Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
Συγγραφέας Παρθένης Χαλέβας Γράφτηκε στις ,
Επιδημιολογία
Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ) είναι μια νόσος που προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας (50-55 έτη) με υπεροχή έναντι των ανδρών σε αναλογία περίπου 8:1.
Τα τελευταία χρόνια λόγω της μεγαλύτερης ευαισθητοποίησης και της καλύτερης διαγνωστικής μεθοδολογίας, η νόσος διαγιγνώσκεται σε πρωiμότερο και συνήθως ασυμπτωματικό στάδιο και επομένως η συχνότητας της στον γενικό πληθυσμό έχει αυξηθεί καθώς και το ηλικιακό της εύρος.
Παθογένεια
Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί και εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου. Ωστόσο, η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνεται κατά 50-100 φορές όταν η νόσος έχει προσβάλλει κάποιον συγγενή πρώτου βαθμού. Κυρίαρχο ρόλο φαίνεται ότι κατέχουν οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί αν λάβουμε υπόψη την ανίχνευση των ειδικών αντιμιτοχονδριακών αυτοαντισωμάτων (ΑΜΑ), ενώ συζητείται η πιθανότητα εμπλοκής περιβαλλοντικών παραγόντων, λοιμώξεων από μικρόβια, καπνίσματος, διαμονής σε βιομηχανικές περιοχές και περιοχές ορυχείων. Το τι ακριβώς πυροδοτεί τους παραπάνω μηχανισμούς στην έναρξη του ανοσολογικού μονοπατιού που οδηγεί στην εκδήλωση της ΠΧΚ αποτελεί αντικείμενο μελετών και ερευνών διεθνώς.
Κλινική εικόνα και διάγνωση
Πολλοί ασθενείς με ΠΧΚ προσέρχεται στον γιατρό χωρίς ειδικά συμπτώματα, ενώ το ποσοστό των ασυμπτωματικών ασθενών αγγίζει το 60%. Τα συμπτώματα που κυρίως αναφέρουν οι ασθενείς είναι η αδυναμία και η εύκολη κόπωση, συμπτώματα που είναι συνήθη στον γενικό πληθυσμό και ειδικά στις μέρες μας. Το αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο δεν είναι ασύνηθες στην ΠΧΚ, ενώ ο κνησμός μπορεί να είναι τόσο έντονος που να επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Τέλος, είναι δυνατόν να υπάρχουν υπέρχρωση δέρματος, δερματικές αλλοιώσεις από τον κνησμό και πιο σπάνια ξανθώματα και ξανθελάσματα.
Τέλος εξωηπατικά νοσήματα ανευρίσκονται σε συνδυασμό με την ΠΧΚ σε ποσοστό έως και 60%, όπως το σύνδρομο ξηρότητας οφθαλμών και βλεννογόνων, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το φαινόμενο Raynaud, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αυτοάνοση θυροειδίτιδα, ο σακχαρώδης διαβήτης και η λεύκη.
Για τη διάγνωση της νόσου θα πρέπει να αποκλειστούν από τον θεράποντα γιατρό άλλα χολοστατικά σύνδρομα όπως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η χοληδοχολιθίαση και η φαμακευτική χολόσταση.
Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητος και περιλαμβάνει την μέτρηση παραμέτρων ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας οι οποίες αποκαλύπτουν χαρακτηριστικές διαταραχές χολόστασης, όπως είναι η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) και της γ-γλουταμινοτρασφεράσης (γGT). Η αύξηση των τρανσαμινασών είναι συνήθως μέτρια, ενώ αυξημένη χολερυθρίνη σημαίνει ότι η νόσος βρίσκεται ήδη σε προχωρημένα στάδια. Εξαιτίας αυτών των εργαστηριακών ευρημάτων, αρκετοί ασθενείς με ΠXK έχουν οδηγηθεί σε χολοκυστεκτομή λόγω λανθασμένης διάγνωσης. Η αυξημένη χοληστερίνη αποτελεί πολλές φορές και τον λόγο επίσκεψης του ασθενούς στον γιατρό και την αφορμή για διάγνωση, χωρίς όμως να απαιτείται πάντα χορήγηση αντιλιπιδαιμικής αγωγής άπαξ και διαγνωσθεί η νόσος.
Τα προτεινόμενα διαγνωστικά βήματα είναι τα ακόλουθα:
ανεύρεση αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό
επιβεβαίωση της ηπατικής προέλευσης της αλκαλικής φωσφατάσης και αποκλεισμός άλλων αιτιών χρόνιας ηπατοπάθειας
υπερηχογράφημα άνω κοιλίας
προσδιορισμός των ΑΜΑ αντισωμάτων στον ορό του ασθενούς
βιοψία ήπατος ειδικά όταν τα ΑΜΑ είναι αρνητικά
Δύο από τα τρία κριτήρια θέτουν την διάγνωση της ΠΧΚ
Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση
AMA σε τίτλο >1/40
βιοψία ήπατος με ευρήματα συμβατά με ΠΧΚ
Γενικά, η διάγνωση της ΠΧΚ δεν είναι συνήθως δύσκολη. Στις περισσότερες των περιπτώσεων αφορά γυναίκες μέσης ηλικίας ασυμπτωματικές ή που παραπονούνται για χρόνιο κνησμό, κόπωση και ανευρίσκουν αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και χοληστερίνη σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο. Η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με την ανεύρεση θετικών ΑΜΑ στον ορό ή με βιοψία ήπατος αν τα ΑΜΑ είναι αρνητικά (στο 5% των περιπτώσεων ΠΧΚ).
Θεραπευτικές παρεμβάσεις στην ΠΧΚ
Περιλαμβάνουν φάρμακα που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της νόσου και φάρμακα που αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν φάρμακα που ανακουφίζουν από τον κνησμό (π.χ. χολεστυραμίνη 4-16 γρ./ημέρα, ενώ σε ανθιστάμενο κνησμό έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι και ανταγωνιστές οπιοειδών καθώς και UV ακτινοβολία δέρματος για την αποδόμηση της χολερυθρίνης).
Για την ανακούφιση της ξηροφθαλμίας και των ξηρών βλεννογόνων και δέρματος χρησιμοποιούνται τοπικές αλοιφές, ενυδατικές κρέμες, τεχνητά δάκρυα, οφθαλμικές σταγόνες με υαλουρονικό οξύ και άλλα προϊόντα που κυκλοφορούν στα φαρμακεία. Σημαντικό ρόλο κατέχει η πρόληψη της οστεοπόρωσης με την χορήγηση διφωσφωνικών, ασβεστίου και βιταμίνης D.
Για την αλλαγή της φυσικής πορείας της ΠΧΚ, το αρκτο-δεοξυ-χολικό οξύ (UDCA) είναι το μόνο εγκεκριμένο φάρμακο από τον FDA και χορηγείται από τα αρχικά στάδια της νόσου και εφ’ όρου ζωής. Χορηγείται σε δοσολογία 13-15 mg/κιλό βάρους σώματος την ημέρα με σημαντική βελτίωση της ηπατικής βιοχημείας και πιθανόν βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με ΠΧΚ. Σε ασθενείς τέλος με εγκατεστημένη κίρρωση και με ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η μεταμόσχευση ήπατος είναι η μοναδική επιλογή, με ποσοστό επιβίωσης υψηλότερο του 70% για τα 2 πρώτα έτη.
