Η πιο συχνή μορφή κήλης είναι η βουβωνοκήλη!
Συγγραφέας Γεώργιος Σάμπαλης Γράφτηκε στις ,
Παρουσιάζεται στην περιοχή της βουβωνικής χώρας και στις δύο πλευρές με μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες απο τις γυναίκες.
Στην περίπτωση της βουβωνοκήλης δημιουργείται αδυναμία και ρήξη ακολύθως των τοιχωμάτων της βουβωνικής χώρας με επακόλουθο προβολής σπλάχνου. Η πρόπτωση ενδοκοιλιακών οργάνων/ιστών συντελείται στον βουβωνικό πόρο, στην περιοχή ακριβώς πάνω από τον μηρό.
Ο βουβωνικός πόρος αποτελεί ένα κανάλι ανάμεσα στις στρώσεις των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, από το οποίο διέρχονται φυσιολογικά διάφορες ανατομικές δομές προερχόμενες και μέσα από την περιτοναϊκή κοιλότητα: αιμοφόρα αγγεία, λεμφαγγεία, νεύρα, ο σπερματικός τόνος (στον άντρα) κ.α. Μέσα από τον βουβωνικό πόρο συντελείται κατά την εμβρυϊκή ηλικία και η κάθοδος των όρχεων στο όσχεο (σάκος που περιέχει τους όρχεις).
Στην γυναίκα η βουβωνοκήλη είναι πολύ πιό σπάνια από τον άνδρα, και παρουσιάζεται παρομοίως είτε σας ευθεία είτε σαν λοξή βουβωνοκήλη, με την διαφορά ότι στην λοξή γυναικεία κήλη, το σπλάχνο ακολουθεί την πορεία του στρογγύλου συνδέσμου της μήτρας, με επακόλουθη πορεία προς το αιδοίο.
Η βουβωνοκήλη μπορεί να δημιουργηθεί σε όλες τις ηλικίες, εξαιτίας συγγενών (εκ γενετής) αλλά και επίκτητων παραγόντων όπως:
- Ανατομικές διαταραχές: π.χ. ασθενές – ευρύ έσω στόμιο βουβωνικού πόρου
- Δομικές διαταραχές: π.χ. διαταραχή σύνθεσης – αποδόμησης του κολλαγόνου του συνδετικού ιστού
- Καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, άρση βαρέων αντικειμένων κλπ.)
Τα συμπτώματα εμφάνισης της βουβωνοκήλης, είναι η παρουσία άλγους μυϊκού, πολλές φορές “καυστικού” στην περιοχή, οφειλόμενου στην μυϊκή “απόσχιση” που συμβαίνει στην περιοχή, που ακολουθεί αργότερα από την παρουσία μικρού “ογκιδίου” στην περιοχή (μικρού αυγού), το οποίο ανησυχεί τον ασθενή και τον προβληματίζει για την αιτιολογία του
Τυπικό σύμπτωμα της βουβωνοκήλης είναι η τοπική διόγκωση στην βουβωνική χώρα συχνά συνδυαζόμενη με ήπιο ή και εντονότερο πόνο, ο οποίος επιδεινώνεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο, σωματική άσκηση κλπ.) ή και με τις κινήσεις του εντέρου.
Η κήλη μπορεί να είναι ‘ανατάξιμη’, δηλαδή να είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου στην κοιλιά, οπότε η διόγκωση μπορεί και να εξαφανίζεται παροδικά αναλόγως την θέση του ατόμου.
Σε άλλες περιπτώσεις δεν είναι ορατή καμία διόγκωση και η βουβωνοκήλη γίνεται αισθητή μόνο μέσω του πόνου, ενώ αρκετές φορές δεν παρουσιάζει καθόλου ενοχλήσεις και η διάγνωσή της γίνεται τυχαία κατά την κλινική εξέταση από τον γιατρό.
Στην περίπτωση της οσχεοβουβωνοκήλης ενδοκοιλιακά όργανα/ιστοί (π.χ. εντερικές έλικες) φτάνουν διαμέσου του βουβωνικού πόρου μέχρι το όσχεο στους άντρες ή τα μεγάλα χείλη στις γυναίκες, οπότε παρατηρείται διόγκωση, πόνος ακόμα και εντερικοί ήχοι στις περιοχές αυτές.
Η εξέλιξη της βουβωνοκήλης συνήθως είναι προδιαγεγραμμένη. Υπάρχει μία σταδιακή αύξηση του μεγέθους της, που οφείλεται στην συνεχή αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση η οποία προωθεί συνεχώς τα σπλάχνα προς τα έξω. Αυτη η πίεση πολλές φορές αυξάνεται κατακόρυφα και τα αίτια είναι:
- Αρση βάρους, απότομες κινήσεις, χειρωνακτική εργασία.
- Επίμονος βήχας, αναπνευστική λοίμωξη, φτάρνισμα..
- Επίμονος δυσκοιλιότητα…
Τα συμπτώματα επίσης συνεχίζονται, με επίταση του πόνου, της δυσφορίας, αλλά και άλλων σημείων όπως:
- Γαστρεντερικές διαταραχές και άτυπα κοιλιακά άλγη (οταν εγκλωβίζεται λεπτό έντερο ή επίπλουν).
- Δυσκοιλιότητα (όταν εγκλωβίζεται το σιγμοειδές τμημα του παχέος εντέρου)
- Δυσουρία – συχνουρία (όταν συμμετέχει τμήμα της ουροδόχου κύστης).
Κινδύνοι – επιπλοκές της βουβωνοκήλης;
Συχνά η βουβωνοκήλη είναι ‘μη ανατάξιμη’, δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του από τον βουβωνικό πόρο πίσω στην κοιλιά, λόγω συμφύσεων, αυξημένης μυϊκής τάσης ή και οιδήματος.
Κυρίως σε αυτές τις περιπτώσεις εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφιγξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς. Η περίσφιγξη οδηγεί σε απόφραξη του σπλάχνου, που δε περίπτωση εντέρου, προκαλείται αποφρακτικός ειλεός.
Εάν για παράδειγμα περισφιχθούν εντερικές έλικες, μειώνεται ή και αναστέλλεται λόγω του οιδήματος η αιμάτωση του εντέρου, μία κατάσταση που οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς την απαραίτητη άμεση χειρουργική θεραπεία, σε φλεγμονή, περιτονίτιδα, απόφραξη του εντερικού σωλήνα ακόμα και νέκρωση του εντέρου.
Η περίσφιγξη αποτελεί “επείγουσα χειρουργική πάθηση”, διότι θέτει σε κίνδυνο την αιμάτωση του σπλάχνου, δημιουργεί απόφραξη του εντερικού αυλού (ειλεός), και χρειάζεται άμεσα χειρουργική παρέμβαση εντός ελαχίστων ωρών, με στόχο την “απελευθέρωση” του σπλάχνου, την διάσωση αυτού, και ακολούθως τηναποκατάσταση της κήλης.
Τα συμπτώματα μίας περισφιγμένης βουβωνοκήλης είναι συνήθως δραματικά: έντονος πόνος στην βουβωνική χώρα με προβολή στο όσχεο, την κοιλιά ή την πλάτη, πιθανή αναστολή αερίων, εμέτοι, πυρετός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σόκ κ.α.
Διαγνωστικές εξετάσεις:
Για την διάγνωση της βουβωνοκήλης είναι κατά κύριο λόγο απαραίτητη η προσεκτική κλινική εξέταση από έμπειρο ιατρό, σε συνδυασμό με την αναλυτική καταγραφή των συμπτωμάτων και του ιστορικού του ασθενούς.
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό, ο οποίος μπορεί να προβεί σε μια αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους και της ακριβούς τοποθεσίας της κήλης αλλά και να αποκλείσει άλλες συναφές παθήσεις.
Σημαντική εξέταση αποτελεί το υπερηχογράφημα της βουβωνικής χώρας, το οποίο πρέπει να είναι “δυναμικό”, δηλαδή με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, ούτως ώστε να εμφανεί ακόμη και η λανθάνουσα ή αρχόμενη κήλη. Σημαντικό είναι οτι στην εξέταση αυτή, μπορει να ελεγθει και το όσχεο με αποτέλεσμα την συμπληρωματική διάγνωση για υδροκήλη, οσχεοκήλη ή και κιρσοκήλη.
Θεραπεία της βουβωνοκήλης.
Είναι γενικά παραδεκτό ότι η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει μόνο με χειρουργικές μεθόδους. Η τακτική που ακολουθείται είναι απλή: έλεγχος και επαναφορά των προβαλλόμενων, εκτός θέσης οργάνων/ιστών στην σωστή ανατομική τους θέση (ανάταξη κήλης) με ταυτόχρονη διόρθωση του λόγου της μετακίνησής τους, δηλαδή την ενίσχυση του ασθενούς εκείνου σημείου, από το οποίο έχουν προβάλλει (αποκατάσταση κήλης).
Η χρήση ζώνης (κηλεπίδεσμου) δεν ενδείκνυται σε καμία περίπτωση για μακροχρόνια χρήση, ούτε για καν για μικρό χρονικό διάστημα. Ο κηλεπίδεσμος δεν μπορεί να λύσει το πρόβλημα, τουναντίον μπορεί και να το επιδεινώσει μετατρέποντας μία ανατάξιμη κήλη σε μη ανατάξιμη. Σε κάθε περίπτωση πάντως επιμηκύνει τη διάρκεια ύπαρξης μίας βουβωνοκήλης, μεγαλώνοντας έτσι την πιθανότητα περίσφιγξης και άλλων επιπλοκών. Παράλληλα δημιουργεί συμφύσεις στον περιτοναϊκο σάκκο, καθιστώντας την επέμβαση εξαιρετικά δυσκολότερη.
Για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικές μεθόδοι, οι οποίες έχουν κοινό στόχο την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς με όσο το δυνατό λιγότερη επιβάρυνση και με την μικρότερη δυνατή πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών ή μελλοντικής υποτροπής. Οι μεθόδοι αυτές μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο κατηγορίες:
Κλασικές – ανοικτές επεμβάσεις μέσω μικρής τομής στην βουβωνική χώρα υπό τοπική, ραχιαία ή γενική αναισθησία
- χωρίς ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων (παιδοχειρουργική)
- με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων μέσω διάφορων τεχνικών συρραφής, χρησιμοποιώντας τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς (αποκατάσταση υπό τάση χωρίς πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Shouldice)
- με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με ειδικό συνθετικό πλέγμα (αποκατάσταση χωρίς τάση με πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Lichtenstein)
Ελάχιστα επεμβατικές – Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις με χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας (οπτικής) μέσω μικρότερων τομών στο δέρμα συνήθως υπό γενική αναισθησία
- Λαπαροσκοπική τεχνική TEP διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ολική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση)
- Λαπαροσκοπική τεχνική TAPP με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση.)
Η πλέον καθιερωμένη εκ των κλασσικών μεθόδων είναι η Ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με πλέγμα κατά Lichtenstein, και εκ των λαπαροσκοπικών τεχνικών, η μέθοδος TEP.
H μέθοδος TEP (Total extraPeritoneal Repair – Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Αποκατάσταση).
Η μέθοδος αυτή αποτελεί την πλέον καταξιωμένη μεθοδο λαπαροσκοπικής – ενδοσκοπικής επέμβασης, διότι παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήματα:
- Επιτελείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, δηλαδή εκτός της κοιλότητος της κοιλιάς, κάτωθεν των μυών, στον χώρο ακριβώς που δημιουργείται η κήλη. Με τον τρόπο αυτό, δεν διενεργούνται χειρισμοί στά ενδοκοιλιακά όργανα, και δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει το πλέγμα σε επαφή με τα σπλάχνα.
- Επιτρέπει την παράλληλη αντιμετώπιση της άμφω βουβωνοκήλης, αλλά και της μηροκήλης.
- Αποτελεί ιδανική επέμβαση της υποτροπής χειρουργημένης βουβωνοκήλης με κλασική μέθοδο είτε με πλέγμα είτε χωρίς.
Επιπλοκές.
Εχει αποδειχθεί ότι κατά την διάρκεια ή μετά το πέρας της χειρουργικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά μικρή. Είναι αυτονόητο ότι η αποκατάσταση της κήλης προγραμματισμένα έχει πολύ μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών από μία επείγουσα επέμβαση, λόγω περίσφιγξης.
Οι επιπλοκές απο την κλασιική επέμβαση είναι περισσότερες, και αφορούν κυρίως τις εκ του τραύματος (συλλογή υγρού, αιμάτωμα, φλεγμονή κλπ), και εκ του τραυματισμού ή διατομής υποδερματιων νευρων.
Η λαπαροσκοπική μέθοδος αποτελεί εξαιρετικά εξειδικευμένη επέμβαση, με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης και πρεπει να επιτελείται απο αριστα εκπαιδευμένη χειρουργική ομάδα. Οι επιπλοκές εκ του τραύματος ειναι ανύπαρκτες, παραμένει μικρή πιθανότητα η νευραλγία των νεύρων της περιοχής (λαγονοϋπογάστριο κλπ), πράγμα που εξαρταται απολύτως απο την εμπειρία του χειρουργού και όχι απο την μεθοδο.
Σε γενικές γραμμές η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης με τις σύγχρονες επεμβατικές μεθόδους είναι ένα απόλυτα ασφαλές χειρουργείο.
