Xρόνια Παγκρεατίτιδα
Πρόκειται για τη φλεγμονώδη παγκρεατίτιδα, συνήθως ασβεστοποιημένη (φώτο 1,2) (όπου υπάρχουν εναποθέσεις πρωτεΐνών, ασβεστοποιημένων ή μη, μέσα στους διατεταμένους μικρούς παγκρεατικούς πόρους) και η αποφρακτική παγκρεατίτιδα που είναι αποτέλεσμα μιας απόφραξης, συνήθως από όγκο ή μετά από τραύμα στον κύριο πόρο του παγκρέατος.
Το αλκοόλ είναι η πιο κοινή αιτία (80 έως 90% των περιπτώσεων). Ο κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας ξεκινά ακόμη και από χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ, υπό την προϋπόθεση ότι η κατανάλωση αλκοόλ έχει επεκταθεί σε περίοδο 10 έως 15 χρόνια για τις γυναίκες και 15 έως 20 έτη για τους άνδρες.
Άλλα αίτια πολύ πιο σπάνια, είναι τα εξής:
- Υπερπαραθυρεοειδισμός (ανεξάρτητα από την αιτία)
- Οικογενής(μερικές φορές στα πλαίσια μιας κυστικής ίνωσης)
- τροπική μορφή
- Μετά ακτινοθεραπεία
- αυτοάνοση
Δεν βρίσκεται αιτία στο 10 έως 20% των περιπτώσεων.
Εμφανίζεται σε επεισόδια με κρίσεις διάρκειας πολλών ωρών μέχρι αρκετών ημερών, με μεσοδιαστήματα ηρεμίας που διαρκούν αρκετές ημέρες, εβδομάδες, μήνες ή χρόνια. Έχει μια ταχέως εξελισσόμενη πορεία από νωρίς,με εντόπιση συνήθως στο επιγάστριο και ακτινοβολία στην πλάτη ή στα υποχόνδρια. Μπορεί να ανακουφιστεί ο πόνος αν ο ασθενής μαζέψει το πόδια προς το στήθος. Ο πόνος μπορεί να είναι δυνατός.Χειροτερεύει σχεδόν αμέσως μετά το φαγητό, αναγκάζοντας τον ασθενή να περιορίσει την τροφή ή να είναι σε νηστεία.Ωστόσο συνήθως ανακουφίζεται από αναλγητικά.
Ποια είναι η φυσική εξέλιξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
Η χρόνια ασβεστοποιημένη παγκρεατίτιδα αναπτύσσεται σε δύο φάσεις. Η πρώτη, μπορεί να επεκταθεί 10 έως 15 ετη, και χαρακτηρίζεται από κρίσεις κοιλιακού άλγους με οξείες επιπλοκές (υποτροπές της οξείας παγκρεατίτιδας, και σχηματισμό ψευδοκύστεων). Ο δεύτερη, που αρχίζει κατά μέσο όρο 10 χρόνια μετά τα πρώτα συμπτώματα, κυριαρχείται από την εγκατάσταση της εξωκρινής παγκρεατικής ανεπάρκειας (με στεατόρροια) και ενδοκρινικής ανεπάρκειας (διαβήτης).Σε αυτή τη φάση, ο πόνος μπορεί να εξαφανιστεί σταδιακά στους περισσότερους ασθενείς.
Σε 10 έως 20% των περιπτώσεων, η χρόνια ασβεστοποιός παγκρεατίτιδα εξελίσσεται από την αρχή χωρίς επώδυνα συμπτώμάτα.
Ποιες είναι οι κύριες επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
Είναι:
- Οξείες εξάρσεις που παρατηρούνται κατά το ήμισυ των περιπτώσεων και εμφανίζονται κυρίως στα πρώτα πέντε χρόνια της εξέλιξης από την αρχή της νόσου.
- Ψευδοκύστεις(φώτο 4 ,5) παρατηρούνται στο 20% των περιπτώσεων. Αυτές είναι συλλογές από διάταση των πόρων(ψευδοκύστεις από κατακράτηση) ή από νέκρωση (Νεκρωτική ψευδοκύστη), των οποίων η χωρητικότητα ποικίλει.
- Διαβήτης, παρατηρείται στο 80% των περιπτώσεων μετά από 15 χρόνια εξέλιξης της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
- δυσαπορρόφηση εντέρου που σπάνια οδηγεί στον υποσιτισμό.
- Στένωση του χοληδόχου πόρου (χολόσταση με ή χωρίς ίκτερο)
- στένωση δωδεκαδάκτυλου (σπάνια)
- Ορώδη διαφυγή (στο περιτοναίο , στον υπεζωκότα πιο σπάνια) από ρήξη κύστης ή συρίγγιου
- Αιμορραγία του γαστρεντερικού
- κατα τη διάρκεια σκιαγράφησης του πόρου του Wirsung (φώτο 6,7)
- Ρήξη κιρσού στον οισοφάγο εξαιτίας πύλαίας υπέρτασης που οφείλεται σε θρόμβωση της πύλαιας φλέβα; ή της σπληνικής φλέβας.
- από πεπτικό έλκος
Ο καρκίνος είναι σπάνιος και δεν επηρεάζει την αντιμετώπιση και τη θεραπεία.
Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι σπάνια η άμεση αιτία του θανάτου, σε αντίθεση με άλλες επιδράσεις του αλκοόλ-κάπνισματος. Η θνησιμότητα είναι περίπου 35% (αύξηση της θνησιμότητας σε σύγκριση με άτομα που δεν πάσχουν από τη νόσο), 20 χρόνια μετά την έναρξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
- Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να αναδείξει αποτιτανώσεις στην περιοχή προβολής του παγκρέατος (L1-L2). (φωτο 1,8).
- Οι υπερήχοι και / ή αξονική τομογραφία μπορεί να αναδείξει ότι η αύξηση του όγκου του συνόλου ή μέρους του παγκρέατος ή αντίθετα ατροφία του παγκρέατος αποτιτάνωση, μια διάταση του κύριου πόρου του παγκρέατος , η ο σχηματισμός κυστικών σχηματισμών.Η αξονική τομογραφία έχει γίνει απαραίτητη για την αξιολόγηση των βλαβών εντός και περι του παγκρέατος. (φώτο 9, 10 ,11,12,13).
- Ενδοσκοπικός υπέρηχος, που μπορεί να αναδείξει μικρές ελάχιστες παρεγχυματικές αλλαγές, καλύτερα από προηγούμενες μεθόδους, αλλά σπανία είναι απαραίτητος για τη διάγνωση (φωτο 14,15)
η μπορεί να αναδείξει στενώσεις και διάτασεις των παγκρεατικών πόρων, λίθοι μέσα στους παγκρεατικούς πόρους και στένωση του χοληδόχου πόρου. Δεν χρησιμοποιείται παρα μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. (φωτο 16, 17).
Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία διατίθεται σε κάποια κέντρα (φώτο 18 έως 12).
Τα επίπεδα της αμυλάσης και λιπάσης είναι υψηλά σε περιόδους έξαρσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η μέτρηση τους επομένως σε περιόδους ύφεσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι χωρίς κλινική σημασία. Μια χολόσταση με αύξηση της γ-GT, της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης θα πρέπει να ερευνάται συστηματικά , ακόμη και αν δεν οδηγεί σε κλινικά συμπτώματα (που σημαίνει ότι δεν υπάρχει ίκτερος) στις μισές περιπτώσεις με αύξηση μόνο της γ-GT , και της αλκαλικής φωσφατάσης . Αντανακλά τη συμπίεση του χοληδόχου πόρου. (φώτο 9,10)
Κατά τη διάρκεια μιας οξεία υποτροπής, η αποχή από τροφή συνδέεται με αναλγητική αγωγή. Πρέπει να υπάρχει διατροφική υποστήριξη (εντερική όπου είναι δυνατόν, διαφορετικά παρεντερική) . Η παροχέτευση του γαστρικού περιεχομένου δεν είναι αναγκαία εκτός από την περίπτωση των ακατάσχετων εμέτων.
Εκτός από οξεία εξάρση, πρέπει σε κάθε περίπτωση να τονιστεί στον ασθενή:
- Η συνολική και οριστική διακοπή των αλκοολούχων ποτών (δεν υπάρχει ασφαλής δόση αλκοόλ)
- δίαιτα φυσιοογική σε πρωτείνες και μετρίως χαμηλής σε λιπαρά
- Εάν υπάρχει στεατόρροια πρέπει να χορηγηθούν παγκρεατικά ένζυμα μεταξύ των τριών γευμάτων σε επαρκείς δόσεις.
- Μπορεί να γίνει παρακέντηση η παροχέτευση μιας ψευδοκύστης διαμέσω του δέρματος με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας ή ενδοσκοπικού υπερήχου (κυστο-γαστροστομία ή κυστο-δωδεκαδακτυλοστομία).
- Αποσυμπίεση του παγκρεατικού πόρου τοποθετώντας πρόθεση δια μέσω ενδοσκόπησης, πιθανώς μετά την αφαίρεση λίθων. Αυτές μπορεί να έχουν διαλυθεί προκαταβολικά με εξωσωματική λιθοτριψία.
- διήθηση του κοιλιακού πλέγματος με έγχυση αναισθητικών ή απόλυτης αλκοόλης που καθοδηγείται από υπερηχογράφημα, CT ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.
Οι ενδείξεις είναι:
- Η πίεση παρακείμεων οργάνων (δωδεκαδάκτυλο, χοληδόχος πόρος)
- η ψευδοκύστη που δεν θεραπεύεται με μη χειρουργικές μεθόδους
- η διαταση του παγκρεατικού αγωγού πάνω από μια μη ελεγχόμενη στένωση που προκαλεί έντονο πόνο.
Οι τεχνικές που βασίζονται σε
- εκτομή (δωδεκαδακτυλο-κεφαλική παγκρεατεκτομή ήσπληνο-παγκρεατεκτομή αριστερά)
- σε εκτροπή (χολοπεπτική ή γαστρο-ενετροαναστόμωση)
- σε εσωτερική παροχέτευση σε μια έλικα του λεπτού εντέρου η στο στομάχι (μια ψευδοκύστη ή μια έντονη διάταση του παγκρεατικού πόρου). Η εκτομή , μέσα από το στήθος, μπορεί να προταθεί σε περιπτώσεις ανυπόφορου και υποτροπιάζοντος πόνου .
Οι παγκρεατικές εκτομές εκτελούνται όλο και λιγότερο συχνά σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Αντίθετα όλο και περισσότερο χρησιμοποιούνται οι ενδοσκοπικές τεχνικές σε πρώτη φάση.