Οι εφαρμογές της βιοανάδρασης στην θεραπευτική των λειτουργικών παθήσεων του ορθοπρωκτικού σωλήνα

Συγγραφέας Απόστολος ΣταματιάδηςκλείσιμοΣυγγραφέας: Απόστολος Σταματιάδης Όνομα: Απόστολος Σταματιάδης
Email: info@colorectal.gr
Site: http://www.proctology.gr/
Site 2: http://www.iator.gr/microsite/stamatiadis_apostolos

Πληροφορίες: Χειρουργός-Πρωκτολόγος, Παπαδιαμαντοπούλου 24Β - 11528 ΑΘΗΝΑ, τηλ.: 210 7470555 - fax.: 210 7474685,Προβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 02 Μαΐου 2013,

Η βιοανάδραση (βιοανατροφοδότηση- biofeedback) είναι μία νέα θεραπευτική τεχνική που αναπτύχθηκε στα πλαίσια των θεραπειών συμπεριφοράς με σκοπό την μετατροπή κάποιας αυτονόμου ή αντανακλαστικής λειτουργίας, η οποία επιτελείται παθολογικά. Ο ασκούμενος προσπαθεί να ενισχύσει ή να μεταβάλει κάποια σημαντική παράμετρο της συγκεκριμένης λειτουργίας, υποβοηθούμενος από άμεσες οπτικές ή ακουστικές ενδείξεις της έντασης της παραμέτρου αυτής. Π.χ. μία χορεύτρια που ασκείται μπροστά σε ένα καθρέπτη, χρησιμοποιεί την βιοανάδραση για να τελειοποιήσει την τεχνική της. Η χορεύτρια κάνει μία βιολογική δράση και ταυτόχρονα, μέσω του καθρέπτη, παίρνει μηνύματα σχετικά με  τα αποτελέσματα της βιολογικής αυτής δραστηριότητας (ανάδραση). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται συχνά στην μετατροπή συχνά σε περιπτώσεις παθολογικής αυτόματης ή αντανακλαστικής λειτουργίας, της οποίας κάποια σημαντική παράμετρος  δεν γίνεται άμεσα αντιληπτή από τον ασθενή, αλλά μπορεί να παρουσιασθεί σε μορφή οπτικών ή ακουστικών σημάτων.

Τα τελευταία χρόνια, οι εξελίξεις στην εργαστηριακή διερεύνηση των νοσημάτων του πεπτικού, τα νεώτερα επιδημιολογικά δεδομένα και το αυξημένο ενδιαφέρον για μία ολιστική (βιο-ψυχο-κοινωνική) θεώρηση της παθοφυσιολογίας του γαστρεντερικού συστήματος έφεραν στο προσκήνιο ένα σύνολο χρονίων ή υποτροπιαζόντων νοσημάτων της περιοχής χωρίς ιδιαίτερα σημαντικό παθολογοανατομικό ή βιοχημικό υπόβαθρο (λειτουργικές παθήσεις του πεπτικού συστήματος) (Βλέπε Πίνακα 1). Στην παθογένεση των παθήσεων αυτών έχει αναγνωρισθεί ότι εμπλέκονται ποικίλοι νευρογενείς και ψυχολογικοί παράγοντες. Αλλες θεωρίες τονίζουν ότι η αιτιοπαθογένεια πρέπει να αναζητηθεί στην παιδική ηλικία, όποτε εμπεδώνονται με λανθασμένο τρόπο η επιτέλεση ορισμένων λειτουργιών και η αναγνώριση των αισθητικών σημάτων από το γαστρεντερικό σύστημα.

Η χρονιότητα των νοσημάτων αυτών και η δυσχέρεια στην ορθολογική αντιμετώπιση των (συντηρητική ή χειρουργική) οδήγησε στην αναζήτηση θεραπευτικών λύσεων που στοχεύουν στους νευρογενείς και ψυχολογικούς παράγοντες που έχουν αναγνωρισθεί στην αιτιοπαθογένεια των παραπάνω συνδρόμων. Στο πλαίσιο αυτό αναπτύχθηκαν οι θεραπείες συμπεριφοράς που σκοπεύουν στην αντιστροφή της λανθασμένης αισθητικότητας και λειτουργικότητας.  Η βιοανάδραση διακρίνεται από τις υπόλοιπες θεραπείες συμπεριφοράς, επειδή βασίζεται κατά κύριο λόγο στην παροχή στον ασθενή πληροφοριών σχετικά με την ένταση κάποιας παραμέτρου που είναι χαρακτηριστική της παθολογικής λειτουργίας αλλά δεν γίνεται άμεσα αντιληπτή κατά την επιτέλεση της. Οι πληροφορίες αυτές παρέχονται στον ασθενή, μετά από επεξεργασία σε ηλεκτρονικό υπολογιστή, υπό μορφή άμεσων και εύληπτων ακουστικών ή οπτικών σημάτων (μεταβαλλόμενη συχνότητα του ήχου, έγχρωμα ιστογράμματα). Κατά τις συνεδρίες της βιοανάδρασης, ο ασκούμενος, με την βοήθεια του θεραπευτή, προσπαθεί να μεταβάλει τα σήματα αυτά χρησιμοποιώντας την μέθοδο του «σωστό και λάθος».

Στην θεραπευτική των λειτουργικών παθήσεων του πεπτικού συστήματος η θεραπεία με βιοανάδραση έχει επιχειρηθεί στην αντιμετώπιση του μηρυκασμού, της αεροφαγίας, των κινητικών διαταραχών του οισοφάγου, του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους, της λειτουργικής δυσπεψίας, του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και σε κινητικές διαταραχές του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Αναμφισβήτητα θετικά αποτελέσματα προέκυψαν σε ασθενείς που πάσχουν από δυσκοιλιότητα λόγω ασυνέργειας των μυών του πυελικού εδάφους ή από ακράτεια κοπράνων λόγω τραυματισμού των σφιγκτήρων ή αιδοιϊκής νευροπάθειας.

Για την θεραπεία των κινητικών διαταραχών του ορθοπρωκτικού σωλήνα, η βιοανάδραση χρησιμοποιεί δεδομένα που προέρχονται από μανομετρικές μετρήσεις των ενδοπρωκτικών πιέσεων ή από την ηλεκτρομυογραφική καταγραφή της ηλεκτρομυϊκής  δραστηριότητας των μυών του πυελικού εδάφους. Τα δεδομένα αυτά παρουσιάζονται στον ασκούμενο με την μορφή ακουστικών ή οπτικών δεδομένων μετά από επεξεργασία στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Κατά την διάρκεια της βιοανάδρασης, ο θεραπευτής δίνει πληροφορίες σχετικά με την φυσιολογία και παθοφυσιολογία του ορθοπρωκτικού σωλήνα, ερμηνεύει στον ασκούμενο τα σήματα που προέρχονται από τον υπολογιστή και επεξηγεί πως οι συγκεκριμένες παράμετροι μπορούν να μεταβληθούν με την αναγνώριση της λειτουργίας των μυών του περινέου και τον κατάλληλο συντονισμό των. Η ενσυνείδητη χρήση των μυών του πυελικού εδάφους επιτυγχάνεται κατ’ αρχάς με ασκήσεις τύπου «σύσπασης- χάλασης» και ταυτόχρονης τροφοδότησης από τον υπολογιστή, οπότε ο ασκούμενος βλέπει στην οθόνη το αποτέλεσμα της σύσπασης του έξω σφιγκτήρα. Με τον ίδιο τρόπο επιτυγχάνεται επιπλέον η γενικευμένη μυϊκή χαλάρωση και ειδικότερα η χάλαση των κοιλιακών, γλουτιαίων και περινεϊκών μυών. Η άκαιρη σύσπαση των τελευταίων αυτών μυϊκών ομάδων επιδεινώνει το πρόβλημα της ακράτειας κοπράνων ή της ασυνέργειας των μυών του πυελικού εδάφους.

Η καλή επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ του θεραπευτού[S1] και του ασθενούς είναι από τις κρισιμότερες προϋποθέσεις της επιτυχίας της θεραπευτικής αγωγής. Με την πρόοδο της θεραπείας, ο ρόλος του θεραπευτού περιορίζεται στην απλή πληροφόρηση και ενθάρρυνση. Ο ασθενής επαναλαμβάνει τις ασκήσεις αρκετές φορές την ημέρα στο σπίτι του, ακόμη και μετά το τέλος των συνεδριών. Τα [S2] τελευταία χρόνια κατασκευάσθηκαν  φορητές συσκευές βιοανάδρασης, οι οποίες μειώνουν την εξάρτηση του ασθενούς από ευμεγέθεις υπολογιστές και διευκολύνουν την συχνότερη εξάσκηση. Τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας διαρκούν πέρα των 2-3 ετών, αλλά μία επανάληψη ανά τακτά χρονικά αποτελέσματα αποβαίνει ευεργετική.

α. Ακράτεια κοπράνων

Η ακράτεια κοπράνων συνήθως οφείλεται σε νευρολογική δυσλειτουργία των σφιγκτήρων (ιδιοπαθής ακράτεια κοπράνων- αιδοιϊκή νευροπάθεια) ή σε λύση της συνεχείας των λόγω εγχειρητικής κακώσεως, δυσχερούς τοκετού ή τραυματισμού. Η συχνότητα της νόσου φθάνει το 0.5-1.5 % επί του συνόλου του γενικού πληθυσμού, ενώ σε νοσηλευόμενους υπερήλικες ξεπερνά το 10%. Η εργαστηριακή διερεύνηση της νόσου γίνεται υπερηχοτομογραφικά, μανομετρικά και με την μέτρηση του χρόνου αγωγής του αιδοιϊκού νεύρου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις η εργαστηριακή διερεύνηση συμπληρώνεται με τον ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο. Εάν διαπιστωθεί λύση της συνεχείας του σφιγκτηριακού μηχανισμού, η χειρουργική συρραφή έχει καλά αποτελέσματα στο 70% περίπου των περιπτώσεων. Εάν το σύνδρομο οφείλεται στην αιδοιϊκή νευροπάθεια η θεραπευτική αντιμετώπιση συμπεριλαμβάνει τηv πλαστική τoυ ηβooρθικoύ μυός κατά Parks με αμφίβολα αποτελέσματα.

Η βιοανάδραση έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων που οφείλεται σε τραυματικές αλλοιώσεις του σφιγκτηριακού μηχανισμού με βελτίωση των συμπτωμάτων σε ποσοστό άνω του 90%[1]^{, [2], [3]}. Τα αποτελέσματα στην ιδιοπαθή ακράτεια κοπράνων², στην διαβητική νευροπάθεια[4] και στην μετεγχειρητική εξάσκηση σε ασθενείς με συγγενείς ανωμαλίες του πρωκτού είναι αρκετά ικανοποιητικά. Ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα αναφέρονται κατά την εξάσκηση των ασθενών με μετεγχειρητική ακράτεια κοπράνων μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή νεοπλασμάτων του ορθού ή ολική κολεκτομή[5]. Σε παιδιατρικούς ασθενείς, η αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων λόγω μηνιγγομυελοκήλης έχει μέτρια αποτελέσματα[6]. Σε περίπτωση πρωκτίτιδας, παντελούς μείωσης της αισθητικότητας του ορθού, μείζονος απονεύρωσης της περιοχής (τραυματικές βλάβες του νωτιαίου μυελού) και άνοιας, τα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά.

Η θεραπεία της ακράτειας των κοπράνων με βιοανάδραση περιλαμβάνει τα παρακάτω σκέλη;  α) την βελτίωση της αισθητικότητας του ορθού, δηλ. την  μείωση του ελάχιστα αντιληπτού ενδοορθικού όγκου, β) την εκ νέου εκμάθηση της σύσπασης του έξω σφιγκτήρα που πρέπει να γίνεται ανεξάρτητα από τις μυϊκές ομάδες της κοιλίας και των γλουτών γ) την εξάσκηση του έξω σφιγκτήρα και τέλος δ) τον συντονισμό της αισθητικότητας του ορθού  με την λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού, δηλ. την άμεση σύσπαση του έξω σφιγκτήρα μετά από διάταση του ορθού[7]. Ολες οι παραπάνω λειτουργίες παρουσιάζονται υπό μορφήν ακουστικών ή οπτικών σημάτων στην οθόνη του  ηλεκτρονικού υπολογιστή. Τα σήματα αυτά προσανατολίζουν και υποβοηθούν στην προσπάθεια του ασθενούς να αυξήσει την λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Στην τελική φάση της «απεξάρτησης» ο ασθενής μαθαίνει να εκτελεί τις ασκήσεις κατ’ ιδίαν, χωρίς την βοήθεια του ηλεκτρονικού υπολογιστή[8]^, [9].

β. Δυσκοιλιότητα

Στα πλαίσια της δυσκοιλιότητας συμπεριλαμβάνονται οι διαταραχές στην συχνότητα των κενώσεων (υποτονία όλου του παχέος εντέρου) και στην ευχερή αποβολή των κοπράνων (τελική δυσκοιλιότητα). Το τελευταίο σύνδρομο εκδηλώνεται με πόvo και έvτovη πρoσπάθεια κατά την αφόδευση, αίσθημα ατε­λoύς κέvωσης, εvσφή­vωση κoπρά­vωv, σκληρά κόπρα­vα ή ανάγκη δακτυλικής κέvωσης τωv κoπράvωv. Οι εξελίξεις στην διαγνωστική προσπέλαση της τελικής δυσκοιλιότητας (μελέτη της ταχύτητας διακίνησης ακτινοσκιερών δεικτών στο παχύ έντερο και αφοδευσιογράφημα) βοήθησαν στην διαπίστωση ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, το σύνδρομο αυτό οφείλεται στον σπασμό του ηβοορθικού μυός κατά την κένωση (σύνδρομο ασυνέργειας του πυελικού εδάφους- anismus). Η βιοανάδραση προσέφερε αρκετά θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του παραπάνω συνδρόμου. Κατά τις συνεδρίες της βιοανάδρασης ο ασθενής διδάσκεται κατ’ αρχήν την χρήση των μυών του πυελικού εδάφους με ασκήσεις τύπου συσφίγξεως- χάλασης- αφόδευσης, οπότε και συνειδητοποιεί και διακρίνει τους συγκεκριμένους μηχανισμούς και τις ειδικές μυϊκές ομάδες που δραστηριοποιούνται κατά τις παραπάνω λειτουργίες. Στην προσπάθεια αυτή υποβοηθείται από οπτικές ή ακουστικές ενδείξεις σχετικά με την ηλεκτρομυϊκή δραστηριότητα ή τις ενδοπρωκτικές πιέσεις. Επιπλέον διδάσκεται την δοκιμασία Valsalva με βαθιά  αναπνοή, σύσπαση του διαφράγματος και χάλαση των μυών της κάτω κοιλίας. Σε δεύτερη φάση ο ασθενής διδάσκεται να επιχειρεί την αφόδευση χωρίς σύσπαση των κοιλιακών και γλουτιαίων μυών και των μυών του πυελικού εδάφους. Στην τελική φάση ο ασθενής αποσυνδέεται προοδευτικά από τα συστήματα βιοανάδρασης και περιορίζεται η χρήση των καθαρτικών. Συμπληρωματικά παρέχονται οδηγίες σχετικά με τις κατάλληλες ώρες και την σωστή θέση της αφόδευσης, την χρήση των καθαρτικών, των υποκλυσμών και την αποφυγή της υπέρμετρης προσπάθειας κατά την αφόδευση. Ο ασθενής τηρεί λεπτομερές ημερολόγιο σχετικά με τις ασκήσεις που επαναλαμβάνει στην οικία του, τον αριθμό και την ώρα των αφοδεύσεων και την οποιαδήποτε χρήση καθαρτικών ή άλλων διευκολυντικών μέσων.

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στην βελτίωση των συμπτωμάτων της ασυνέργειας των μυών του πυελικού εδάφους κυμαίνεται από το 60-90% Σε παιδιατρικούς ασθενείς με ήπιας βαρύτητας δυσκοιλιότητα και εγκόπρηση, η βιοανάδραση θεωρείται μία πολύ καλή συμπληρωματική μέθοδος εφ’ όσον υπάρχουν ενδείξεις ανώμαλης κινητικότητας του ορθοπρωκτικού σωλήνα^9,[10], [11]. ^[12].[13].

γ. Χρόνιος ιδιοπαθής πόνος του περινέου

Ο χρόνιος ιδιοπαθής πόνος του περινέου είναι μία νοσολογική οντότητα, εν πολλοίς άγνωστης αιτιολογίας και χωρίς ιδιαίτερα σημαντικές δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης. Για την αντιμετώπιση της νόσου αυτής έχουν επιστρατευθεί πολλές θεραπευτικές παρεμβάσεις:  ηλεκτρογαλβανικά ερεθίσματα, μαλάξεις του ανελκτήρα του πρωκτού, φαρμακευτική αγωγή, βελονισμός και νευρικός αποκλεισμός. Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν καλά αποτελέσματα από την βιοανάδραση η οποία επιτυγχάνει μείωση των ενδοπρωκτικών εν ηρεμία πιέσεων[14].