Χολοπαγκρεατική 12δακτυλική εκτροπή (Duodenal Switch)
Συγγραφέας Γεώργιος Σκρέκας Γράφτηκε στις ,
Η επιλογή μας για την αντιμετώπιση της υπερνοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΙ>60).
Εισαγωγή: Η χολοπαγκρεατική εκτροπή που περιγράφηκε τη δεκαετία του ’80 από τον καθηγητή Scopinaro (Εικόνα 1 ), είναι η πλέον αποτελεσματική επέμβαση απώλειας βάρους (80-90% του πλεονάζοντος βάρους) κατάλληλη και για τις πιό βαριές μορφές παχυσαρκίας. Η επέμβαση του Scopinaro έχει όμως ένα μεγάλο μειονέκτημα: μπορεί να προκαλέσει σοβαρές μεταβολικές επιπλοκές (οστεομαλακία, αναιμία, διαταραχές των ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνική υποθρεψία) λόγω της πολύ βραχείας κοινής έλικας (μόλις 50cm) και τών επακόλουθων διάρροιών. Με την επέμβαση Scopinaro έχουν αναφερθεί επίσης και σποραδικές περιπτώσεις ηπατικής ανεπάρκειας, με σχετικά άγνωστη αιτιολογία.
Η χολοπαγκρεατική 12δακτυλική εκτροπή (Duodenal Switch) (Εικόνα 2, επέμβαση Marceau) είναι μια εξελιγμένη χολοπαγκρεατική εκτροπή που αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών της επέμβασης του Scopinaro. Το 1990 οι Marceau και συν. παρουσίασαν τα απώτερα αποτελέσματα της 12δακτυλικής εκτροπής και απέδειξαν την υπεροχή της έναντι της επέμβασης Scopinaro. Η επέμβαση Marceau επιτυγχάνει παραπλήσια ή και καλύτερη απώλεια βάρους, με λιγότερες διάρροιες και συμπτώματα dumping και μικρότερη πιθανότητα υποθρεψίας και αναστομωτικού έλκους.
Περιγραφή της επέμβασης: Στην επέμβαση Marceau συνδυάζεται η κάθετη γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) με την παράκαμψη του μεγαλύτερου μέρους του λεπτού εντέρου. Η λειτουργία της πυλωρικής βαλβίδας διατηρείται και αποφεύγεται το σύνδρομο dumping. Το δωδεκαδάκτυλο διαιρείται στην αρχή της δεύτερης μοίρας του και αναστομώνεται με τα τελευταία 2,5 m του λεπτού εντέρου (ειλεός) για τη δημιουργία της διατροφικής έλικας. Η διατήρηση της 1ης μοίρας του 12δακτύλου και της νευροορμονικής αυτορύθμισης της γαστρικής έκκρισης, περιορίζει την πιθανότητα αναστομωτικού έλκους κατα 15 τουλάχιστον φορές. Για τον περιορισμό της διάρροιας, το μήκος του κοινού καναλιού στην εγχείρηση Marceau είναι σχεδόν διπλάσιο (80-100 cm) από ότι στην χολοπαγκρεατική εκτροπή του Scopinaro. Η επέμβαση συμπληρώνεται με προληπτκή χολοκυστεκτομή.
Αποτελέσματα: Η χολοπαγκρεατική 12δακτυλική εκτροπή προσφέρει σημαντική ανακούφιση όλων των συνοδών παθήσεων και μεγάλη απώλεια βάρους (EWL >80% στα 2 χρόνια) που διατηρείται σταθερή και πέραν των 5 ετών (EWL >70%). Η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους είναι σαφώς μικρότερη απ’ ότι στη χολοπαγκρεατική εκτροπή και το γαστρικό bypass. Δεν υπάρχουν διαιτητικοί περιορισμοί και οι διάρροιες είναι ελάχιστες.
Ενδείξεις: Σοβαρές μορφές νοσογόνου παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60). Η επέμβαση Marceau προτείνεται για την ενίσχυση της απώλειας βάρους σε περιπτώσεις προηγούμενης γαστρεκτομής sleeve ή διαμερισματοποίσης κατά Mason. Κατά τη γνώμη μας, η επέμβαση αυτή είναι πιό ασφαλής σε επανεγχείρηση μετά από Mason απ’ ότι η μετατροπή της σε γαστρικό bypass. Σε ασθενείς με εξαιρετικά ψηλό ΒΜΙ και μεγάλο χειρουργικό κίνδυνο, η επέμβαση μπορεί να υλοποιηθεί σε δύο χρόνους: στην πρώτη φάση μπορεί να γίνει η γαστρεκτομή Sleeve και όταν υπάρξει μια σημαντική απώλεια βάρους, η 12δακτυλική εκτροπή σε δεύτερο χρόνο.
Αντενδείξεις: Όπως και η χολοπαγκρεατική εκτροπή, η επέμβαση Marceau αντενδείκνυται απόλυτα όταν προϋπάρχει ηπατική νόσος (χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση). Στα αρχικά στάδια της νοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΙ<50) δεν γνωρίζουμε άν η επέμβαση προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα σε σύγκριση με τις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού ή το γαστρικό by-pass.
Μειονεκτήματα: Χρόνια δυσαπορρόφηση θρεπτικών και μικρο-θρεπτικών συστατικών (λίπους, σιδήρου, ασβεστίου, βιταμινών). Οι ασθενείς έχουν δια βίου ανάγκη λήψης διατροφικών συμπληρωμάτων και χρειάζονται μακροχρόνια τακτική ιατρική παρακολούθηση. Σε μερικές περιπτώσεις (3-5%) μπορεί να παρατηρηθεί πρωτεϊνική υποθρεψία, κατάσταση που χρειάζεται νοσηλεία και διαιτολογική παρέμβαση.
Εικ. 1 Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro. Γαστροειλεϊκή αναστόμωση και κοινό κανάλι 50 cm.
Εικ. 2 Χολοπαγκρεατική παράκαμψη κατά Marceau. 12δακτυλοειλεϊκή αναστόμωση και κοινό κανάλι 100 cm.
Πλεονεκτήματα της επέμβασης Marceau
Μεγάλη και ανθεκτική στο χρόνο απώλεια βάρους (70% του πλεονάζοντος βάρους στα 5 χρόνια).
Εξαιρετικά αποτελεσματική και στην βαριές μορφές νοσογόνου παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60 kg/m2).
Διατηρείται η φυσιολογία της γαστρικής λειτουργίας και οι μηχανισμοί αυτορύθμισης της γαστρικής έκκρισης.
Ελαχιστοποίηση της πιθανότητας αναστομωτικού έλκους.
Δεν απαιτεί διαιτητικούς κανόνες και δεν υπάρχουν διατροφικοί περιορισμοί.
Ψηλά ποσοστά βελτίωσης όλων των συνοδών παθήσεων.
Original Article
Biliopancreatic diversion with duodenal switch.
Marceau P, Hould FS, Simard S, Lebel S, Bourque RA, Potvin M, Biron S. Department of Surgery, Laval Hospital, Laval University, Quebec, Canada.
In 1990 Scopinaro’s technique of biliopancreatic diversion with distal gastrectomy (DG) and gastroileostomy was modified. A sleeve gastrectomy with duodenal switch (DS) was used instead of the distal gastrectomy; and the length of the common channel was made 100 cm instead of 50 cm. A questionnaire and a prescription for blood work were sent to 252 patients who underwent DG a mean 8.3 years ago (range 6-13 years) and 465 patients who underwent DS 4.1 years ago (range 1.7-6.0 years). The questionnaire response rate was 93%, and laboratory work was completed for 65% of both groups. The mean weight loss after DG was 37 +/- 21 kg and after DS 46 +/- 20 kg.
There were fewer side effects after DS: The number of daily stools was lower (p < 0.0002), as was the prevalence of diarrhea (p < 0.01), vomiting (p < 0.001), and bone pain (p < 0.001). Greater benefits related to several aspects of life were reported after DS than DG (p < 0.0001). The mean serum levels of ferritin, calcium, and vitamin A were higher (p < 0.001), and parathyroid hormone was lower. The yearly revision rate for excessive malabsorption was 1.7% per year after DG and 0.1% per year after DS. The two procedures were equally efficient for treating co-morbid conditions such as diabetes, hypertension, and hypercholesterolemia. Biliopancreatic diversion with sleeve gastrectomy/duodenal switch and a 100-cm common limb was shown to produce greater weight loss with fewer side effects.
