Ηπατοκυτταρικός καρκίνος
Συγγραφείς: Βασίλειος Παπαδημητρόπουλος & Σωτηρία Παπαδάκη Γράφτηκε στις ,
O ηπατοκυτταρικός καρκίνος (HKK) αποτελεί το συχνότερο πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Πρόκειται για τον 6ο συχνότερο καρκίνο (749.000 νέα περιστατικά ανά έτος), τον 5Ο στους άνδρες και τον 7ο στις γυναίκες ενώ ευθύνεται για την τρίτη αιτία θνητότητας από καρκίνο σε παγκόσμια κλίμακα (692.000 περιπτώσεις ανά έτος).
Οι κυριότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του HKK είναι η χρονία λοίμωξη από τους ιούς ηπατίτιδας B, C ( HBV, HCV), η χρόνια κατάχρηση αλκοόλ και η κίρρωση του ήπατος ανεξαρτήτως αιτιολογίας (όπως αιμοχρωμάτωση, αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος, σπάνιες μεταβολικές παθήσεις). Το 90% των ασθενών με ΗΚΚ παρουσιάζουν ιστολογικά κίρρωση ή προχωρημένη ίνωση του ήπατος.
H χρόνια ηπατίτιδα Β συσχετίζεται με το 50% των περιστατικών ΗΚΚ και η ανάπτυξη του ΗΚΚ μπορεί να συμβεί και σε προ-κιρρωτικό στάδιο. Η χρόνια ηπατίτιδα C, ευθύνεται για το 30% περιπτώσεων ΗΚΚ παγκοσμίως (50-70% σε Ευρώπη, Β. Αμερική, Ιαπωνία), η ανάπτυξη του οποίου παρατηρείται σχεδόν πάντοτε σε έδαφος κίρρωσης ή βαρειάς ίνωσης. Η κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης δρα συνεργικώς στις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες για την εμφάνιση ΗΚΚ, όπως και η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης κυρίως τύπου 2 όπου έχουν αναγνωρισθεί στη βιβλιογραφία και ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΗΚΚ. Η αυξανόμενη επίπτωση της λιπώδους διήθησης του ήπατος και του σακχαρώδους διαβήτη, ίσως να σημαίνει ότι μελλοντικά θα αποτελούν τους συχνότερους αιτιολογικούς παράγοντες ανάπτυξης ΗΚΚ κυρίως διαμέσου ανάπτυξης μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος (NAFLD) και NASH κίρρωσης.
Σε μελέτες σε Ιαπωνία και Ευρώπη, διαπιστώθηκε προστατευτικός ρόλος του καφέ στον ΗΚΚ, με αναφερόμενη μείωση έως και 43% στη συχνότητα εμφάνισης του σε άτομα που καταναλώνουν 2-3 φλιτζάνια καφέ ημερησίως.
Η κλινική εικόνα του ΗΚΚ παρουσιάζει ευρύ φάσμα και εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου και τη βαρύτητα της υποκείμενης ηπατικής νόσου. Η νόσος εκδηλώνεται ως άλγος (το συχνότερο σύμπτωμα) με ή χωρίς ηπατομεγαλία, διόγκωση της κοιλίας (λόγω ηπατομεγαλίας ή/και ασκίτη), απώλεια βάρους λόγω ανορεξίας, ρήξη της αντιρρόπησης της κίρρωσης, πυρετό (από νέκρωση του όγκου) ή και με πιο σοβαρές επιπλοκές όπως αιφνίδια μαζική ενδοπεριτοναΐκη αιμορραγία. Όμως, συνηθέστερα ο ΗΚΚ δεν παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις στα αρχικά του στάδια, και πολλές φορές κατά την πρώτη διάγνωση είναι ήδη σε προχωρημένο στάδιο. Απομακρυσμένες μεταστάσεις διαπιστώνονται στο 5 με 15% των ασθενών κατά τη διάγνωση.
H διάγνωση του HKK βασίζεται στην απεικόνιση, στα υψηλά επίπεδα α-εμβρυικής πρωτεΐνης (aFP) και στην ιστολογία. Οι απεικονιστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν το υπερηχογράφημα με ή χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση ενισχυτή της ηχογένειας (ευαισθησία 71%, ειδικότητα 93%), τη πολυτομική ελικοειδή (spiral) αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (ευαισθησία 74%, ειδικότητα 93%) και τη μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (ευαισθησία 77%, ειδικότητα 97%) Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζουν ιδαίτερα απεικονιστικά χαρακτηριστικά στην περιοχή του ΗΚΚ. Αυτές οι δύο δυναμικές απεικονιστικές μέθοδοι συστήνονται σήμερα για την απεικονιστική διάγνωση του ΗΚΚ, ενώ το υπερηχογράφημα με ενδοφλέβια χορήγηση ενισχυτή της ηχογένειας δεν προτείνεται λόγω ψευδώς θετικών ευρημάτων σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα. Η αγγειογραφία δεν συνιστάται για την αρχική διάγνωση ενώ το FDG-PET δεν είναι χρήσιμο εξαιτίας της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας ειδικά σε μικρές βλάβες. Το απλό υπερηχογράφημα συνιστάται για το screening των ασθενών σε κίνδυνο όπως είναι οι κιρρωτικοί ασθενείς.
Η a-FP είναι μία γλυκοπρωτεΐνη η οποία φυσιολογικά υπάρχει μόνο στην εμβρυική κυκλοφορία. Τιμές της a-FP > 400 ng/ml είναι διαγνωστικές της παρουσίας HKK, εάν δεν υπάρχει εμβρυικό νεόπλασμα του όρχεως ή της ωοθήκης, κύηση ή αταξία-τηλεαγγειεκτασία. Όμως, οι μεγάλες αυτές αυξήσεις παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια του ΗΚΚ, ενώ το 30% των HKK έχουν φυσιολογική a-FP και τιμές της a-FP 20-250 ng/ml παρατηρούνται και σε φάσεις αναγέννησης του ηπατικού παρεγχύματος (οξείες και χρόνιες ηπατίτιδες), μεταστατικά νεοπλάσματα του στομάχου ή του παχέως εντέρου. Εξαιτίας αυτών των προβλημάτων στην αξιολόγηση της, η a-FP δεν περιλαμβάνεται σήμερα στους προτεινόμενους διαγνωστικούς αλγορίθμους.
Η ιστολογική εξέταση είναι διαγνωστική της νόσου. Όμως, το HKK είναι αιμοβριθές και παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη βιοψία. Επιπλέον, στο 3% των περιπτώσεων, παρατηρείται εμφύτευση νεοπλασματικών κυττάρων κατά την πορεία της βελόνης λήψης του ηπατικού τεμαχίου. Έτσι, υπάρχει γενικά περιορισμός των ενδείξεων διενέργειας βιοψίας του ήπατος σε ΗΚΚ, στις περιπτώσεις εκείνες όπου τα ευρήματα των απεικονιστικών μεθόδων είναι αμφίβολα.
Η πρώιμη διάγνωση της νόσου σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου ανάπτυξης ΗΚΚ είναι πολύ σημαντική καθώς οι ασθενείς με πρώιμο ΗΚΚ μπορούν να θεραπευθούν αποτελεσματικά με χειρουργική εκτομή του όγκου, με μεταμόσχευση ήπατος ή και με τοπική θεραπεία (ραδιοσυχνότητες ή έγχυση αλκοόλης), με 5ετή επιβίωση 50% – 75%. Η μερική ηπατεκτομή είναι θεραπεία εκλογής σε ΗΚΚ που αναπτύσσεται σε μη-κιρρωτικό ήπαρ ενώ η μεταμόσχευση του ήπατος είναι η θεραπεία εκλογής σε κιρρωτικούς ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια του Μιλάνου (1 όζος διαμέτρου <5 εκ, ή 2-3 <3 εκ, χωρίς μακροσκοπική αγγειακή διήθηση). Η περιοχική θεραπεία με ραδιοσυχνότητες είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χειρουργική εκτομή, σε όγκους διαμέτρου <3 εκ. Οι περιοχικές θεραπείες του ΗΚΚ με εμβολισμό με ή χωρίς περιοχική χημειοθεραπεία, χρησιμοπιούνται στην αντιμετώπιση του ανεγχείρητου ΗΚΚ ή για τη δραστική μείωση του μεγέθους. Η μόνη μέχρι σήμερα αποτελεσματική φαρμακευτική συστηματική θεραπεία για την αντιμετώπιση του ΗΚΚ είναι η χορήγηση σοραφενίμπης. Η σοραφενίμπη, η οποία είναι αναστολέας κινασών, χορηγούμενη από το στόμα, αποδείχθηκε ασφαλής και δραστική στο να αυξήσει την επιβίωση ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος και προχωρημένο ΗΚΚ που δεν επιδέχεται χειρουργική ή περιοχική θεραπεία και αποτελεί το φάρμακο εκλογής για την κατηγορία αυτή των ασθενών με ΗΚΚ.
H πρωτογενής πρόληψη του HKK μπορεί να επιτευχθεί με εμβολιασμό έναντι του HBV, η δευτερογενής πρόληψη με τη θεραπεία των ασθενών με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα (ώστε να ανασταλεί η εξέλιξη της ηπατικής νόσου), ενώ πολύ σημαντική είναι και η επιτήρηση των κιρρωτικών ασθενών με υπερηχογράφημα κάθε 6 μήνες για τη πρώιμη διάγνωση της νόσου.
