιν, πολύ μικρά ηλεκτροαποσπώμενα σπειράματα από πλατίνα (coils) (Εικ. 12) μεταφέρονται μέσω του μικροκαθετήρα και απελευθερώνονται (Εικ. 11) μέσα στο σάκο του ανευρύσματος προκαλώντας τη θρόμβωσή του (Εικ. 13) και τον αποκλεισμό του από την εγκεφαλική κυκλοφορία, καθιστώντας το πλέον ακίνδυνο.
 |
 |
Εικ. 12: Ηλεκροαποσπώμενο σπείραμα από πλατίνα (coil)
 |
 |
 |
 |
Εικ. 13: Αποκλεισμός του ανευρύσματος άμεσα και μερικές εβδομάδες μετά
Με τη μέθοδο του εμβολισμού με coils έχουν πλέον αντιμετωπισθεί με επιτυχία εκατοντάδες χιλιάδες ασθενείς σε όλο τον κόσμο (Εικ. 14) και θεωρείται πλέον η μέθοδος εκλογής για ενδοκρανιακά ανευρύσματα, ραγέντα και μη.
Το 2002 μάλιστα ολοκληρώθηκε και δημοσιεύθηκε η μόνη πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημένη στατιστική κλινική μελέτη που συγκρίνει τη χειρουργική απολίνωση με τον ενδαγγειακό εμβολισμό των ραγέντων εγκεφαλικών ανευρυσμάτων. Η Διεθνής αυτή Μελέτη Υπαραχνοειδών Ανευρυσμάτων I.S.A.T. (International Subarachnoid Aneurysm Trial) η οποία οργανώθηκε και εκπονήθηκε στην Οξφόρδη, απέδειξε και στατιστικά πλέον την ανωτερότητα της ενδαγγειακής έναντι της χειρουργικής μεθόδου στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων εγκεφάλου και την κατέστησε πρώτη θεραπευτική επιλογή σε όσες περιπτώσεις αυτή είναι διαθέσιμη.
 |
 |
 |
 |
Εικ. 14
Πριν τον εμβολισμό Μετά τον εμβολισμό
Ο εμβολισμός σε μη ραγέντα ανευρύσματα, ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, απαιτεί περιορισμένη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, καθώς ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι σε 2 ημέρες χωρίς χειρουργικό τραύμα, ράμματα κ.λ.π. και επανέρχεται στην εργασία και τις συνήθεις δραστηριότητες σε μια εβδομάδα.
Στα ραγέντα ανευρύσματα, ο χρόνος αποθεραπείας μετά τον εμβολισμό σχετίζεται με την προ-επεμβατική κλινική κατάσταση του ασθενούς. Ωστόσο, η δυνατότητα ενδαγγειακού αποκλεισμού του ανευρύσματος άμεσα μετά το επεισόδιο της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και χωρίς να γίνει οποιοσδήποτε χειρισμός ή παρέμβαση στον ήδη τραυματισμένο και οιδηματώδη εγκέφαλο, προσφέρει τις ιδανικότερες συνθήκες για την καλύτερη και ασφαλέστερη ανάνηψή του ενώ παράλληλα «λύνει τα χέρια» του θεράποντα ιατρού για να προβεί στους αναγκαίους θεραπευτικούς χειρισμούς αντιμετώπισης των επιπλοκών (αγγειόσπασμος, υδροκεφαλία) που πιθανόν να προκύψουν εξαιτίας της προηγηθείσας εγκεφαλικής αιμορραγίας.
Επεμβάσεις ενδαγγειακής θεραπείας (εμβολισμού) ανευρυσμάτων εγκεφάλου γίνονται σε κέντρα που διαθέτουν την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή και από ιατρούς ειδικότητας ακτινολόγου ή νευροχειρουργού κατάλληλα εξειδικευμένους μετά από ειδική εκπαίδευση διάρκειας 1- 2 ετών στο αντικείμενο αυτό σε ειδικά κέντρα του εξωτερικού.
Η αντιμετώπιση των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων από εξειδικευμένους νευροχειρουργούς με την ανάλογη εκπαίδευση και εμπειρία, προσφέρει το συγκριτικό πλεονέκτημα της δυνατότητας χειρουργικής και ενδαγγειακής θεραπείας αλλά και των πιθανών άμεσων ή απώτερων επιπλοκών από τον ίδιο θεράποντα.
