Εξωσωματική σε φυσικό κύκλο
Συγγραφέας Βασίλειος Αθανασίου Γράφτηκε στις ,
Πολύ συχνά σε προγράμματα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης δεν δίνουμε φάρμακα αλλά προχωρούμε σε φυσικό κύκλο. Δηλαδή, παρακολουθούμε την φυσιολογική διαδικασία ωρίμανσης του ωαρίου που γίνεται σε κάθε έμμηνο κύκλο.
Ο φυσικός κύκλος αποτελεί μια εναλλακτική λύση για πολλές περιπτώσεις όπως
- Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν ή δεν επιτρέπεται να λάβουν φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών
- Σε γυναίκες με δευτερογενή υπογονιμότητα (έχουν δηλαδή αποκτήσει ήδη ένα παιδί στο παρελθόν) και δεν επιθυμούν την ανάπτυξη και δημιουργία πολλών εμβρύων
- Οι ωοθήκες δεν ανταποκρίθηκαν σωστά σε προηγούμενες προσπάθειες εξωσωματικής ακολουθώντας φαρμακευτική αγωγή
- Σε γυναίκες με ιστορικό πολλαπλών αποτυχημένων προσπαθειών εξωσωματικής γονιμοποίησης ή αποβολών
- Σε γυναίκες με προχωρημένη ηλικία ή με ιστορικό ανάπτυξης κακών ποιοτικά εμβρύων σε προηγούμενες προσπάθειες μετά από διέγερση πολλαπλών ωοθυλακίων.
Αν και η εξωσωματική γονιμοποίηση σε φυσικό κύκλο έχει σε πολλές περιπτώσεις αποδειχθεί πολύτιμη, εντούτοις, πρέπει να σημειώσουμε πως αφορά στην ανάπτυξη ενός μόνο ωαρίου οπότε και την ανάπτυξη ενός μόνο εμβρύου, μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες εγκυμοσύνης αν το γονιμοποιημένο ωάριο δεν διαιρεθεί σωστά.
Για αυτό και στο Κέντρο Εξωσωματικής Αθηνών προχωρούμε με δύο δρόμους όταν κάνουμε Εξωσωματική σε Φυσικό κύκλο. Αν οι προϋποθέσεις είναι πολύ ενθαρρυντικές (πάχος ενδομητρίου, μορφολογική εκτίμηση του εμβρύου, ιστορικό του ζεύγους κ.α) προχωρούμε σε εμβρυομεταφορά.
Διαφορετικά, συλλέγουμε ικανοποιητικό αριθμό γονιμοποιημένων ωαρίων (μετά από ικανοποιητικό αριθμό φυσικών κύκλων) τα οποία κρυοσυντηρούμε. Στη συνέχεια, μετά από κατάλληλη προετοιμασία του ενδομητρίου προχωρούμε σε απόψυξη των γονιμοποιημένων ωαρίων και εμβρυομεταφορά με 3 έως 4 το πολύ έμβρυα (ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας) αυξάνοντας έτσι τις πιθανότητες επίτευξης κύησης.
Αυτή η τεχνική έχει δώσει στο Κέντρο Εξωσωματικής Αθηνών πολλές πολύτιμες εγκυμοσύνες και ιδιαίτερα σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών, όπου προηγούμενες προσπάθειες Εξωσωματικής Γονιμοποίησης είχαν αποτύχει!.
Παράλληλα έχουμε μία δίδυμη εγκυμοσύνη σε εξέλιξη σε γυναίκα με ιστορικό καρκίνου του μαστού μετά από σειρά φυσικών κύκλων και κρυοσυντήρηση των γονιμοποιημένων ωαρίων της!.
Κρυοσυντήρηση Αγονιμοποίητων Ωαρίων
Η κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων είναι μια μέθοδος που άρχισε να εφαρμόζεται πρόσφατα στον Τομέα της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπως:
- Γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια
- Γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε ογκολογική θεραπεία και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος απώλειας της γονιμοποιητικής ικανότητας
- Γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους και αναβάλουν τη δημιουργία οικογένειας
- Ζευγάρια που για ηθικούς ή θρησκευτικούς λόγους επιθυμούν να αποφύγουν την κατάψυξη εμβρύων
Η πρώτη αναφορά εγκυμοσύνης από κατεψυγμένα ωάρια επιτεύχθηκε από τον Chen το 1986. Έκτοτε, λίγα παιδιά έχουν γεννηθεί παγκοσμίως, γιατί η διαδικασία της κατάψυξης αγονιμοποίητων ωαρίων με τη μέθοδο της σταδιακής κατάψυξης δεν είχε υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Κύρια αιτία ήταν η δυσκολία κρυοσυντήρησης κυττάρων με υψηλό ποσοστό νερού, όπως τα ωάρια.
Αντίθετα, η πρόσφατα χρησιμοποιούμενη μέθοδος της υαλοποίησης (vitrification), σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, φαίνεται ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων. Το ποσοστό επιβίωσης των ωαρίων μετά την απόψυξη ξεπερνά το 90%, το ποσοστό γονιμοποίησης είναι περίπου 70% ενώ το ποσοστό κυήσεων είναι μεγαλύτερο του 40%.
Η κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος που αγγίζει τις σύγχρονες συνθήκες διαβίωσης των Ελληνίδων και φαίνεται ότι μπορεί να προσφέρει πολλά στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Στο κέντρο Εξωσωματικής Αθηνών εφαρμόζουμε τη μέθοδο ήδη από το 2009.
Με τη μέθοδο κρυοσυντήρησης ωαρίων μετά από επανειλημμένες κρυοσυντηρήσεις επιτύχαμε τη γέννηση υγιέστατου παιδιού σε γυναίκα με πολύ φτωχή απάντηση των ωοθηκών, όπως αναφέραμε με ανακοίνωσή μας στο 120 Πανελλήνιο Συνέδριο στη Μαιευτική και Γυναικολογία (Θεσσαλονίκη, 2012).
Κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού
Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού είναι μια διεθνώς αποδεκτή μέθοδος, αλλά η λειτουργικότητά της μετά από μεταμόσχευση βρίσκεται ακόμα υπό μελέτη. Είναι μια εφαρμογή που μπορεί να δώσει ελπίδες κυρίως σε γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε χημειοθεραπευτική αγωγή ή σε χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών. Στην τεχνική αυτή τμήμα των ωοθηκών που περιέχει πολλά ανώριμα ωοθυλάκια αφαιρείται λαπαροσκοπικά τεμαχίζεται και καταψύχεται.
Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού μας δίνει τη δυνατότητα:
- Μεταγενέστερης χρησιμοποίησης των πρωτογενών ωοθυλακίων και ωρίμανσής τους in vitro (σε συνθήκες εργαστηρίου), έτσι ώστε τα ανώριμα ωάρια να φθάσουν στο στάδιο του ώριμου ωαρίου και να καταστούν ικανά να γονιμοποιηθούν (in vitro maturation, IVM).
- Επανατοποθέτησης του ιστού στη γυναίκα μετά την απόψυξη με αυτόλογη( στην ίδια γυναίκα) μεταμόσχευση, με σκοπό την αποκατάσταση της ωοθηκικής λειτουργίας, αλλά και με ετερόλογη μεταμόσχευση, δηλαδή μεταμόσχευση του ιστού σε άλλη γυναίκα, που έχει χάσει την αναπαραγωγική της ικανότητα.
- Μεταμόσχευσης μικρών τεμαχίων ιστού της ωοθήκης ορθοτοπικά ή ετεροτοπικά στο σώμα της γυναίκας (πχ. στο βραχίονα), τα οποία φαίνονται επαρκή για την ανάκτηση της ωοθηκικής λειτουργίας.
Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα αναφέρουν διεθνώς γέννηση τριάντα περίπου παιδιών απ’ αυτήν την τεχνική.
Οι εμβρυολόγοι του Κέντρου Εξωσωματικής Αθηνών συνεργάζονται και εκπαιδεύονται στις πιο πρόσφατες τεχνικές κρυοσυντήρησης και διατήρησης ωοθηκικού ιστού από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Sant’ Orsola – Malpighi, Bologna, Italy κάτω από τη καθοδήγηση και επίβλεψη της Dott. Raffaella Fabbri.
Κρυοσυντήρηση εμβρύων
Η κρυοσυντήρηση των εμβρύων είναι μία πολύ συχνή τεχνική κατά την εφαρμογή ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής η γυναίκα υπόκειται σε ορμονική διέγερση των ωοθηκών έτσι ώστε να παραχθούν περισσότερα από ένα ωάρια, που είναι ο φυσιολογικός αριθμός των ωαρίων που παράγεται κάθε μήνα ενός έμμηνου κύκλου. Ο αριθμός των παραγόμενων αυτών ωαρίων καθώς και η ποιότητα τους είναι καθοριστικής σημασίας εφόσον από αυτά θα προκύψουν τα γονιμοποιημένα έμβρυα που θα μεταφερθούν πίσω στη μήτρα της γυναίκας κατά την εμβρυομεταφορά.
Στη χώρα μας από το 2005 έχει ψηφισθεί νόμος για την Εξωσωματική Γονιμοποίηση ο οποίος προσδιορίζει τον αριθμό των εμβρύων που μεταφέρονται κατά την εμβρυομεταφορά σε 3 έως το πολύ 4 έμβρυα, ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας. Διεθνώς όμως και ιδιαίτερα στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης οι επιστήμονες κατευθύνονται προς τη μεταφορά μόνο ενός εμβρύου ανά εμβρυομεταφορά. Ο λόγος βέβαια είναι η αποφυγή πολύδυμων κυήσεων με ότι αυτό συμπεραίνεται για την έκβαση της κύησης και τις πιθανές επιπλοκές.
Όταν τα «πλεονάζοντα» μετά την εμβρυομεταφορά έμβρυα είναι καλής ποιότητας μπορούν να κρυοσυντηρηθούν και μεγάλος είναι ο αριθμός των παιδιών που έχουν γεννηθεί παγκοσμίως (ήδη από το 1983) μετά από κρυοσυντήρηση εμβρύων με τη μέθοδο της σταδιακής κατάψυξης.
Η κρυοσυντήρηση με αυτή τη μέθοδο συνήθως εφαρμόζεται στα πολύ αρχικά στάδια της επώασης από το στάδιο των προπυρήνων (ζυγώτες) έως και το στάδιο των 4-8 κυττάρων με πολύ καλά αποτελέσματα. Δηλαδή, μετά την επώαση των ζυγωτών ή εμβρύων σε ειδικό κρυοσυντηρητικό διάλυμα (για προστασία των μεμβρανών και την επιβίωση τους μετά την απόψυξη) τα έμβρυα ψύχονται αργά και σταδιακά σε ειδικό μηχάνημα, μέχρι τη θερμοκρασία των -196°C, που είναι και η θερμοκρασία του υγρού αζώτου.
Όμως, αν και η αργή κατάψυξη στα αρχικά στάδια έχει πολύ καλά αποτελέσματα, δεν συμβαίνει το ίδιο με έμβρυα στα επόμενα στάδια εξέλιξης και ειδικότερα με έμβρυα στο στάδιο της βλαστοκύστης (έμβρυα 5ης ή 6ης ημέρας επώασης στο εργαστήριο).
Η μέθοδος της ταχείας κατάψυξης ή αλλιώς υαλοποίηση (vitrification) ξεκίνησε ερευνητικά το 1990 και βελτιώθηκε δραματικά τα επόμενα χρόνια. Η εφαρμογή της έδειξε ότι έχει πολύ καλά αποτελέσματα τόσο στην κρυοσυντήρηση των αγονιμοποίητων ωαρίων όσο και των εμβρύων σε όλα τα στάδια της in-vitro εξέλιξής τους και ιδιαίτερα των εμβρύων στο στάδιο της βλαστοκύστης, που η μέθοδος της αργής κατάψυξης μειονεκτεί.
Πλεονεκτήματα της μεθόδου:
- Μείωση των πιθανών βλαβών ή κρυο-τραυματισμού του κυτταροπλάσματος
- Ελαχιστοποίηση ή ακόμη και απουσία πιθανών γενετικών βλαβών
- Επώαση των εμβρύων μέχρι το στάδιο της βλαστοκύστης. Ο σχηματισμός βλαστοκύστης συνδέεται άμεσα με εξελισσόμενο έμβρυο ικανό προς εμφύτευση και κύηση
- Η μεταφορά των εμβρύων στο στάδιο βλαστοκύστης (5η ή 6η ημέρα επώασης) έχει υψηλότερα ποσοστά εμφύτευσης λόγω καλύτερου συγχρονισμού εμβρύου-ενδομητρίου
Αποτελέσματα της μεθόδου:
- Πολύ καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης μετά την απόψυξη έναντι της αργής (σταδιακής) κρυοσυντήρησης.
- Αποφυγή κρυοσυντήρησης εμβρύων τα οποία πιθανά δεν έχουν εξελικτική ικανότητα.
- Υψηλά ποσοστά εμφύτευσης, κύησης και γέννησης υγιών παιδιών παρόμοια με αυτά που προκύπτουν μετά από εμβρυομεταφορά σε “φρέσκο” κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης (κυρίως Takahashi et al, 2005 μετά από μελέτη 4 χρόνων και μεγάλο αριθμό περιστατικών).
- Δυνατότητα μεταφοράς ενός μόνο εμβρύου, σύμφωνα με τη διεθνή τάση.
Από τη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει ότι το ποσοστό επιβίωσης των βλαστοκύστεων μετά από υαλοποίηση (vitrification) είναι πολύ υψηλό και κυμαίνεται από 70% έως και 100%!!!! ενώ το ποσοστό κύησης κυμαίνεται από 41.6% έως 73,7%!!!
- Στο Κέντρο Εξωσωματικής Αθηνών τα ποσοστά μας είναι αντίστοιχα των διεθνών και συγκεκριμένα το ποσοστό επιβίωσης μετά την απόψυξη είναι 93.4% ενώ το ποσοστό κύησης είναι 60%.
- To 2008, είχαμε τη γέννηση ενός υγιέστατου μωρού (κοριτσάκι) που είναι και το πρώτο μωρό που γεννήθηκε στον Ελλαδικό χώρο από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου, έκτοτε είχαμε υψηλά ποσοστά θετικών αποτελεσμάτων και τοκετών.
- Στο Κέντρο Εξωσωματικής Αθηνών χρησιμοποιούμε την ίδια μέθοδο για την Κρυοσυντήρηση Αγονιμοποίητων Ωαρίων, που σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία έχει επίσης πολύ υψηλά ποσοστά επιβίωσης και επιτυχίας μετά την απόψυξη.
Ο νόμος του 2005, προσδιορίζει τη μέγιστη διάρκεια συντήρησης των κατεψυγμένων εμβρύων στα πέντε (5) χρόνια, ενώ υπάρχει δέσμευση το ζευγάρι να χρησιμοποιήσει τα κρυοσυντηρημένα έμβρυα που έχει, προτού προβεί σε νέο κύκλο Εξωσωματικής Γονιμοποίησης.
