Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων: τα χαρακτηριστικά της νόσου
Συγγραφέας Ηλίας Τζώρτζης Γράφτηκε στις ,
Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων, ή -σωστότερα- η ανεπάρκεια των βαλβίδων των φλεβών των κάτω άκρων, αποτελεί μια από τις συνηθέστερες παθήσεις των αγγείων σε όλα τα μήκη και τα πλάτη του κόσμου με ιδιαίτερη προτίμηση στο γυναικείο φύλο (έως και 60%). Υπολογίζεται ότι στην Ευρωπαική Ένωση περίπου 75 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν συμπτωματική ανεπάρκεια στις επιφανειακές τους φλέβες, αλλά λιγότεροι από το 1% λαμβάνουν θεραπεία. Ομοίως, οι ετήσιες δαπάνες των ασφαλιστικών ταμείων για τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και τις επιπλοκές της κυμαίνονται από 600 έως 900 εκατομμύρια ευρώ.
Το παραπάνω σχήμα είναι μια απλούστευση, αλλά δείχνει σε γενικές γραμμές την ανατομία και τη λειτουργία των φλεβών μας. Η ροή του αίματος μέσα σ’αυτές είναι βραδεία και συνεχής και πάντοτε με κατεύθυνση από τα πόδια προς το σώμα και την καρδιά. Οι παράγοντες που εξασφαλίζουν αυτήν την ροή είναι:
- η σύσπαση των μυών των κάτω άκρων (κατά την κίνηση του σώματος, κυρίως με τη βάδιση)
- η λειτουργία των βαλβίδων (φυσιολογικά επιτρέπουν τη ροή του αίματος πάντοτε προς τα πάνω, προς την καρδιά)
- η αρνητική ενδοθωρακική πίεση κατά τη φάση της εισπνοής
-
οι χαμηλές πιέσεις στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς στη φάση της καρδιακής διαστολής (οι δυο τελευταίοι παράγοντες λειτουργούν σαν «αντλία» που «ρουφάει» το αίμα από την περιφέρεια, τα πόδια, προς το κέντρο του σώματος, δηλαδή την καρδιά).
Η βλάβη ή δυσλειτουργία ενός ή περισσότερων από τους παραπάνω μηχανισμούς προκαλεί στάση ή και αναστροφή της ροής του αίματος μέσα στις φλέβες που οδηγεί σε συμφόρηση της κυκλοφορίας και εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων.
Ο αγγειοχειρουργός, σαν ειδικός γιατρός οφείλει-πριν «ενοχοποιήσει » τις βαλβίδες των φλεβών-να ελέγξει τους άλλους παράγοντες που μπορεί να συμμετέχουν στην εκδήλωση συμπτωμάτων π.χ. το οίδημα (πρήξιμο) των κάτω άκρων μπορεί να οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή σε μια νευρολογική νόσο που προκαλεί μυική αδυναμία, δυσκινησία ή ακινητοποίηση των μελών του σώματος.
Παραπάνω φαίνεται σχηματικά η κύρια παθογένεια των φλεβών με την οποία συχνότερα εμπλέκεται ο αγγειοχειρουργός: η ανεπάρκεια των βαλβίδων των φλεβών. Η διαφυγή του αίματος προς τα κάτω οδηγεί σε διάταση και προοδευτικό «φούσκωμα» της φλέβας που με τη σειρά της προκαλεί μεγαλύτερη διαφυγή αίματος και πυροδοτεί έναν φαύλο κύκλο, μια πορεία χωρίς επιστροφή.
Η υπερηχογραφική εικόνα (Duplex scan, B-mode) του στελέχους της Μείζονος Σαφηνούς φλέβας στη μεσότητα του μηρού σε νέα γυναίκα με κιρσούς του ΔΕ σκέλους: διάταση της φλέβας με ορατή βαλβίδα (κόκκινο βέλος). Η ανεπάρκεια αυτού του βαλβιδικού μηχανισμού είναι η αιτία της νόσου.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της βαλβιδικής ανεπάρκειας εξαρτώνται κατ’αρχάς από την εντόπιση της βλάβης: μικρές-περιφερικές φλέβες «φουσκώνουν» και δημιουργούν τις γνωστές ευρυαγγείες
ενώ, η ανεπάρκεια στις μεγάλες φλέβες του ποδιού οδηγεί στο σχηματισμό των κιρσών των κάτω άκρων, τη σοβαρότερη μορφή της νόσου
Βεβαίως, μεταξύ των δυο άκρων υπάρχουν πολλές-ενδιάμεσες μορφές της νόσου, άλλοτε άλλης βαρύτητας.
Οι συνηθέστεροι παράγοντες που ευθύνονται για την εμφάνιση της φλεβικής ανεπάρκειας είναι:
- Η κληρονομικότητα (πάσχοντες από φλεβική ανεπάρκεια ¨μεταβιβάζουν¨ τη νόσο στους απογόνους τους)
- Η ορθοστατική εργασία (αλλά και η μακρόχρονη καθιστική εργασία θεωρείται ομοίως επιβαρυντική)
- Το αυξημένο σωματικό βάρος
- Η εγκυμοσύνη (κάθε επόμενη κύηση αυξάνει τη σοβαρότητα της νόσου).
Ποια είναι τα συμπτώματα της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων;
Η απάντηση στο παραπάνω ερώτημα δεν εξαντλείται σε μια ή δυο προτάσεις. Ο κυριότερος λόγος είναι ότι η φλεβική νόσος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως η εντόπιση, ο χρόνος της πρώτης εμφάνισης, η χρονιότητα της νόσου, αλλά και η ταχύτητα της επιδείνωσης της ανεπάρκειας των βαλβίδων των φλεβών. Ο σημαντικότερος, όμως , παράγοντας είναι η ιδιοσυγκρασία του πάσχοντα, ο ιδιαίτερος τρόπος με τον οποίο ο κάθε άνθρωπος αντιλαμβάνεται τις μεταβολές που συμβαίνουν στο σώμα του και η επίπτωση αυτών των μεταβολών στην ποιότητα της ζωής του. Έτσι εξηγείται το οξύμωρο: ορισμένοι ασθενείς με σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια να μην αναζητούν τη βοήθεια του ειδικού γιατρού, ενώ άλλοι με πολύ ήπιες μορφές της νόσου να προσέρχονται θορυβημένοι στο ιατρείο.
Σαν γενικό κανόνα θα λέγαμε ότι οι ήπιες μορφές της φλεβικής ανεπάρκειας προκαλούν τοπικές ενοχλήσεις κυρίως ή αποτελούν αισθητικό πρόβλημα, ενώ οι σοβαρότερες δημιουργούν σημαντικότερες ενοχλήσεις και ένα αίσθημα κακής υγείας ή και έντονο φόβο για την παρουσία μιας κατάστασης απειλητικής για τη ζωή.
Στα συμπτώματα που προκαλούν οι ευρυαγγείες έχουμε αναφερθεί σε προηγούμενο post. Στις σοβαρότερες μορφές της νόσου (αυτές με κλινικά έκδηλους κιρσούς) συνήθη συμπτώματα είναι:
- αίσθημα βάρους, καύσου ή και πόνου ειδικά στις γαστροκνημίες (γάμπες),
- κνησμός (φαγούρα) διάχυτα στο σκέλος ή γύρω από την περιοχή των κιρσών,
- οίδημα (πρήξιμο) στην περιοχή γύρω από τους αστραγάλους ή και σε όλο το πόδι
- επώδυνες μυικές συσπάσεις (κράμπες) σε όλο το σκέλος ή στις γάμπες, ιδιαίτερα τις νυκτερινές ώρες. Τα παραπάνω συμπτώματα εμφανίζονται ή επιδεινώνονται μετά από πολύωρη ορθοστασία ή παραμονή σε θερμό περιβάλον.
- ακαθόριστα ενοχλήματα σε όλο το μέλος που δεν μπορούν να εξηγηθούν επαρκώς ή να εντοπιστούν σε κάποιο συγκεκριμένο σημείο του άκρου (σύνδρομο των «ανήσυχων ποδιών»)
- αίσθημα καχεξίας, ανασφάλειας για την πορεία της υγείας ή και απειλής για την ίδια τη ζωή.
Οι επιπλοκές της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων είναι βασικά δυο: η αιμορραγία και η θρόμβωση.
Αιμορραγία συμβαίνει όταν μια διατεταμένη φλέβα (κιρσός) που ευρίσκεται κάτω από το δέρμα ραγεί (σπάσει) προς την επιφάνεια.
Άνδρας 63 ετών με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ΑΡ σκέλους. Η μακροχρόνια πίεση από τη «φουσκωμένη» φλέβα οδηγεί σε ατροφία και λέπτυνση του δέρματος. Η αιμορραγία (είτε αυτόματα, είτε μετά από ανεπαίσθητο τραυματισμό) σ’αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να είναι σοβαρή.
Γυναίκα 77 ετών με κιρσούς ΑΡ σκέλους. Υποτροπιάζουσες αιμορραγίες από φλέβα στην άνω-έξω επιφάνεια της κνήμης. Η ασθενής θεραπεύτηκε επιτυχώς με σκληροθεραπεία δι’αφρού (Foam sclerotherapy).
Γυναίκα 84 ετών. Πρόσφατη θρόμβωση της Μείζονος Σαφηνούς φλέβας με ταχεία ανιούσα πορεία που εκδηλώθηκε μετά από εμπύρετο λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος (πνευμονία). Η ασθενής αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με συντηρητική (φαρμακευτική) αγωγή.
Η θρόμβωση. Το αίμα που κινείται αργά ή «λιμνάζει» μέσα σε μια άρρωστη φλέβα, έχει την τάση να «πήζει». Ο επιστημονικός όρος που περιγράφει το «πήξιμο» του αίματος μέσα σε ένα αγγείο είναι η θρόμβωση. Αν και η παραπάνω περιγραφή αποτελεί μια απλούστευση, οι μηχανισμοί που διέπουν το σχηματισμό των θρόμβων μέσα στα αγγεία είναι πολύπλοκοι και εξαρτώνται από παράγοντες που σχετίζονται με τον οργανισμό του ασθενούς, όσο και με το περιβάλλον. Έτσι εξηγείται γιατί δεν παθαίνουν θρόμβωση όλοι οι πάσχοντες από φλεβική ανεπάρκεια, ή γιατί η συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης δεν είναι ευθέως ανάλογη με τη σοβαρότητα της φλεβικής ανεπάρκειας.
Ποιά είναι η συχνότητα θρόμβωσης σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων? Παλαιότερα, το ποσοστό θρόμβωσης θεωρείτο χαμηλό, περίπου 5%. Σε πρόσφατες μελέτες, με τη χρήση των μοντέρνων μεθόδων απεικόνισης και με την «ευαισθητοποίηση» του πληθυσμού στις παθήσεις των αγγείων, διαφαίνεται ότι το ποσοστό θρόμβωσης σε ασθενείς με μέτριου έως σοβαρού βαθμού φλεβική ανεπάρκεια (φλεβικοί κιρσοί κατανομής Μείζονος σαφηνούς) είναι ιδιαίτερα υψηλό, έως 45% (Συνέδριο Ευρωπαικής Εταιρείας Αγγειακής και Ενδαγγειακής Χειρουργικής, Αθήνα 2011). Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι περίπου οι μισοί ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια θα βιώσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής τους. Οι συνέπειες για την υγεία τους μπορεί να είναι σημαντικές, ενώ, τα κόστη από την απώλεια εργατο-ωρών ή εργατο-ημερών για τα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης και περίθαλψης είναι ομοίως υπολογίσιμα.
