Ορμονοθεραπεία και χημειοθεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με καρκίνο του μαστού.
Συγγραφέας Δημήτριος Τρυφωνόπουλος Γράφτηκε στις ,
Α. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Τι είναι η χημειοθεραπεία;
Είναι θεραπεία η οποία σκοτώνει κυρίως τα καρκινικά κύτταρα. Στον πρώϊμο καρκίνο του μαστού χρησιμοποιείται πριν ή μετά τη χειρουργική επέμβαση προκειμένου να καταπολεμήσει τα καρκινικά κύτταρα με σκοπό την ίαση της/του ασθενούς. Συνήθως χρησιμοποιούνται συνδυασμοί χημειοθεραπευτικών ταυτόχρονα ή διαδοχικά.
2. Πώς επιλέγουν οι Παθολόγοι-Ογκολόγοι ποιοί ασθενείς χρειάζονται χημειοθεραπεία και ποιό χημειοθεραπευτικό σχήμα;
Η απόφαση για κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη. Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί οτι ο καρκίνος του μαστού είναι μια ετερογενής νόσος και κάθε ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται διαφορετικά. Υπάρχουν κριτήρια που βοηθούν τον Παθολόγο-Ογκολόγο να επιλέξει το ποιό κατάλληλλο σχήμα αλλά και τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Τα κριτήρια αυτά έχουν να κάνουν με τη βιολογική συμπεριφορά του όγκου (π.χ.ορμονοευαίσθητος ή όχι), με το στάδιο του καρκίνου (εξαρτάται απο το μέγεθος του όγκου και τους μασχαλιαίους λεμφαδένες) αλλά και την ηλικία και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς (π.χ. άλλες ασθένειες, αλλεργίες, κλπ). Επιπλέον τα τελευταία έτη έχουν ανακαλυφθεί τεχνικές οι οποίες ανάλογα με τα ιδιαίτερα γονιδιακά χαρακτηρηστικά του όγκου μπορούν να εκτιμήσουν ποιοί ασθενείς ωφελούνται περισσότερο απο τη χημειοθεραπεία και ποιοί λιγότερο.
Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα βασίζονται σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα που προκύπτουν μετά απο εκτεταμένη μελέτη τόσο στο εργαστήριο όσο και στον προχωρημένο καρκίνο μαστού. Συνήθως υπάρχουν περισσότερες της μίας επιλογές χημειοθεραπευτικών σχημάτων.
3. Τι παρενέργειες έχει η χημειοθεραπεία;
Οι παρενέργειες της χημειοθεραπείας εξαρτώνται απο τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, τις δόσεις των φαρμάκων και την ιδιοσυγκρασία των ασθενών. Κυμαίνονται απο ήπιες ώς σοβαρές. Ωστόσο, τα σύγχρονα υποστηρικτικά φάρμακα (αντιεμετικά, αυξητικοί παράγοντες των λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων, αντιβιωτικά) έχουν σημαντικά ελαττώσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τους κινδύνους απο τη χημειοθεραπεία. Μερικές απο αυτές παρατίθενται παρακάτω:
- Αλωπεκία: Τα περισσότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα προκαλούν σε κάποιο βαθμό αλωπεκία. Η αλωπεκία συνήθως εμφανίζεται 2 εβδομάδες μετά την εναρξη της θεραπείας. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις είναι πλήρως αναστρέψιμη μετά το πέρας της αγωγής. Έχουν αναπτυχθεί κάποιοι μέθοδοι για την αποφυγή της αλωπεκίας (χρήση ψυκτικής κάσκας), ωστόσο η χρήση τους δεν ενδείκνυται σε όλες τις ασθενείς.
- Ναυτία-Έμετοι: Πρόκειται για δυσάρεστη παρενέργεια κάποιων – αλλά όχι όλων – των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Τα διαθέσιμα σύγχρονα αντιεμετικά προφυλάσσουν σχεδόν όλους τους ασθενείς απο αυτήν την ανεπιθύμητη ενέργεια. Ανάλογα με το εμετογόνο δυναμικό του κάθε χημειοθεραπευτικού σχήματος, ο θεράπων ιατρός χορηγεί πρίν και μετά τη θεραπεία τα κατάλληλα αντιεμετικά ώστε να προληφθεί.
- Ανοσοκαταστολή: Είναι απο τις ποιό επικίνδυνες ανεπιθύμητες ενέργειες κάποιων χημειοθεραπευτικών. Στις περιπτώσεις που εμφανίζεται συνήθως συμβαίνει 7 εως 14 ημέρες μετά την ημέρα της θεραπείας και διαρκεί λίγες μέρες. Η εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος κάνει τις/τους ασθενείς ευάλωτους σε συγκεκριμένες λοιμώξεις. Αν κατά το χρονικό διάστημα που βρίσκονται οι ασθενείς σε χημειοθεραπεία παρουσιάσουν συμπτώματα λοίμωξης (π.χ. πυρετό, πονόλαιμο, καταρροή, διάρροια, ερυθρότητα/πόνο σε κάποιο σημείο του δέρματος) πρέπει να έρθουν σε άμεση επαφή με το γιατρό τους. Συχνά συνιστάται απο τους θεράποντες ιατρούς προληπτικός εμβολιασμός πριν την έναρξη οποιασδήποτε χημειοθεραπευτικής αγωγής καθώς και γενικές εξετάσεις αίματος πρίν και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Επίσης σε περιπτώσεις που συνέβη ή αναμένεται να συμβεί βαθειά λευκοπενία, οι θεράποντες ιατροί ίσως χορηγήσουν αυξητικούς παράγοντες των λευκών αιμοσφαιρίων, δηλαδή κάποιες υποδόριες ενέσεις οι οποίες ελαττώνουν τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής, ή ακόμη και την προληπτική χρήση αντιβιωτικών.
- Στοματίτιδα: Οι βλεννογόνοι του στόματος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη χημειοθεραπεία. Κατά τη διάρκειά της μπορεί να παρουσιάσουν ερεθισμό ή και μόλυνση απο μύκητες ή μικρόβια. Προκειμένου να προληφθούν, καλό είναι να προηγηθεί της θεραπείας οδοντιατρική εξέταση και να δίνεται έμφαση στην καθημερινή στοματική υγιεινή.
- Ξηροδερμία-ξηροφθαλμία: Το δέρμα και οι επιπεφυκότες είναι επίσης ευαίσθητοι στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και ανάλογα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού μπορεί να χρειασθεί σχετική αγωγή με ενυδατική κρέμα και τεχνητά δάκρυα.
- Νευροπάθεια: Είναι ιδιαίτερη παρενέργεια κάποιων σύγχρονών χημειοθεραπευτικών, των ταξανών, η οποία συνήθως εκδηλώνεται με μούδιασμα στα άκρα. Όταν παρουσιάζεται καλό είναι να ανφέρεται στους θεράποντες ιατρούς καθώς ίσως απαιτείται κάποιοα τροποποίηση της αγωγής.
- Κόπωση: Είναι απο τις συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της χημειοθεραπείας. Συνήθως συμβαίνει 2-3 ημέρες μετά τη θεραπεία και διαρκεί για 5 εως 10 ημέρες.
Οι παραπάνω ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι συχνότερα συναντώμενες. Ωστόσο κάθε χημειοθεραπευτικό φάρμακο έχει ιδιαίτερες παρενέργειες που καλό είναι να συζητηθούν με τον θεράποντα ιατρό πριν τη θεραπεία.
4. Μπορεί η χημειοθεραπεία να επηρρεάσει τη γονιμότητα μιας γυναίκας;
Οι ωοθηκική λειτουργία και κατά συνέπεια η έμμηνος ρύση και η γονιμότητα συχνά επηρρεάζονται απο τη χημειοθεραπεία. Η καταστολή της λειτουργίας των ωοθηκών ειδικά στις νεότερες γυναίκες συνήθως είναι αναστρέψιμη. Ωστόσο εξαρτάται απο το είδος των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και τη διάρκεια χορήγησης. Η επίπτωση επομένως της χημειοθεραπείας στη γονιμότητα αλλά και η πρόληψή της πρέπει να συζητάται με τον θεράποντα ιατρό πριν την έναρξη της αγωγής.
5. Πότε πρέπει να ξεκινήσει η συμπληρωματική (μετεγχειρητική) χημειοθεραπεία;
Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία μπορεί να ξεκινήσει μόλις επουλωθεί το χειρουργικό τραύμα και εως 2 μήνες μετά το χειρουργείο. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις (πχ μετεγχειρητικές επιπλοκές) μπορεί να ξεκινήσει και λίγο αργότερα.
Β. ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Τι είναι ορμονοθεραπεία;
Κάποιες μορφές καρκίνου του μαστού αναπτύσσονται υπο την επήρρεια 2 ορμονών, των οιστρογόνων και της προγεστερόνης. Το είδος αυτό του καρκίνου λέγεται ορμονοεξαρτώμενο. Οι ορμόνες αυτές παράγονται στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κυρίως απο τις ωοθήκες ενώ στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αλλά και στους άντρες απο άλλους ιστούς και κυρίως τον λιπώδη ιστό. Η ορμονοθεραπεία σκοπό έχει να επιβραδύνει ή να σταματήσει την ανάπτυξη ορμονοεξαρτώμενων όγκων, είτε αναστέλλοντας την παραγωγή οιστρογόνων ή εμποδίζοντας τη δράση τους. Είναι δραστική μόνο στους ορμονοεαρτώμενους όγκους.
2. Πώς καταλαβαίνουμε αν ένας καρκίνος του μαστού είναι ορμονοεξαρτώμενος;
Στον ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο του μαστού τα καρκινικά κύτταρα έχουν ορμονικούς υποδοχείς, δηλαδή κάποιες πρωτείνες στις οποίες συνδέονται τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη. Μετά τη σύνδεση ενεργοποιούνται ειδικά γονίδια που διεγείρουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Η παρουσία ορμονικών υποδοχέων (υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης) ελέγχεται όταν γίνεται βιοψία η χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του μαστού και χαρακτηρίζονται ορμονοεξαρτώμενοι μόνο οι καρκίνοι που εκφράζουν ορμονικούς υποδοχείς.
3. Ποιά ορμονοθεραπεία είναι καλύτερη;
Υπάρχουν πολλά είδη ορμονοθεραπείας. Η επιλογή της εξαρτάται κυρίως απο το άν η γυναίκα είναι προεμμηνοπαυσιακή (δηλαδή έχει λειτουργικές ωοθήκες) ή μετεμμηνοπαυσιακή. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε πρώϊμο καρκίνο μαστού χρησιμοποιείται ένα σκεύασμα υπο τη μορφή χαπιού, το αντιοιστρογόνο, το οποίο σε κάποιους ιστούς όπως ο μαστός ανταγωνίζεται τη δράση των οιστρογόνων, ενώ σε άλλους ιστούς μιμείται τα οιστρογόνα. Επιπλέον σε κάποιες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να συστηθεί να λαμβάνουν μία μηνιαία ένεση η οποία καταστέλλει τη λειτουργία των ωοθηκών και κατά συνέπεια την παραγωγή οιστρογόνων. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να λάβουν το αντιοιστρογόνο ή κάποια νεότερα σκευάσματα (χάπια) τα οποία ανστέλλουν ένα ενζυμο, την αρωματάση. Η αρωματάση είναι υπεύθυνη για την παραγωγή οιστρογόνων στους περιφερικούς ιστούς και ιδίως στο λίπος.
4. Τι παρενέργειες έχει η ορμονοθεραπεία;
Σε σχέση με τη χημειοθεραπεία η ορμονοθεραπεία έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι συχνότερες παρενέργειες των αντιοιστρογόνων είναι εξάψεις, νυκτερινή εφίδρωση και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ενώ σπάνια προκαλεί ξηρότητα κόλπου, ελάττωση του libido, διαταραχές στην όραση και υπερτροφία του ενδομητρίου. Ιδιαίτερα σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε θρομβώσεις και καρκίνο του ενδομητρίου.
Οι αναστολείς της αρωματάσης συχνά προκαλούν εξάψεις, αρθραλγίες, ξηροδερμία και ξηρότητα κόλπου ενώ σπανιότερα υπερλιπιδαιμία, οστεοπόρωση, τριχόπτωση και διαταραχές στην όραση.
5. Πότε και για πόσο διάστημα χορηγείται η ορμονοθεραπεία;
Ορμονοθεραπεία λαμβάνουν μόνον οι ασθενείς με ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο του μαστού. H oρμονοθεραπεία χορηγείται συνήθως για 5 έτη στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και για 5 ή περισσότερα έτη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Εφ’οσον πρόκειται να χορηγηθεί και χημειοθεραπεία, η ορμονοθεραπεία χορηγείται μετά το πέρας της χημειοθεραπείας.
6. Μπορώ να μείνω έγκυος ενώ λαμβάνω αντιοιστρογόνα;
Τα αντιοιστρογόνα δεν είναι αντισυλληπτικά και έτσι οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες λαμβάνουν αντιοιστρογόνα μπορούν να μείνουν έγκυες. Ωστόσο τα αντιοιστρογόνα μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές στο αναπτυσσόμενο έμβρυο και για αυτό κατά τη διάρκεια της λήψης αντιοιστρογόνων καθώς και για 2 μήνες μετά τη διακοπή τους δεν πρέπει να μείνει η γυναίκα έγκυος. Πρέπει να λαμβάνονται μη-ορμονικά μέτρα αντισύλληψης (π.χ. χρήση προφυλακτικού).
