Εκπαίδευση

Οι συχνότητα επιβίωσης και η νευρολογική έκβαση στους ασθενείς με καρδιακή ανακοπή είναι πτωχή, αν και η κατάλληλη ανάνηψη με ΚΑΡΠΑ, πρώιμη απινίδωση και η κατάλληλη συμπληρωματική φροντίδα μετά την καρδιακή ανακοπή βελτιώνει την επιβίωση και την νευρολογική έκβαση.

Η στοχευμένη εκπαίδευση όσον αφορά την καρδιακή ανακοπή τόσο για τους επαγγελματίες διασώστες όσο και για το κοινό, έχει αυξήσει σημαντικά την επιβίωση μετά καρδιακή ανακοπή.

Η ΚΑΡΠΑ αποτελείται από θωρακικές συμπιέσεις και τεχνητό αερισμό με σκοπό να διατηρηθεί η ροή του αίματος και η οξυγόνωση μετά καρδιακή ανακοπή. Μια παραλλαγή της ΚΑΡΠΑ γνωστή και ως ΚΑΡΠΑ «μόνο χέρια» ή «μόνο συμπιέσεις» (COCPR) αποτελείται μόνο από θωρακικές συμπιέσεις. Αυτή η παραλλαγή προτείνεται σαν επιλογή για τους περαστικούς διασώστες ( δηλαδή για τους μη-ιατρούς που τυχαίνει να γίνονται μάρτυρες καρδιακής ανακοπής).

Τα σχετικά οφέλη ΚΑΡΠΑ και COCPR είναι ακόμα υπό συζήτηση. Μια μελέτη παρατήρησης με πάνω από 40.000 ασθενείς κατέληξε ότι η κλασική ΚΑΡΠΑ σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα επιβίωσης και καλύτερη νευρολογική έκβαση από ότι η COCPR. Άλλες μελέτες όμως έδειξαν αντίθετα αποτελέσματα , και πλέον θεωρείται ότι η COCPR, έξω-νοσοκομειακά, είναι ανώτερη της κλασικής ΚΑΡΠΑ.

Πολλές μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες, και προοπτικές μελέτες σειρών ,καθώς και μια μετά-ανάλυση , απέδειξαν ότι η COCPR από περαστικούς οδηγεί σε καλύτερη επιβίωση σε έξω-νοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές ενηλίκων σε σύγκριση με τη κλασσική ΚΑΡΠΑ. Οι διαφορές στα αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται στην υποομάδα των νεότερων ασθενών που εμφανίζουν ανακοπή από μη καρδιακά αίτια , και που ξεκάθαρα έχουν καλύτερη έκβαση με την κλασσική ΚΑΡΠΑ.

Η αναθεώρηση το 2010 από το American Heart Association (AHA) των κατευθυντήριων οδηγιών για ΚΑΡΠΑ αναφέρει ότι οι περαστικοί διασώστες χωρίς κατάλληλη εκπαίδευση θα πρέπει να κάνουν COCPR αντί ΚΑΡΠΑ ή μα μη κάνουν ΚΑΡΠΑ (δείτε τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για ΚΑΡΠΑ του American Heart Association ).

Από τις 300.000 καρδιακές ανακοπές που λαμβάνουν χώρα κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. η επιβίωση είναι συνήθως κάτω του 10% έξω-νοσοκομειακά και κάτω από 20% ένδο-νοσοκομειακά. Μια μελέτη του Akahane και συνεργατών έδειξε ότι τα ποσοστά επιβίωσης μπορεί να είναι ψηλότερα στους άντρες αλλά η νευρολογική έκβαση είναι καλύτερη στις νεότερες γυναίκες , παρότι τα αίτια των διαφορών αυτών ανάμεσα στα 2 φύλα δεν είναι σαφή.

Επιπλέον, μελέτες έδειξαν πως η επιβίωση μειώνεται κατά 10-15% για κάθε λεπτό καρδιακής ανακοπής χωρίς ΚΑΡΠΑ. Η ΚΑΡΠΑ από περαστικούς που ξεκινά εντός λεπτών από την ανακοπή, φαίνεται ότι βελτιώνει τη συχνότητα επιβίωσης 2 με 3 φορές , ενώ συγχρόνως βελτιώνει την νευρολογική έκβαση στον 1 μήνα.

Έχει επίσης αποδειχτεί ότι οι έξω- νοσοκομειακές ανακοπές σε δημόσιο χώρο έχουν περισσότερες πιθανότητες να σχετίζονται με κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) και έχουν καλύτερη συχνότητα επιβίωσης από τις ανακοπές που συμβαίνουν σε κατοικίες.

Ενδείξεις

ΚΑΡΠΑ πρέπει να γίνεται αμέσως σε κάθε άτομο που εμφανίζει απώλεια συνείδησης και βρίσκεται άσφυγμος. Η αξιολόγηση της καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας με ταχύ “rhythm strip” μπορεί να παρέχει μια πιο λεπτομερή ανάλυση του τύπου της καρδιακής ανακοπής , καθώς και την ένδειξη επιπλέον θεραπευτικών επιλογών.

Η απώλεια της καρδιακής λειτουργίας γενικά οφείλεται στην αιφνίδια έναρξη αρρυθμίας υπάρδευσης , που αποκαλείται μερικές φορές και κακοήθης αρρυθμία. Οι πιο κοινές αρρυθμίες υπάρδευσης είναι οι ακόλουθες:

• Κοιλιακή μαρμαρυγή (VF)

• Άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VT)

• Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA)

• Ασυστολία

• Άσφυγμη βραδυκαρδία

Η ΚΑΡΠΑ πρέπει να ξεκινά προτού καθοριστεί ο ρυθμός και πρέπει να συνεχίζεται ενώ συνδέεται ο απινιδωτής και φορτίζει. Επιπλέον η ΚΑΡΠΑ πρέπει να συνεχίζει αμέσως μετά την απινίδωση μέχρι να επιτευχθεί σφυγμός.

Αντενδείξεις

Η μόνη απόλυτη αντένδειξη ΚΑΡΠΑ είναι η ύπαρξη οδηγίας μη ανάνηψης (DNR) ή άλλης εξειδικευμένης οδηγίας που υποδεικνύει την επιθυμία του ασθενούς να μην ανανηφθεί σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Σχετική αντένδειξη αποτελεί η εκτίμηση του ιατρού ότι η παρέμβαση θα ήταν μάταιη.

Εξοπλισμός

Η βασική μορφή της ΚΑΡΠΑ , μπορεί να γίνει οπουδήποτε χωρίς εξειδικευμένο εξοπλισμό. Πρέπει να λαμβάνονται τα γενικά μέτρα προστασίας (π.χ. γάντια ,μάσκες, ποδιές) . Εν τούτοις η ΚΑΡΠΑ εφαρμόζεται χωρίς τέτοια μέτρα προφύλαξης στην μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που ανανήπτονται έξω-νοσοκομειακά και δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μετάδοσης ασθενειών μέσω ΚΑΡΠΑ. Κάποια νοσοκομεία και ασθενοφόρα χρησιμοποιούν συσκευές μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων. Ο καρδιακός απινιδωτής χορηγεί ηλεκτρική εκκένωση στην καρδιά μέσω 2 ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στον κορμό του ασθενούς και μπορούν να αποκαταστήσουν φυσιολογικό ρυθμό άρδευσης.

Τεχνική

Στην πλήρη συνήθη μορφή της η ΚΑΡΠΑ αποτελείται από 3 βήματα , που πραγματοποιούνται με τη σειρά:

• Θωρακικές συμπιέσεις

• Αεραγωγός

• Αναπνοή

Για τους ανειδίκευτους διασώστες συνιστάται η ΚΑΡΠΑ μόνο με συμπιέσεις (COCPR)

Η τοποθέτηση για ΚΑΡΠΑ είναι η ακόλουθη:

• Η ΚΑΡΠΑ είναι ευκολότερη και αποτελεσματικότερη όταν ο ασθενής τοποθετηθεί ανάσκελα σε σχετικά σκληρή επιφάνεια , που επιτρέπει την αποτελεσματική συμπίεση του στέρνου.

• Η ΚΑΡΠΑ σε στρώμα ή άλλη μαλακή επιφάνεια είναι γενικά λιγότερο αποτελεσματική.

• Ο διασώστης που κάνει τις συμπιέσεις θα πρέπει να τοποθετείται αρκετά ψηλότερα από τον ασθενή ώστε να χρησιμοποιεί το βάρος του σαν μοχλό για να συμπιέζει αποτελεσματικά την καρδιά.

Για ενήλικα με απώλεια συνείδησης οι οδηγίες για ΚΑΡΠΑ είναι οι ακόλουθες:

• Κάντε 30 θωρακικές συμπιέσεις

• Κάντε τον χειρισμό ανάσπασης του πιγουνιού για να ανοίξει ο αεραγωγός και να αξιολογήσετε αν ο ασθενείς αναπνέει.

• Πριν αρχίσετε τον αερισμό , ελέγξτε το στόμα του ασθενούς για ξένα σώματα που αποφράσσουν τον αεραγωγό.

Θωρακικές συμπιέσεις

Ο διασώστης πρέπει να κάνει τα ακόλουθα:

• Τοποθετήστε τον καρπό του ενός χεριού πάνω στο στέρνο του ασθενούς και το άλλο χέρι από πάνω και κλειδώστε τα δάκτυλα

• Τεντώστε τους αγκώνες και ο διασώστης γέρνει πάνω από τον άρρωστο (δείτε την εικόνα)

• Πιέστε προς τα κάτω , συμπιέζοντας το στήθος κατά τουλάχιστον 2 ίντσες.

• Αφήστε το στήθος, να εκπτυχθεί πλήρως.

• Το βάθος της συμπίεσης για τους ενήλικες πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 ίντσες (αντί για μέχρι 2 ίντσες που ήταν στο παρελθόν).

• Η συχνότητα συμπιέσεων πρέπει να είναι τουλάχιστον 100/min

• Η έκφραση κλειδί είναι «Πιέστε δυνατά και γρήγορα».

• Οι ανειδίκευτοι περαστικοί διασώστες πρέπει να κάνουν ΚΑΡΠΑ μόνο με θωρακικές συμπιέσεις (COCPR).

• Μετά από 30 συμπιέσεις ,δίνονται 2 αναπνοές , αν όμως ο ασθενείς είναι διασωληνωμένος ,δίνονται συνεχείς συμπιέσεις και 8-10 αναπνοές το λεπτό.

• Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρι την επαναφορά σφυγμού και τη μεταφορά του ασθενούς σε μονάδα θεραπείας.

• Για την πρόληψη της εξάντλησης ή του τραυματισμού του διασώστη, κάθε 2-3 λεπτά θα πρέπει να αναλαμβάνει καινούργιος (π.χ. να εναλλάσσονται , ώστε να ξεκουράζεται ο ένας όσο ο άλλος συνεχίζει τις συμπιέσεις).

Αερισμός

Αν ο ασθενής δεν αναπνέει , δίνονται 2 αναπνοές από το στόμα του διασώστη ή από ασκό αερισμού (AMBU). Αν υπάρχει μπορεί να χρησιμοποιηθεί συσκευή φραγμού (Μάσκα τσέπης ή ασπίδα προσώπου).

Για τη χρήση AMBU ή τον επεμβατικό αερισμό αεραγωγού, ο διασώστης κάνει τα ακόλουθα:

• Σιγουρευτείτε ότι η μάσκα εφαρμόζει αεροστεγώς στο πρόσωπο του ασθενούς

• Συμπιέστε την μάσκα με το ένα χέρι για περίπου 1 sec ,πιέζοντας τουλάχιστον 500ml αέρα στους πνεύμονες του ασθενούς.

Για την τεχνική από στόμα σε στόμα, ο διασώστης κάνει τα παρακάτω:

• Κλείστε τα ρουθούνια του ασθενούς για να γίνει αεροστεγής σύγκλιση.

• Βάλτε το στόμα σας πλήρως πάνω από αυτό του ασθενούς.

• Μετά τις 30 θωρακικές συμπιέσεις, δώστε 2 αναπνοές (ο κύκλος 30:2 της ΚΑΡΠΑ).

• Δώστε κάθε αναπνοή για 1 sec περίπου με αρκετή δύναμη ώστε να ανέβει το στήθος του ασθενούς.

• Αν δεν παρατηρείται άνοδος του στήθους ,σημαίνει ότι δεν είναι αεροστεγώς σφραγισμένο το στόμα ή απόφραξη του αεραγωγού.

• Μετά από 2 αναπνοές , συνεχίστε τους κύκλους ΚΑΡΠΑ.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΚΑΡΠΑ περιλαμβάνουν τις ακόλουθες:

• Κατάγματα πλευρών και στέρνου από τις θωρακικές συμπιέσεις ( γενικά θεωρούνται ασυνήθεις.)

• Γαστρικός μετεωρισμός από τον τεχνητό αερισμό με τη χρήση μη επεμβατικών μεθόδων ( π.χ. από στόμα σε στόμα, AMBU). Αυτός μπορεί να προκαλέσει εμέτους και περαιτέρω έκθεση του αεραγωγού στον κίνδυνο της εισρόφησης , αυτό προλαμβάνεται με την επεμβατική τοποθέτηση αεραγωγού- τραχειοσωλήνα.

Κατευθυντήριες οδηγίες ΚΑΡΠΑ του American Heart Association

Το 2010 η Επιτροπή Επείγουσας Καρδιαγγειακής Φροντίδας (ECC) του AHA παρέδωσε τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για ΚΑΡΠΑ . Οι αλλαγές περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Η αρχική διαδοχή των βημάτων αλλάζει από ABC (Αεραγωγός, αναπνοή, θωρακικές συμπιέσεις) σε CAB ( θωρακικές συμπιέσεις , αεραγωγός, αναπνοή) εκτός από τα νεογέννητα.

• ΤΟ «Βλέπω, ακούω , αισθάνομαι» δεν συνιστάται πλέον.

• Το βάθος συμπιέσεων για ενήλικες πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 ίντσες (αντί για μέχρι 1 ίντσες).

• Η συχνότητα συμπιέσεων πρέπει να είναι τουλάχιστον 100/λεπτό.

• Δεν συνιστώνται πλέον τα ακόλουθα: χορήγηση ατροπίνης στην άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα/ ασυστολία, πίεση του κρικοειδούς( κατά την ΚΑΡΠΑ) και αναρρόφηση αεραγωγών σε όλα τα νεογέννητα (εκτός αυτών με εμφανή απόφραξη).

Δείτε τα παρακάτω βίντεο

http://www.youtube.com/watch?v=O9T25SMyz3A

http://www.youtube.com/watch?v=zSgmledxFe8

http://handsonlycpr.org/handson/

http://www.youtube.com/watch?v=3trpw_We0UQ

Η προσπάθεια για ΚΑΡΠΑ είναι καλύτερη από την αδράνεια , ακόμα και αν ο τυχαίος διασώστης δεν είναι σίγουρος αν την κάνει σωστά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την απέχθεια πολλών ατόμων για την τεχνητή αναπνοή στόμα- με- στόμα. Αν κάποιος δεν αισθάνεται άνετα με τις τεχνητές αναπνοές , ακόμα και μόνο οι θωρακικές συμπιέσεις είναι καλύτερες από το τίποτα.