Λαπαροσκοπική υστερεκτομή
Συγγραφέας Παντελής Τρομπούκης Γράφτηκε στις ,
Με τον όρο υστερεκτομή αναφερόμαστε στη χειρουργική αφαίρεση της μήτρας. Μέχρι πριν από περίπου δυο δεκαετίες, μοναδική προσέγγιση αποτελούσε η κλασική «ανοικτή» μέθοδος μέσω λαπαροτομίας, δηλαδή, μέσω της διάνοιξης των κοιλιακών τοιχωμάτων. Το 1989, ο Harry Reich πραγματοποίησε στο Σικάγο την πρώτη λαπαροσκοπική υστερεκτομή. Έκτοτε, με τη συνεχή και αλματώδη τεχνολογική πρόοδο αλλά και την ολοένα και μεγαλύτερη εξοικείωση και εξειδίκευση των χειρουργών, η τεχνική και οι χειρουργικοί χρόνοι βελτιώθηκαν ακόμη περισσότερο. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι να θεωρείται σήμερα η λαπαροσκοπική υστερεκτομή μια ιδιαίτερα ασφαλής εναλλακτική χειρουργική προσέγγιση. Από το 2001 η υστερεκτομή εκτελείται ρομποτικά.
Μπορούμε να διακρίνουμε τα ακόλουθα είδη αυτής της χειρουργικής επέμβασης:
Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων
Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή άνευ των εξαρτημάτων
Υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων
Υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή άνευ των εξαρτημάτων
Ο όρος «ολική» αναφέρεται στην αφαίρεση όλης της μήτρας μετά του τραχήλου αυτής.
Ο όρος «υφολική» αναφέρεται στη μερική αφαίρεση μόνον του σώματος της μήτρας χωρίς τον τράχηλο αυτής.
Ο όρος «μετά των εξαρτημάτων» αναφέρεται στην αφαίρεση των ωοθηκών και των σαλπίγγων.
Ο όρος «άνευ των εξαρτημάτων» αναφέρεται στη διατήρηση των ωοθηκών και των σαλπίγγων.
Υπάρχει ακόμη ένα είδος, η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή.
Στην περίπτωση αυτή, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αφορά μόνον α) τη διατομή των στρογγύλων συνδέσμων της μήτρας και β) των κρεμαστήρων συνδέσμων των ωοθηκών ή των μητροωοθηκικών συνδέσμων. Η απολίνωση και η διατομή των μητριαίων αγγείων καθώς και όλοι οι μετέπειτα εγχειρητικοί χρόνοι πραγματοποιούνται κολπικά.
Ενδείξεις για λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελούν οι καλοήθεις παθήσεις της μήτρας, όπως ινομυώματα , λειτουργικές αιμορραγίες, αδενομύωση, εξαρτηματικοί όγκοι, ενδομητρίωση, καταστάσεις που αποτελούν ενδείξεις για υστερεκτομή από την κοιλιακή οδό. Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή συνιστάται επίσης για καρκίνο ενδομητρίου, ωοθηκών και τραχήλου σταδίου Ι3.
Προεγχειρητικός
Ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει: το ιστορικό, τη φυσική εξέταση, τον αιματολογικό έλεγχο, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την ακτινογραφία θώρακος, το pap test και την αναισθησιολογική εξέταση. Ο έλεγχος για παθήσεις των γεννητικών οργάνων γίνεται με υπερηχογράφημα, CT ή MRI. Σε περίπτωση αιμορραγιών απαραίτητος είναι ο έλεγχος του ενδομητρίου με βιοψία που γίνεται είτε με απόξεση είτε με υστεροσκόπηση.
Για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής χρησιμοποιούνται όλα τα συμβατικά εργαλεία της λαπαροσκόπησης (λαβίδες, διπολική διαθερμία κλπ).
Η εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής γίνεται υπό γενική αναισθησία.
Χειρουργικοί χρόνοι
Με την είσοδο του λαπαροσκοπίου γίνεται επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και επισήμανση της πορείας των ουρητήρων (οπτικά stents, ινδικοκαρμίνη). Οι χρόνοι της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι ακριβώς οι ίδιοι με τους χρόνους της κοιλιακής υστερεκτομής και είναι οι εξής:
1. Απολίνωση και διατομή των στρογγύλων συνδέσμων της μήτρας και διάνοιξη του προσθίου πετάλου των πλατέων συνδέσμων.
2. Απολίνωση και διατομή των κρεμαστήρων συνδέσμων, εάν είναι προς αφαίρεση και τα εξαρτήματα, ή απολίνωση και διατομή των ιδίων συνδέσμων της μήτρας, της σάλπιγγας και των εξαρτηματικών αγγείων, εάν πρόκειται να διατηρηθούν.
3. Διάνοιξη της κυστεομητρικής πτυχής και απώθηση της κύστης.
4. Διάνοιξη του οπισθίου πετάλου του πλατέως συνδέσμου, μέχρι την έκφυση των ιερομητρικών συνδέσμων.
5. Απολίνωση και διατομή των μητριαίων αγγείων με τη χρήση διπολικής διαθερμίας.
6. Απολίνωση και διατομή των πλαγίων συνδέσμων και των κολποτραχηλικών κλάδων των μητριαίων αγγείων. Η αντίθετη έλξη της μήτρας και η απολίνωση των συνδέσμων, όσο το δυνατόν πλησιέστερα στη μήτρα, προφυλάσσει από την τρώση του ουρητήρα.
7. Κυκλική διάνοιξη του κόλπου, με τομή πάνω στον χειριστή μήτρας (manipulator) που έχουμε τοποθετήσει.
8. Αφαίρεση της μήτρας διά του κόλπου.
9. Σύγκλειση του κολπικού κολοβώματος με συνεχές ράμμα ή με μεμονωμένα ράμματα.
Όταν εκτελείται υφολική υστερεκτομή, ο τράχηλος μένει και η μήτρα διατέμνεται στον ισθμό μετά την απολίνωση των μητριαίων αγγείων και/ή όχι τη διατομή τους. Ο τράχηλος διατέμνεται με Lap Loop μονοπολικής διαθερμίας ή με νυστέρι τύπου Chardoney’s.
Σε όλους τους τύπους υφολικής υστερεκτομής το σώμα της μήτρας αφαιρείται με τη βοήθεια του morcellator διαμέτρου 10 ή 20 mm. Εναλλακτικά μπορεί η μήτρα να αφαιρεθεί με κολποτομή στο Δουγλάσσειο.
Εικόνα 1. Διατομή του στρογγύλου συνδέσμου
Εικόνα 2. Διατομή κρεμαστήρα μετά την δημιουργία «παραθύρου» του πλατύ συνδέσμου.
Εικόνα3,4. Παρασκευή κύστεως, διατομή μητριαίων
Εικόνα 5. Διάνοιξη κόλπου κατά την ολική υστερεκτομία.
Το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική πείρα του λαπαροσκόπου, όπως δείχνει μεγάλη πολυκεντρική φινλανδική έρευνα. Σύμφωνα με αυτήν, το ποσοστό των επιπλοκών έπεσε από το 4,9% το 1993 στο 1,4% το 1998, λόγω της αυξανόμενης πείρας. Οι μισές από αυτές τις επιπλοκές αφορούσαν σε τραυματισμούς των ουρητήρων που συνέβησαν στο 1% των επεμβάσεων. Όμως και αυτή η σοβαρή επιπλοκή μειώθηκε από το 1,9% το 1993 στο 0,7% το 1998.
Εγχειρητικός χρόνος – Ασφάλεια
Σε ότι αφορά τη διάρκεια του χειρουργείου, η λαπαροσκοπική υστερεκτομή πραγματοποιείται στον ίδιο η και σε μικρότερο χρόνο σε σχέση με την κλασσική χειρουργική τεχνική μέσω λαπαροτομίας.
Στον τομέα της ασφάλειας θα πρέπει να τονίσουμε ότι:
-H λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο φιλική προς τους ιστούς (λεπτότεροι χειρισμοί, έλλειψη επαφής με τα γάντια)
-Θεωρείται λιγότερο τραυματική μέθοδος γιατί υπάρχει μεγάλη ακρίβεια στους χειρισμούς μας λόγω μεγέθυνσης της εικόνας μας
-Η σύγχρονη αναισθησιολογία εγγυάται μεγάλη ασφάλεια
-Οι απώλειες αίματος είναι ελάχιστες
-Ο κίνδυνος εμβολών είναι ελαττωμένος λόγω κινητοποίησης
Εικόνα 6. Τελική εικόνα μετά από λαπαροσκοπική ολική υστερεκτομία
Ηλικία και λαπαροσκοπική χειρουργική
Μια ηλικιωμένη ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί λαπαροσκοπικά αν ο προεγχειρητικός έλεγχος του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος της μας το επιτρέπει. Μάλιστα τα πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική είναι περισσότερα ιδιαίτερα σε ότι αφορά την μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς.
Συνολικά τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής για την ασθενή:
-Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις
-Μικρότερης έντασης και βραχύτερης διάρκειας μετεγχειρητικό άλγος
-Γρηγορότερη αποκατάσταση σε ότι αφορά τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος
-Ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών
-Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας – ταχεία ανάληψη καθημερινών δραστηριοτήτων
-Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
-Ψηφιακή καταγραφή του χειρουργείου
-Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική χειρουργική τεχνική όποτε κρίνεται απαραίτητη η εξαίρεση της μήτρας με η χωρίς τα εξαρτήματα αυτής (ωοθήκες – σάλπιγγες ).
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι οι ίδιες όπως και κάθε άλλης υστερεκτομής. Οι συνήθεις αφορούν σε αναισθησιολογικά ατυχήματα, μετεγχειρητικές πνευμονικές εμβολές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές αιμορραγίες, τρώση ουρητήρων, ουροδόχου κύστεως και εντέρου και σε φλεγμονές. Το ποσοστό των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι στατιστικά το ίδιο με εκείνο των επιπλοκών της κολπικής υστερεκτομής. Συγκρινόμενα όμως με το ποσοστό επιπλοκών της κοιλιακής υστερεκτομής φαίνεται να είναι πολύ μικρότερο (10% έναντι 30%).
Υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή
Η υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελεί αναγνωρισμένη τεχνική και καθιερωμένη πάνω από 25 χρόνια. Γίνεται με πολύ μικρές τομές στην κοιλιά με τρόπο που επιτυγχάνεται η αφαίρεση του σώματος της μήτρας και η διατήρηση του τράχηλου αυτής, όταν τα test Παπανικολάου είναι φυσιολογικά.
Η γυναίκα συνήθως εισέρχεται στο νοσοκομείο το πρωί της ημέρας της επέμβασης και εξέρχεται το ίδιο βράδυ η το επόμενο πρωινό. Δε χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη προετοιμασία και το χειρουργείο διαρκεί περίπου μέχρι και μια ώρα, καθώς ολόκληρη η επέμβαση πραγματοποιείται από τις μικρές τομές στο δέρμα και η αφαίρεση της μήτρας με ειδικό χειρουργικό εργαλείο που εισέρχεται μέσω μιας εκ των τομών (morcellator).
Μετεγχειρητικά η ασθενής έχει λιγότερο πόνο από τα ανάλογα κοιλιακά ανοικτά χειρουργεία αλλά και από τα κολπικά. Μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι της το ίδιο απόγευμα και, αν επιθυμεί, να συνοδευτεί στο σπίτι της το ίδιο βράδυ. Το πρώτο μετεγχειρητικό βράδυ είναι συνήθως ομαλό και το ήπιο κοιλιακό άλγος ελέγχεται άριστα με κοινά παυσίπονα, τα οποία και χορηγούνται για λίγες ημέρες εφόσον η γυναίκα το επιθυμεί.
Φέροντας μικρότερο ποσοστό επιπλοκών από τους άλλους τρόπους υστερεκτομής, η υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή δίδει άμεση λύση στα προβλήματα της γυναικάς που αφορούν τις βαριές περιόδους, τις ακατάσχετες αιμορραγίες, τα ινομυωμάτα, το αίσθημα βάρους και πίεσης στην ουροδόχο κύστη με συνοδό σύμπτωμα από το ουροποιητικό σύστημα όπως η ανάγκη για συχνή ούρηση. Μερικές φορές μετά την επέμβαση μπορεί να παρατηρηθεί , πολύ μικρού βαθμού σταγονοειδής ποσότητα αίματος στη σερβιέτα κάθε μήνα, που αντιστοιχεί στην περίοδο, λόγο της διατήρησης του τράχηλου της μήτρας κατά την επέμβαση.
Θεωρητικά με την υφολική υστερεκτομή διατηρούνται τα νεύρα του τραχήλου της μήτρας και η γυναίκα δεν παρατηρεί συνήθως έκπτωση της σεξουαλικής της λειτουργίας. Διατηρούνται, επίσης, οι σύνδεσμοι που στηρίζουν τον τράχηλο και τον κόλπο, με συνέπεια μικρότερη πιθανότητα προπτώσεως του κολοβώματος στο μέλλον αν και κλινικά αυτό δεν έχει αποδειχθεί.
Πριν και μετά την υφολική υστερεκτομή
