Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ)
Συγγραφέας Παναγιώτης Παναγιωτίδης Γράφτηκε στις ,
Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) είναι μια κακοήθης νόσος των κυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών, κατά την οποία παρουσιάζεται υπερπαραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων τα οποία, στη συνέχεια, δεν ωριμάζουν. Αυτό συμβαίνει γιατί στο γενετικό υλικό των ασθενών με ΧΜΛ υπάρχει ένα ελαττωματικό χρωμόσωμα, το οποίο ονομάζεται Χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας (Ph). Το τελευταίο είναι αποτέλεσμα μιας ανταλλαγής γενετικού υλικού ανάμεσα στα χρωμοσώματα 9 και 22. Συγκεκριμένα, ένα μέρος του 22 μετατίθεται στο 9 και αντίστροφα, ένα μέρος του 9 μεταφέρεται στο χρωμόσωμα 22. Μέσω αυτού του φαινομένου (αντιμετάθεση) προκύπτει το βραχύ χρωμόσωμα Ph.
Εν συνεχεία, το χρωμόσωμα Ph δίνει την εντολή για τη σύνθεση μιας ελαττωματικής πρωτεΐνης, του ενζύμου τυροσινική κινάση Bcr–Abl. Το ένζυμο αυτό αναστέλλει το σήμα που δίνεται στον οργανισμό για να σταματήσει η παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων. Με αυτόν τον τρόπο, οδηγούμαστε στην ανεξέλεγκτη παραγωγή των τελευταίων.
Οι θεραπευτικές εξελίξεις της τελευταίας δεκαετίας αφορούσαν την ανάπτυξη φαρμάκων, τα οποία στόχευαν την Bcr-Abl, αναστέλλοντας με αυτόν τον τρόπο την παραγωγή των καρκινικών κυττάρων. Η εμφάνιση του imantinib (Glivec) το 2001 μείωσε ραγδαία τη θνησιμότητα της θετικής για το χρωμόσωμα Ph ΧΜΛ: η μείωση της θνησιμότητας από το 2001 έως το 2006 ήταν της τάξης του 75%. Την επανάσταση που έφερε η imatinib ακολούθησε η ανάπτυξη της nilotinib (Tasigna). H κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ ENESTnd κατέδειξε τη θεραπευτική ανωτερότητα της νιλοτινίβης, γεγονός που εκτιμάται βάσει των παραμέτρων της μοριακής και κυτταρογενετικής ανταπόκρισης.
Με λίγα λόγια: αρχικά η αξιολόγηση των ασθενών με ΧΜΛ βασιζόταν στην αιματολογική ανταπόκριση (μη ειδικές αιματολογικές αναλύσεις μέτρησης επιπέδων λευκοκυττάρων), η οποία όμως δεν επέτρεπε την πλήρη ανίχνευση των κυττάρων Ph+στο μυελό των οστών. Η έρευνα ανέπτυξε την πιο ευαίσθητη μέθοδο της κυτταρογενετικής ανταπόκρισης (αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται με τη θεραπεία με ιματινίβη) και στη συνέχεια, την πλέον ευαίσθητη, ακόμη πιο εξελιγμένη, απλούστερη και λιγότερο επεμβατική μέθοδο της μοριακής ανταπόκρισης., η οποία επιπλέον αποτελεί και προγνωστικό δείκτη καλύτερης έκβασης για τους ασθενείς[1]. Ας σημειώσουμε ότι η εξέταση αίματος με την εν λόγω μέθοδο επιτρέπει την ανίχνευση ενός και μόνο κυττάρου που περιέχει το γονίδιο που καθοδηγεί την παραγωγή της ελαττωματικής Bcr-Abl ανάμεσα σε 1 εκατομμύριο φυσιολογικά λευκοκύτταρα.
Βάσει των παραπάνω εξηγείται η αυξημένη αποτελεσματικότητα της νιλοτινίβης σε σύγκριση με την ιματινίβη. Η θεραπεία με νιλοτινίβη εξασφάλισε υψηλότερα ποσοστά μέγιστης μοριακής ανταπόκρισης και πλήρους κυτταρογενετικής ανταπόκρισης (μείωση σε μη-ανιχνεύσιμα επίπεδα του χρωμοσώματος Ph, το οποίο θεωρείται χαρακτηριστικό της νόσου). Επιπλέον, η νιλοτινίβη εξασφαλίζει σημαντικά υψηλότερα ποσοστά ακόμη βαθύτερης ανταπόκρισης η οποία ορίζεται ως το επίπεδο ιχνών της νόσου σε ποσοστό 0,0032% ή ακόμη λιγότερο (πλήρης μοριακή ανταπόκριση). Σήμερα, η μοριακή παρακολούθηση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της τακτικής παρακολούθησης των ασθενών, δεδομένου ότι επιτρέπει τον υπολογισμό των χαμηλότερων επιπέδων υπολειπόμενης ΧΜΛ- επίπεδα στα οποία οι δείκτες λευχαιμίας είναι σχεδόν μη ανιχνεύσιμοι.
Τα συμπεράσματα αυτά δείχνουν ότι η πιο εκλεκτική αναστολή της πρωτεΐνης Bcr-Alb είναι βασικό κριτήριο στην καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου. Γίνεται αντιληπτή η σπουδαιότητά τους εάν ληφθεί υπόψη ότι η ΧΜΛ είναι μία από τις τέσσερις συνηθέστερες μορφές λευχαιμίας με συχνότητα ίση με το 10-15% του συνόλου των περιστατικών λευχαιμίας στους ενήλικες. Η χρόνια φάση της νόσου αποτελεί και το αρχικό της στάδιο, το οποίο συχνά συνοδεύεται από μη εμφανή συμπτώματα. Οι ασθενείς είναι πιθανό να παραμείνουν για μήνες ή χρόνια σε αυτή την κατάσταση. Ένα δεν λάβουν θεραπεία, παρουσιάζουν εκτροπή της νόσου στην επιταχυνόμενη ή τη βλαστική φάση. Κατά την τελευταία, η οποία ονομάζεται και βλαστική κρίση είναι δυνατόν να παρουσιαστούν όγκοι εκτός του μυελού των οστών, απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, σοβαρή αναιμία και αιμορραγικές εκδηλώσεις, που εν τέλει οδηγούν στο θάνατο του ασθενούς.
[1] Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι το 100% των ασθενών με ΧΜΛ Ph+ που πέτυχαν μοριακή ανταπόκριση τους 12 πρώτους μήνες της θεραπείας επιβίωσαν χωρίς εξέλιξη της νόσου σε επιταχυνόμενη φάση ή σε βλαστική κρίση (για τους εν λόγω όρους, βλ. παρακάτω) για τουλάχιστον 5 έτη.
