Η παχυσαρκία είναι νόσος των πόλεων
Συγγραφέας Ευάγγελος Μενενάκος Γράφτηκε στις ,
Χαρακτηρίζει τη νοσογόνο παχυσαρκία “νόσο των απλών ανθρώπων, των εργαζομένων, που δουλεύουν σκληρά, έχουν άγχη εργασιακά και οικογενειακά”. O χειρουργός Ευάγγελος Μενενάκος, επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, αναγνωρίζει ότι οι Eλληνες έχουν παχύνει πολύ, γι΄αυτό και οι επεμβάσεις παχυσαρκίας έχουν αυξηθεί δραματικά.
Πόσες επεμβάσεις παχυσαρκίας γίνονται στην Ελλάδα,
Χιλιάδες! Ας μην ξεχνάμε ότι οι Έλληνες είμαστε από τους πιο παχύσαρκους ανθρώπους στον κόσμο. Μας αρέσει το φαγητό, είναι η κοινωνικοποίησή μας. Έχουμε ένα θαυμάσιο κλίμα, έχουμε 8 μήνες πάνω από 20 βαθμούς, θα βγούμε το βράδυ με την παρέα μας έξω και θα κοινωνικοποιηθούμε τρώγοντας. Ο Ελβετός θα κοινωνικοποιηθεί στην πισίνα ή στο βουνό. Εμείς θα βγούμε και θα φάμε μακαρονάδα και σουβλάκια. Υπάρχει πολύ μεγάλη κοινωνική ζήτηση για τη βαριατρική χειρουργική, πρώτον, διότι πράγματι αυτή η νόσος ενδημεί και, δεύτερον, γιατί αυτά τα χειρουργεία με τη σύγχρονη προσέγγιση, τη λαπαροσκοπική, δηλαδή χωρίς τις μεγάλες ακρωτηριαστικές τομές του παρελθόντος, έχουν γίνει πιο ελκυστικά και πιο εύκολα αποδεκτά από το ευρύ κοινό.
Δεν μειώνεται κι ο κίνδυνος με την λαπαροσκοπική προσπέλαση; Οπωσδήποτε μειώνεται. Υπάρχουν όλα τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, το ότι ο ασθενής αναρρώνει πιο γρήγορα, ανακάμπτει στις καθημερινές του δραστηριότητες γρήγορα, έχει μικρότερα ποσοστά μετεγχειρητικής κήλης, μετεγχειρητικού ειλεού, κινητοποιείται άμεσα. Για το μέσο ασθενή που χρήζει παρέμβασης και ο οποίος τελικά φτάνει στο χειρουργό, αυτόν δηλαδή που έχει ένα Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) κατά μέσο όρο 47-48, η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι και εφικτή και αποτελεσματική. Υπάρχουν όμως και κάποιοι συμπολίτες μας, οι super- super obese, αυτοί που έχουν 60-80 ΔΜΣ, που πρέπει να κάνουν χολοπαγκρεατική εκτροπή. Αυτούς, καλύτερο είναι να τους προσεγγίζουμε με την κλασική προσπέλαση.
Πού γίνονται αυτές οι επεμβάσεις;
Στα δημόσια νοσοκομεία ξεκίνησε αυτή η χειρουργική και τα δημόσια νοσοκομεία επωμίζονται το μεγάλο βάρος των ασθενών αυτών. Ο κ. Καλφαρέντζος, καθηγητής χειρουργικής στο Ρίο –μια διεθνής προσωπικότητα στο χώρο, έχει οργανώσει τμήμα- πρότυπο. Επίσης, υπάρχουν ο καθηγητής κ. Παπαβραμίδης στη Θεσσαλονίκη ο καθηγητής Μελισσάς στην Κρήτη, ο κ. Παπακωνσταντίνου στον Ευαγγελισμό και άλλοι. Η ομάδα μας χειρουργεί στο Ιπποκράτειο, δημόσιο νοσοκομείο της Αθήνας και στο Ευγενίδειο Θεραπευτήριο, ιδιωτική κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών. Υπάρχουν οι σχετικές υποδομές στα δημόσια νοσοκομεία; Κυρίως εκεί υπάρχουν. Αν σας πω σε τι κλινικές γίνεται αυτή η χειρουργική, χωρίς ΜΕΘ, χωρίς υποστήριξη, χωρίς αξονικούς τομογράφους, ή εντατικολόγους, θα πω αυτό που λένε οι Λατίνοι “vivere pericolosamente”. Κι αυτό ισχύει, τόσο για τον πολίτη, όσο και για τους χειρουργούς, οι οποίοι –προφανώς- δεν έχουν συναίσθηση του κινδύνου. Το να βάζεις τις γαστρεκτομές και τις γαστρικές παρακάμψεις, σε κλινικές μικρής εμβέλειας, είναι πάρα πολύ επικίνδυνο. Απορώ πώς το κάνουν! Αυτή η χειρουργική μπορεί να έχει μεγάλες επιπλοκές και ο χειρισμός των επιπλοκών αυτών να είναι εξαιρετικά δύσκολος. Τι περιλαμβάνει η προετοιμασία ενός ασθενούς για το χειρουργείο; Το Α και το Ω είναι μια έντιμη συζήτηση με τον ασθενή, μία σωστή ενημέρωση, μια πολύωρη συνέντευξη. Αυτό λείπει. Έχω δει απίστευτες διαφημιστικές μπροσούρες, οι οποίες είναι για το κοινό ποινικό δίκαιο. Μιλούν για μόνιμο αποτέλεσμα –δεν υπάρχει κανένα μόνιμο αποτέλεσμα σε κανένα χειρουργείο. Στατιστικά λες, αν βάλεις δακτύλιο έχεις περίπου 45% πιθανότητα για μόνιμο αποτέλεσμα, αν κάνεις γαστρικό bypass, έχεις περίπου 70%. Στη χολοπαγκρεατική εκτροπή έχεις πάνω από 85% αποτελεσματικότητα, αλλά μόνιμο αποτέλεσμα σκέτο, δεν είναι σωστό να γράφεται και να διαφημίζεται. Γράφουν επίσης και διαφημίζουν απόλυτη ασφάλεια. Αυτό είναι το πιο δραματικό από όλα. Ο πολίτης δικαιούται να ξέρει τις εν δυνάμει επιπλοκές ενός χειρουργείου.
Πότε πρέπει ένας παχύσαρκος να καταλήξει στο χειρουργείο;
Όταν ξεπεράσει το ΔΜΣ 40. Κι όταν έχει την κατάλληλη ψυχοσύνθεση και πνευματική διαύγεια και συνειδητοποιήσει τι σημαίνει βαριατρική χειρουργική. Τυπικά οι προϋποθέσεις κάνουν λόγο για άτομα με ΔΜΣ άνω του 40 ή ΔΜΣ πάνω από 35 μαζί με νοσήματα σχετικά με την παχυσαρκία (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, υπνική άπνοια), που έχουν αποτύχει στη δίαιτα ή στην παρακολούθηση από διαιτολόγο. Τα ασφαλιστικά ταμεία ωστόσο, ενώ καλύπτουν το κόστος μιας επέμβασης, δεν καλύπτουν το κόστος μιας μακρόχρονης διαιτολογικής και ψυχολογικής υποστήριξης, αν και την θέτουν ως προϋπόθεση.
Πώς επιλέγεται ποια μέθοδος είναι κατάλληλη για κάθε ασθενή;
Ανάλογα με την ψυχοσύνθεση του ασθενούς, με το βάρος του, με τις διατροφικές του συνήθειες, με την εργασία του.
Και μετά το χειρουργείο, τι;
Το χειρουργείο είναι σίγουρα ένα πολύ σημαντικό εργαλείο, αλλά όπως με κάθε εργαλείο, πρέπει να του κάνεις καλή χρήση. Αν ο ασθενής δεν κάνει καλή χρήση, δεν θα έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Θα δοθούν οι διατροφικές οδηγίες, αν χρειαστεί, ο ασθενής θα λάβει ψυχολογική υποστήριξη. Καλό είναι επίσης να βρίσκεται κοντά στην ομάδα που τον έχει αναλάβει.
Σε τι επίπεδα βρίσκεται η ασφάλεια αυτών των επεμβάσεων;
Αν μιλάμε για τα ακρωτηριαστικά χειρουργεία, δηλαδή τις χολοπαγκρεατικές εκτροπές και τις υφολικές επιμήκεις γαστρεκτομές, τότε μπορούμε να περιμένουμε ποσοστά επιπλοκών, που κινούνται από 4-6% και μια θνητότητα 0,8%.
Θα καταργηθεί στο μέλλον η βαριατρική χειρουργική υπέρ κάποιων φαρμάκων ή γονιδιακών θεραπειών;
Θα εξακολουθήσουν να υπάρχουν χειρουργεία, για τουλάχιστον δέκα χρόνια ακόμη.
Η παχυσαρκία, όπως πολλά άλλα νοσήματα στον οργανισμό μας, έχουν μικτή αιτιοπαθογένεια. Άρα λοιπόν, το να λέμε ότι μπορούμε να βρούμε ένα φάρμακο για την παχυσαρκία, είναι σαν να ζητάμε ένα παγκόσμιο αντιβιοτικό για όλα τα μικρόβια. Αυτό δεν γίνεται. Είμαστε ακόμη πολύ πίσω για να μιλάμε για φαρμακευτική αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας, πολλώ μάλλον για γονιδιακή θεραπεία.
Ποιο είναι το κόστος αυτών των επεμβάσεων;
Το κόστος για τον πολίτη, είναι τίποτα. Ο πολίτης μπορεί να χειρουργηθεί στο Ιπποκράτειο, και σε άλλα δημόσια νοσοκομεία, όπως το Πανεπιστημιακό στο Ρίο, χωρίς να επωμιστεί το μεγάλο κόστος της ιδιωτικής περίθαλψης. Υπάρχουν βέβαια και κάποια λίγα ιδιωτικά, που κάνουν αυτή τη χειρουργική με ασφάλεια. Εκεί το κόστος ποικίλλει. Έχω ακούσει για εξωφρενικά ποσά, που είναι ενδεικτικό του γεγονότος ότι, οι άνθρωποι που ασκούν αυτή τη χειρουργική, δεν έχουν καμία επαφή με την πληθυσμιακή ομάδα στην οποία απευθύνονται. Είναι τραγικό να ακούει κανείς για κόστη 12-15 χιλιάδων ευρώ.
Τα είδη των επεμβάσεων
«Έχουμε δύο φιλοσοφίες επεμβάσεων, δύο τρόπους για να προσεγγίσουμε έναν νοσογόνα παχύσαρκο. Η πρώτη είναι να τον περιορίσουμε, ώστε να μην μπορεί να φάει πολύ- με τις περιοριστικού τύπου τεχνικές. Η δεύτερη είναι, να μην δώσουμε τόση έμφαση στον περιορισμό, να του επιτρέπουμε να τρώει μία κάποια ποσότητα, αλλά να μην μπορεί να απορροφήσει όλες τις θερμίδες που προσλαμβάνει. Αυτά είναι τα λεγόμενα δυσαπορροφητικού τύπου χειρουργεία.
Στις περιοριστικές επεμβάσεις περιλαμβάνονται:
α. ο δακτύλιος, που μπαίνει πολύ ψηλά στο στομάχι, αφήνοντας έναν πολύ μικρό γαστρικό θύλακο για την υποδοχή της τροφής. Η τροφή καθηλώνεται στο θύλακο και δεν προωθείται εύκολα κάτω, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να φάει. Είναι μια θαυμάσια τεχνική, αρκεί ο ασθενής να μην τρώει πολλά γλυκά, να συμμετέχει στη διαδικασία απώλειας βάρους, και να έχει συχνό follow-up. Ο δακτύλιος, ειδικά τα δύο πρώτα χρόνια, θέλει συχνή συνεργασία με τον θεράποντα. Με το δακτύλιο, ο ασθενής έχει 45- 50% πιθανότητες να χάσει το 60% του πλεονάζοντος σωματικού βάρους και τουλάχιστον για 5 χρόνια- αυτός είναι ο ορισμός της επιτυχίας- τη στιγμή που το αντίστοιχο ποσοστό για τη δίαιτα είναι 4-7%. Περίπου οι μισοί δηλαδή, από αυτούς που θα βάλουν δακτύλιο, θα ωφεληθούν. Ωστόσο, σε βάθος χρόνου, ο δακτύλιος φαίνεται να έχει ένα ικανό ποσοστό επιπλοκών που αγγίζει το 20%. Μεγάλες σειρές επεμβάσεων δείχνουν πως σχεδόν 1 στους 3 με δακτύλιο, θα ξαναχειρουργηθεί, είτε για να διορθώσει κάποια επιπλοκή του δακτυλίου, είτε για να κάνει μια πιο αποτελεσματική επέμβαση, επειδή δηλαδή, ο δακτύλιος απέτυχε.
β. το «γαστρικό μανίκι» (λαπαροσκοπική υφολική επιμήκης γαστρεκτομή ή γαστρικός σωλήνας ή sleeve gastrectomy).
Σε αυτήν την επέμβαση αφαιρείς το 85-90% του στομάχου, το τροποποιείς και το διαμορφώνεις με τρόπο που μοιάζει με λεπτό μακρύ σωλήνα. Λόγω των καλών αποτελεσμάτων της, η μέθοδος κερδίζει διαρκώς οπαδούς. Είναι μια τεχνική σωστότερη χειρουργικά, υπό την έννοια ότι λαμβάνει υπ’ όψη της την παθογένεια της παχυσαρκίας: εκτός από το τμήμα του στομάχου, αφαιρείς τα κύτταρα που παράγουν την ορμόνη της πείνας, την γκρελίνη. Αμέσως μετά το χειρουργείο, συντελούνται κάποιες ορμονικές διεργασίες. Πριν καλά-καλά χάσει ο ασθενής τα κιλά, το σάκχαρο βελτιώνεται, η όρεξη εξαφανίζεται. Δεν είναι απλώς ένα περιοριστικό χειρουργείο, η επιμήκης γαστρεκτομή συνιστά ορμονική παρέμβαση, με καλύτερα αποτελέσματα και καλύτερη ποιότητα ζωής για τον ασθενή. Ο καθηγητής κ. Παπαβραμίδης, στη Θεσσαλονίκη, κάνει το γαστρικό μανίκι εδώ και δύο δεκαετίες σαν πρώτο στάδιο χολοπαγκρεατικών εκτροπών. Σε έναν ασθενή 250 κιλά, γίνεται πρώτα μια επιμήκης γαστρεκτομής ώστε να τον κάνει να χάσει π.χ. 80-100 κιλά και να πάρει νάρκωση με καλύτερες συνθήκες λίγους μήνες αργότερα, οπότε προστίθεται το δυσαπορροφητικό σκέλος της επέμβασης. Τυχαία όμως, διαπιστώθηκε πως 1 στους 4 δεν χρειάστηκε ποτέ τη δεύτερη, δυσαπορροφητική επέμβαση. Κάνοντας, έτσι, πιο στενό το σωλήνα, γεννήθηκε το γαστρικό μανίκι.
γ. η γαστρική παράκαμψη (ή γαστρικό by-pass).
Κάποιοι τη θεωρούν μικτού τύπου τεχνική. Πολύ αποτελεσματικό χειρουργείο σε ΔΜΣ πάνω από 45 ή 50, διαθέτει καλώς τεκμηριωμένα αποτελέσματα δεκαετίας, που αγγίζουν ή ξεπερνούν σε μερικές σειρές το 70%.
δ. η κάθετος γαστροπλαστική
κατά Mason.
Eκεί, αντί να αφαιρέσεις το στομάχι ή να τοποθετήσεις δακτύλιο, το διαχωρίζεις καθέτως σε δύο χώρους. Επειδή είναι τεχνική επέμβαση κι έχει αρκετές επιπλοκές, τείνουμε να την εγκαταλείψουμε. Υπάρχουν όμως μεγάλα νοσοκομεία στην Ελλάδα, με εξαιρετικούς χειρουργούς, που εξακολουθούν και την κάνουν. Σήμερα κανένας δεν μιλάει για τα δυσαπορροφητικά χειρουργεία, παρόλο που είναι ό,τι πιο αποτελεσματικό διαθέτουμε στο οπλοστάσιό μας, για ασθενείς με ΔΜΣ 55-60 και άνω, φανατικούς “sweet-eaters” ή για όσους έχουν ήδη υποστεί περιοριστικού τύπου επεμβάσεις και έχουν αποτύχει. Σε έναν τέτοιο ασθενή μπορούμε να προχωρήσουμε σε μια χολοπαγκρεατική εκτροπή. Εκεί κάνουμε μια ευρεία γαστρεκτομή και τροποποιούμε δραματικά και το λεπτό έντερο. Είναι ένα πολύωρο, τεχνικό χειρουργείο, όπου αν συνεργαστεί στοιχειωδώς ο ασθενής έχει μια πολύ καλή ποιότητα ζωής, μπορεί να σιτίζεται επαρκώς, καίγοντας, μετά το χειρουργείο λίπος, κι όχι μυϊκό ιστό. Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτών των χειρουργείων είναι τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας, που φτάνουν πάνω από 85-90%. Ικανό ποσοστό των χιλιάδων συμπολιτών μας που έχουν υποβληθεί σε δακτυλίους ή γαστρικά μανίκια, αργά ή γρήγορα θα οδηγηθεί σε αυτού του είδους τη χειρουργική. Σε καλά χέρια, η τεχνική έχει αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών καλή ποιότητα ζωής και, σε βάθος χρόνου, άριστα αποτελέσματα.
