Arabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, Kuijper EJ, de Hoog S, Lavrijsen APM, Templeton K, van der Raaij-Helmer EMH, Velegraki A, Gräser Y, Summerbell RC. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time PCR detection/identification scheme. British Journal of Dermatology, 2007, 157(4):681-92007.
Μυκητιάσεις δέρματος – Δερματόφυτα
ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΦΥΤΑ;
Τι είναι τα δερματόφυτα;
Τα δερματόφυτα είναι οι συχνότεροι μύκητες που μολύνουν τον άνθρωπο. Είναι πρωτοπαθή και όχι ευκαιριακά παθογόνα, δηλ. μπορούν να μολύνουν υγιείς οργανισμούς χωρίς να απαιτούν κάποια βλάβη της ανοσίας τους ή κάποια πύλη εισόδου στο δέρμα όπως είναι ένα τραύμα. Επειδή εκλεκτικά τρέφονται με την κερατίνη (που αποτελείται από σκληρές πρωτείνες που χαρακτηρίζονται από τη μεγάλη περιεκτικότητά τους σε θείο) προσβάλλουν δομές του δέρματος που περιέχουν κερατίνη σε μεγάλη ποσότητα, όπως είναι η επιδερμίδα, τα νύχια και οι τρίχες.
Πως ονομάζονται τα δερματόφυτα;
Όπως όλοι οι έμβιοι οργανισμοί, κάθε είδος δερματοφύτου χαρακτηρίζεται από δύο ονόματα, το γένος και το είδος. Για παράδειγμα, στο συχνότερο ανθρώπινο δερματόφυτο, το Trichophyton rubrum , το πρώτο όνομα (Trichophyton ) αναφέρεται στο γένος ενώ το δεύτερο (rubrum ) στο είδος. Όπως συμβαίνει σε όλη τη μυκητολογία, η ονοματολογία των δερματοφύτων βασίζεται σε ένα διπλό σύστημα. Το ένα σύστημα βασίζεται στην κατάταξη σε τελειόμορφα (που παρουσιάζουν δηλαδή σεξουαλική αναπαραγωγή) ενώ το δεύτερο σύστημα στην κατάταξη σε ανάμορφα είδη (πολλαπλασιάζονται ασεξουαλικά, με απλή μιτωτική κυτταρική διαίρεση). Υπάρχει μόνο ένα τελειόμορφο γένος των δερματοφύτων, το Arthroderma , ενώ υπάρχουν τρία ανάμορφα γένη, το Trichophyton , Microsporum και Epidermophyton . Στην πράξη το σύστημα αυτό δημιουργεί δύο ονόματα για κάθε δερματόφυτο που παρουσιάζει τελειόμορφο στάδιο, π.χ. το δερματόφυτο που μολύνει τους χοίρους ως τελειόμορφο ονομάζεται Αrthroderma obtusum και ως ανάμορφο Microsporum nanum .
Eικ. 2. Το κοινότερο δερματοφυτικό είδος, Τrichophyton rubrum, όπως φαίνεται σε καλλιέργεια με γυμνό μάτι (Γ) και σε μικροσκόπιο (Α, αρθροκονίδια, Β, μικροκονίδια, Γ, μακροκονίδιο).
Πόσα και ποια είναι τα είδη των δερματοφύτων;
Υπάρχουν διαμάχες μεταξύ των ειδικών για το πόσα ακριβώς είναι τα είδη των δερματοφύτων. Αυτό συμβαίνει γιατί πολλά είδη δερματοφύτων είναι μεταξύ τους πολύ συγγενικά ως βιολογικοί οργανισμοί. Στην τελευταία συγκεντρωτική επιστημονική δημοσίευση πάνω σε αυτό το θέμα αναφέρονται 42 διαφορετικά είδη, από τα οποία παθογόνα για τον άνθρωπο είναι (κατά κοινή ομολογία) τα 29. Από το 1995, έτος της δημοσίευσης αυτής, μερικά δερματόφυτα έχουν πάψει να θεωρούνται ως ανεξάρτητα είδη και έτσι σήμερα ο συνολικός αριθμός των δερματοφύτων είναι κάπως μικρότερος.
Εικ. 3. Α-Γ, τα τρία παγκοσμίως κοινότερα δερματοφυτικά είδη σε καλλιέργεια. Α) Trichophyton rubrum, B) Microsporum canis, Γ) Trichophyton mentagrophytes. Δ-Ε, Τρία σπάνια δερματοφυτικά είδη, απαντώνται πλέον κυρίως στην Αφρική και γενικότερα στους Τροπικούς. Δ) Microsporum audouinii, E) Trichophyton violaceum και ΣΤ) Trichophyton concentricum.
Στην πραγματικότητα πάντως η πλειοψηφία των μυκητιακών νόσων που προκαλούνται από τα δερματόφυτα οφείλεται σε ένα μικρό αριθμό αριθμό καλά γνωστών ειδών: π.χ. Τrichophyton rubrum , Trichophyton interdigitale , Trichophyton mentagrophytes , Microsporum canis , Τrichophyton tonsurans , Trichophyton violaceum , Microsporum audouinii .
Εικ. 4. Trichophyton ajelloi, ένα μη παθογόνο δερματόφυτο που ζει στο έδαφος χωρίς ποτέ να έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να προκαλέσει κάποια νόσο. Τέτοια μη-παθογόνα δερματόφυτα πρέπει κανονικά να ονομάζονται δερματοφυτοειδή.
ΠΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΝΤΑΙ ΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΦΥΤΑ
Πως μεταδίδονται τα δερματόφυτα;
Από τη σκοπιά του πως μολύνουν τον άνθρωπο, τα δερματόφυτα κατατάσσονται παραδοσιακά σε τρείς κατηγορίες: τα ανθρωπόφιλα, τα ζωόφιλα και τα γεώφιλα.
Τα ανθρωπόφιλα, τα σημαντικότερα και συχνότερα σήμερα δερματόφυτα, μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο, σπάνια με άμεση επαφή και συχνότερα με θραύσματα μύκητα ή λέπια δέρματος που φέρουν μολυσματικά σωματίδια μύκητα. Επίσης, τα θραύσματα μύκητα και τα λέπια αυτά αποπίπτουν από νοσούντες και προσκολλώνται σε αντικείμενα (πατώματα, λουτρά, χτένες, έπιπλα, κλπ), από τα οποία κάποιος που έρχεται σε επαφή μπορεί να μολυνθεί. Ορισμένα ανθρωπόφιλα δερματόφυτα όπως το Τrichophyton tonsurans και το Microsporum audouinii μπορούν να προκαλέσουν μικρές επιδημίες σε σχολεία, φυλακές, οίκους ευγηρίας κλπ.
Εικ. 5. Μολυσματικά σωματίδια (αρθροκονίδια σε αλυσίδες) ενός δερματοφύτου σε ένα νύχι, όπως φαίνονται σε μικροσκόπιο. Το παρασκεύασμα έχει χρωματιστεί με ειδική μυκητολογική χρωστική (cotton blue).
Τα ζωόφιλα μολύνουν κυρίως ζώα, όπως γάτες, σκύλους, πτηνά, πιθήκους, άλογα, ποντίκια, κουνέλια, σκαντζόχοιρους κ.α. και μολύνουν τον άνθρωπο που έρχεται σε στενή επαφή με τα ζώα αυτά. Τα δερματόφυτα αυτά τείνουν γενικά να μη μεταδίδονται μεταξύ ανθρώπων.
Τα γεώφιλα τέλος, αποτελούν τη σπανιότερη αιτία μολύνσεων στον άνθρωπο, ζουν κανονικά στο έδαφος και μπορούν να μολύνουν κάποιον που έρχεται σε επαφή με το χώμα στο οποίο ζουν.
Υπάρχουν υγιείς φορείς των δερματοφύτων;
Γενικά, τα δερματόφυτα δεν μπορεί να αναπτύσσονται σε υγιείς ανθρώπους χωρίς να προκαλούν βλάβες. Σε περιπτώσεις δερματοφυτίασης του τριχωτού της κεφαλής των παιδιών, έχει βρεθεί ότι μέλη της οικογένειας τους μπορεί να φέρουν δερματόφυτα στο κεφάλι χωρίς να νοσούν. Τα μέλη αυτά, παρόλο που δεν νοσούν μπορεί να αποτελούν παροδικές αποθήκες των δερματοφύτων αυτών και να αναμολύνουν το παιδί με αποτέλεσμα καθυστέρηση της ίασης. Αν κάτι τέτοιο συμβαίνει, τα μέλη αυτά πρέπει να λούζονται παροδικά με ένα αντιμυκητιακό σαμπουάν.
Ποια μέρη του σώματος μπορούν να μολύνουν;
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα δερματόφυτα μπορούν να μολύνουν την εξωτερική επιφάνεια του σώματος, όπου υπάρχει δέρμα, νύχια ή τρίχες. Οι επιφανειακές δερματομυκητιάσεις κατατάσσονται κλινικά ανάλογα με την περιοχή του σώματος που προσβάλλουν (Πίνακας 1). Η εντόπιση δεν αποκαλύπτει αναγκαστικά το υπεύθυνο είδος του μύκητα, αν και τα διάφορα είδη δερματοφύτων παρουσιάζουν προτίμηση για συγκεκριμένες θέσεις του σώματος. Για παράδειγμα, το είδος Εpidermophyton floccosum παρουσιάζει προτίμηση για (και συνεπώς απομονώνεται συχνότερα από) τις μηρογεννητικές (βουβωνικές) πτυχές, δεν έχει ανευρεθεί ποτέ σε βλάβη τριχωτού της κεφαλής, και σπάνια μπορεί να προσβάλλει το δέρμα του κορμού και τα νύχια.
Μορφή Εντόπιση
Δερματοφυτία κεφαλής
Τριχωτό της κεφαλής
Δερματοφυτία προσώπου
Πρόσωπο
Δερματοφυτία γενείου
Γένειο
Δερματοφυτία σώματος
Κορμός, άκρα
Δερματοφυτία βουβωνικών πτυχών
Βουβωνικές πτυχές
Δερματοφυτία χεριών
Χέρια
Δερματοφυτία πελμάτων
Πόδια
Ονυχομυκητίαση
Νύχια
Τι ακριβώς βλάβες προκαλούν τα δερματόφυτα στον άνθρωπο;
Δέρμα
Η μυκητιακή λοίμωξη προκαλεί την παραγωγή απολέπισης. Η απολέπιση μπορεί ή όχι να συνοδεύεται από ερύθημα, φυσαλίδες και δακτυλιοειδείς πλάκες.
Δερματοφυτίαση κορμού (tinea corporis )
Οι τυπικά δερματοφυτικές βλάβες είναι ωοειδείς και φυσαλιδώδεις και εντοπίζονται συνήθως στις εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος. Αυτόματη ίαση συμβαίνει κεντρικά στις βλάβες. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης του κορμού. (Eικ. 6Γ)
Δερματοφυτίαση μηρογεννητικών πτυχών (tinea cruris )
Πρόκειται για μία πολύ κοινή λοίμωξη, απαντώμενη κυρίως σε νέους άντρες (αθλητές, στρατιώτες) και σε περιοχές με αυξημένη υγρασία (τροπικοί). Οι βλάβες είναι ερυθηματώδεις τοξοειδείς πλάκες με καθαρά όρια και ενίοτε κεντρική ίαση. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης των μηρογεννητικών πτυχών. Η μόλυνση με T. rubrum τείνει να εξαπλώνεται σε άλλες περιοχές του σώματος όπως στα χέρια, στήθος, ράχη, γλουτούς κλπ. (Eικ. 6Γ)
Δερματοφυτίαση προσώπου (tinea faciei )
Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι μη ειδικές, με κυριότερες εκδηλώσεις κνησμό καύσο και ερύθημα. Απολέπιση, δακτυλιοειδείς βλάβες και φλεγμονώδη οζίδια απαντώνται σπανιότερα. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης του προσώπου (80%). (Eικ. 6Α)
Δερματοφυτίαση γενείου (tinea barbae )
Κλινικά, παρατηρούνται απολεπιστικές, ξηρές, ερυθρές κυκλικές βλάβες και ενίοτε θραυσμένες τρίχες. Η μορφή αυτή μπορεί τελικά να καταλήξει σε μόνιμη αλωπεκία.
Δερματοφυτίαση πελμάτων (tinea pedis )
Οι αιτιολογικοί οργανισμοί μεταδίδονται είτε με άμεση επαφή είτε από μολυσμένο περιβάλλον. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης των πελμάτων (60% παγκοσμίως). Υπάρχουν 3 μορφές: α) μορφή με εντόπιση στις μεσοδακτύλιες πτυχές, β) χρόνια βλατιδο-λεπιδώδης μορφή και γ) οξεία ελκωτική μορφή. Η εντόπιση στις μεσοδακτύλιες πτυχές, η συνηθέστερη μορφή, χαρακτηρίζεται από λευκά ράκη κάτω από τα οποία βρίσκεται φλεγμονώδες ερυθρό, υγρό δέρμα. Η χρόνια βλατιδο-λεπιδώδης μορφή χαρακτηρίζεται από αργυρόχροα λέπια που καλύπτουν ερυθρό δέρμα των πελμάτων (Eικ. 6ΣΤ). Όταν καλύπτει όλο το πέλμα, ο ασθενής φαίνεται σαν να φορά εφαρμοστά υποδήματα και η μορφή χαρακτηρίζεται ως «πόδι μοκασίνι». Η οξεία μορφή εξαπλώνεται σαν οξύ έκζεμα, οι βλάβες της συχνά είναι επιμολυσμένες με βακτήρια και μπορεί να καταλήξει σε πλήρη εξέλκωση του πέλματος και δευτερογενώς σε βακτηριακή λοίμωξη (ερυσίπελας).
Δερματοφυτίαση χεριών (tinea manuum )
Σχεδόν πάντα, η μορφή αυτή σχετίζεται επιδημιολογικά με δερματοφυτίαση των πελμάτων και συνεπώς πιστεύεται ότι ο οργανισμός μολύνει τα χέρια δευτεροπαθώς. Μπορεί να παρουσιάζεται με διάχυτη υπερκεράτωση των παλαμών και δακτύλων, με φυσαλιδώδεις πλάκες, με απολέπιση του δέρματος, με ερυθρές βλατιδώδεις βλάβες ή με ερυθηματώδεις απολεπιστικές πλάκες της ράχης των χεριών. (Eικ. 6Δ)
Eικ. 6. Ενδεικτικές κλινικές μορφές μυκητιάσεων από δερματόφυτα. Α. Δερματοφυτίαση προσώπου. Β. Ονυχομυκητίαση. Γ. Δερματοφυτίαση κορμού. Δ. Δερματοφυτίαση χεριών. Ε. Δερματοφυτίαση μηρογεννητικών πτυχών. ΣΤ. Δερματοφυτίαση πέλματος.
Μόλυνση του τριχωτού του κεφαλιού
Η μόλυνση του τριχωτού του κεφαλιού συμβαίνει συχνότερα σε παιδιά και εμφανίζεται με 2 κύριες κλινικές μορφές:
Η σμηγματορροϊκή μορφή παρουσιάζει μια απολέπιση του δέρματος της κεφαλής, σαν πιτυρίδα, και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στα παιδιά πριν την εφηβεία με εικόνα σμηγματορροϊκής δερματίτιδας (δηλ. πιτυρίδας). Αυτή η μορφή είναι φλεγμονώδης, με έντονη ερυθρότητα, ενίοτε πύον, πολλά λέπια και ελάττωση των τριχών που γίνονται επίσης λεπτές, ατροφικές και γκρίζες. Η μορφή αυτή σχετίζεται με το γένος Microsporum .
Στην μορφή με μαύρα στίγματα , οι τρίχες είναι σπασμένες στην επιφάνεια του δέρματος και παρατηρούνται ως μαύρα στίγματα μέσα σε μια περιοχή αλωπεκίας. Η μορφή αυτή είναι μεταδοτική μεταξύ ανθρώπων καθώς οφείλεται σε ανθρωπόφιλα είδη που μπορεί να δημιουργήσουν ακόμη και επιδημίες σε σχολεία. Αυτή η μορφή σχετίζεται κυρίως με τριχοφυτικά είδη.
Σπανιότερες μορφές είναι το κηρίο (του Κέλσου) και ο άχωρας. Το κηρίο είναι μια έντονη σμηγματορροϊκή μορφή, είναι πολύ φλεγμονώδης μυκητιακή λοίμωξη που μπορεί να μιμείται τη βακτηριακή θυλακίτιδα ή ένα απόστημα του τριχωτού (παρουσιάζει πολύ πύον). Το τριχωτό είναι ευαίσθητο στο άγγιγμα και ο ασθενής παρουσιάζει συνήθως οπίσθια αυχενική λεμφαδενοπάθεια.
Ο άχωρας είναι μια σπάνια μορφή φλεγμονώδους μυκητίασης του τριχωτού που παρουσιάζει, ωοειδείς, κυρτές, στο χρώμα του μελιού εφελκίδες (κρούστες) που ονομάζονται σκυφία (scutula) και αποτελούνται από μυκητιακές μάζες. Προκαλείται συνήθως από το Τrichophyton schoenleinii .
Στο παρελθόν αυτή η μορφή ήταν πολύ ανθεκτική, συχνά επέμενε και μετά την ενηλικίωση και συχνά κατέληγε σε μόνιμη απώλεια τριχών. Έχει σχεδόν εξαφανιστεί σήμερα, με την εξαίρεση κάποιων χωρών της Αφρικής.
Ονυχομυκητίαση
Η ονυχομυκητίαση είναι η προσβολή και μόλυνση της πλάκας του νυχιού. Μπορεί να οφείλεται σε τρείς κατηγορίες μυκήτων, στα δερματόφυτα, σε ζύμες (είδη Candida ) και σε νηματοειδείς μύκητες που δεν είναι δερματόφυτα.
Κατατάσσεται σε τέσσερεις κλινικές μορφές:
Η άπω υπονύχιος ονυχομυκητίαση παρουσιάζεται με ονυχόλυση (ξεκόλλημα του νυχιού), πάχυνση του νυχιού λόγω συσσώρευσης σαθρού υλικού κάτω από τα νύχια και δυσχρωμία (το νύχι αλλάζει χρώμα κατά περιοχές, γίνεται κίτρινο, καφέ, μαύρο κλπ) που ξεκινά από την εξωτερική άκρη του νυχιού και προχωρά κεντρικά. Ο συνηθέστερος υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι το δερματόφυτο Τrichophyton rubrum .
Η εγγύς υπονύχιος ονυχομυκητίαση αρχίζει κεντρικά, κάτω από την εγγύς ονυχιαία πτυχή και προκαλείται τυπικά από το Τrichophyton rubrum . Σχετίζεται ισχυρώς με ανοσοκαταστολή και συνεπώς η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς πρέπει να διερευνάται.
Η επιπολής (επιφανειακή) λευκή ονυχομυκητίαση παρουσιάζεται με μία λευκή, εύθρυπτη ονυχιαία επιφάνεια και αντιπροσωπεύει διήθηση της επιφανειακής στιβάδας του νυχιού. Συνήθως προκαλείται από το Τrichophyton mentagrophytes , αν και με αυτή τη μορφή ονυχομυκητίασης έχουν σχετισθεί περιβαλλοντικοί μύκητες, όπως Fusarium , Acremonium και Aspergillus .
Εικ. 8. Επιφανειακή λευκή ονυχομυκητίαση προκαλούμενη από το Τrichophyton mentagrophytes.
Υπάρχει επίσης η ονυχομυκητίαση από Candida που παρατηρείται συνήθως στα νύχια των χεριών, συχνά σε γυναίκες που κάνουν πολλές οικιακές εργασίες και βρέχουν τα χέρια συχνά. Μπορεί να συνοδεύεται από φλεγμονή (ερυθρότητα, πρήξιμο, πόνος, θερμότητα) του περιβάλλοντος δέρματος που ονομάζεται περιωνυχία.
Εικ. 9. Ονυχομυκητίαση από μύκητες του γένους Candida. Συνήθως εμφανίζεται στα νύχια των χεριών.
Είναι η ονυχομυκητίαση κληρονομική;
Αναφέρεται αυξημένη ενδοοικογενειακή συχνότητα του T. rubrum , πιθανώς ως αποτέλεσμα ενδοοικογενειακής μετάδοσης. Αν και πρόσφατες μελέτες γενεαλογικών δέντρων έχουν δείξει κληρονόμηση με επικρατή αυτοσωμικό τρόπο της κύριας επιδημιολογικά μορφής της ονυχομυκητίασης που προκαλείται από το T. rubrum , της άπω υπονύχιας υπερκεράτωσης, η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν παρουσιάζουν κληρονομική συσχέτιση.
Πως γίνεται η διάγνωση των μυκητιάσεων που προκαλούνται από τα δερματόφυτα;
Οι μυκητιακές λοιμώξεις του δέρματος που οφείλονται σε δερματόφυτα μπορούν συνήθως να διαγνωσθούν κλινικά από τον γιατρό, αλλά η οριστική και αδιαφιλονίκητη διάγνωσή τους απαιτεί την ανεύρεση των μυκήτων στη μικροσκοπική εξέταση ή/και στην καλλιέργεια του δέρματος, νυχιών ή τριχών από την ύποπτη περιοχή. Η εργαστηριακή διερεύνηση των ύποπτων δερματικών βλαβών είναι χρονοβόρα απαιτεί εξειδίκευση, χρήση κατάλληλων θρεπτικών υποστρωμάτων, και ενδελεχή μικροσκόπηση. Περιλαμβάνει δε τέσσερεις φάσεις:
1) λήψη του δείγματος από τον ασθενή
Αυτή πρέπει να γίνεται από περιοχές που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να φέρουν μεγάλη ποσότητα μύκητα. Για παράδειγμα, στα νύχια η λήψη γίνεται κοντά στο δέρμα και εκεί που το νύχι έχει βλάβη και όχι από το υγιές νύχι. Πριν τη λήψη δείγματος, ΔΕΝ πρέπει να έχει γίνει χρήση αντιμυκητιακού ή αντισηπτικού φαρμάκου για εύλογο διάστημα (που μπορεί να φτάνει και 1-2 μήνες για τα νύχια).
2) άμεση μικροσκόπηση του δείγματος
Κατά τη μικροσκοπική εξέταση αναζητούνται στο υλικό υφές (τα κυλινδρικά κύτταρα των μυκήτων) και αρθροκονίδια (βαρελοειδή ανθεκτικά κύτταρα που σχηματίζονται κατόπιν αποδόμησης των υφών).
Το προς εξέταση κλινικό υλικό τοποθετείται αρχικά σε μία αντικειμενοφόρο πλάκα. Προστίθενται μία ή δύο σταγόνες ΚΟΗ (10-20%) και το δείγμα καλύπτεται με μία καλυπτρίδα. Εναλλακτικά, η καλυπτρίδα επιθέτεται αρχικά και το διάλυμα ΚΟΗ κατόπιν σε μία άκρη της. Το παρασκεύασμα θερμαίνεται ελαφρά, χωρίς να βράσει, και κατόπιν εξετάζεται στο μικροσκόπιο. Είναι σημαντικό να εστιάζει κανείς στρέφοντας τον μικρομετρικό κοχλία εστίασης του μικροσκοπίου «εμπρός και πίσω», ώστε να εξετάσει όλο το πάχος του υλικού για υφές. Οι υφές των μυκήτων αναγνωρίζονται από τα κανονικό κυλινδρικό σχήμα τους, τις διακλαδώσεις τους και την παρουσία διαφραγμάτων που μπορεί να φέρουν μια απαλή πρασινωπή απόχρωση. Οι παλαιότερες βλάβες μπορεί να παρουσιάσουν πολλά σφαιρικά σπόρια που καλούνται αρθροσπόρια. Η άσκηση πίεσης στην καλυπτρίδα με μία γόμα μολυβιού ή ένα καπάκι στυλού αυξάνει την αποδόμηση των κερατινοκυττάρων και των συσσωμάτων αυτών. Αν δεν παρατηρηθούν οργανισμοί αρχικά, η παραμονή 10-30 min της αντικειμενοφόρου πλάκας, στην οποία υπάρχει το υλικό προς μικροσκόπηση μία ή δύο σταγόνες ΚΟΗ (10-20%), μπορεί να διευκολύνει την ανίχνευση.
Εκτός από την μικροσκόπηση με ΚΟΗ, για την μικροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί η χρώση μαύρου χλωραζολίου Ε. Το παρασκεύασμα προετοιμάζεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην ΚΟΗ, αλλά οι υφές λαμβάνουν μία απαλή γκρίζα έως γκριζόμαυρη απόχρωση και είναι καλύτερα ορατές.
Η μικροσκοπική εξέταση των τριχών μπορεί να αποκαλύψει 3 τύπους διήθησής τους:
Οι λοιμώξεις ενδοτριχικού τύπου (endothrix) προκαλούνται από μύκητες που εισδύουν στο εσωτερικό του στελέχους των τριχών και αποτελούνται από αρθροκονίδια και υφές. Τα είδη αυτά είναι το Trichophyton tonsurans , το Τ. violaceum και το Τ. soudanense .
Oι λοιμώξεις εξωτριχικού τύπου (ectothrix) προκαλούνται από μύκητες που διηθούν κυρίως το εξωτερικό του στελέχους της τρίχας. Μερικοί αιτιολογικοί παράγοντες των εξωτριχικών μυκητιάσεων προκαλούν μια φωσφορίζουσα δερματοφυτία κεφαλής.
Εικ. 10. Λοίμωξη τρίχας από Microsporum canis, εξωτριχικού τύπου (δηλαδή τα σπόρια του μύκητα βγαίνουν έξω από το σκληρό εξωτερικό περίβλημα της τρίχας) όπως φαίνεται στο μικροσκόπιο. Έχει γίνει χρώση ειδικής μυκητολογικής μπλε χρωστικής (cotton blue).
Οι λοιμώξεις του άχωρα χαρακτηρίζονται από διήθηση των τριχών από υφές που δεν σχηματίζουν κονίδια και από την παρουσία γραμμικών χώρων αέρα. Με αυτόν τον τύπο λοίμωξης σχετίζεται το Τ. schoenleinii . Η μορφή αυτή ήταν κακή γιατί συχνά οδηγούσε σε μόνιμη καταστροφή τριχών και αλωπεκία. Ευτυχώς, αν και ήταν συχνή στη χώρα μας παλαιότερα σήμερα έχει εξαφανιστεί εντελώς.
3) καλλιέργεια αυτού σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά.
Εικ. 11. Αρχική καλλιέργεια υλικού από δερματική βλάβη. Τα δερματόφυτα που αναπτύχθηκαν φαίνονται λευκά (πρόκειται για Trichophyton mentagrophytes), η μπλε αποικία είναι επιμόλυνση από μύκητα του περιβάλλοντος επί του υλικού δερματικής βλάβης.
Τα δερματικά ξέσματα μπορούν επίσης να καλλιεργηθούν σε κατάλληλο υλικό. Η καλλιέργεια του οργανισμού, εκτός της διαγνωστικής βοήθειας και διαγνωστικής βεβαιότητας που προσφέρει, επιτρέπει επίσης την ακριβή ταυτοποίησή του.
Άγαρ Sabouraud-γλυκόζης : Ένα μη ειδικό καλλιεργητικό υλικό που αποτελείται από πεπτόνη, δεξτρόζη, άγαρ και απεσταγμένο νερό. Επιτρέπει την ανάπτυξη των βακτηρίων και των παθογόνων και μη παθογόνων ζυμών και υφομυκήτων.
Άγαρ Sabouraud με κυκλοεξιμίδη (Μυκοβιοτικό άγαρ ή Mycosel) : Ένα επιλεκτικό υλικό για τα δερματόφυτα. Αποτελείται από άγαρ Sabouraud με κυκλοεξιμίδη (καταστέλλει τους σαπροφυτικούς μύκητες) και χλωραμφενικόλη (καταστέλλει τα βακτήρια). Είναι διαθέσιμο και ως έτοιμο εμπορικό σκεύασμα με το όνομα Mycosel. Τα δερματόφυτα και η Candida albicans μεγαλώνουν καλά στο υλικό αυτό, ενώ η ανάπτυξη των επιμολυντικών βακτηρίων, μερικών ζυμών και πολλών ευκαιριακών μυκήτων αναστέλλεται.
Υλικό ελέγχου των δερματοφύτων (Dermatophyte test media) : Άγαρ Sabouraud με κυκλοεξιμίδη, γενταμυκίνη και υδροχλωρική χλωροτετρακυκλίνη. Περιέχει επίσης ένα δείκτη ερυθρού της φαινόλης. Αν υπάρχει ένα δερματόφυτο, το χρώμα του υλικού αλλάζει από κίτρινο σε ερυθρό. Μπορεί όμως να εμφανιστούν και ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
Εικ. 12. Τα δερματόφυτα που αναπτύσσονται στο υλικό Dermatophyte Test Medium (DTM) προκαλούν την παραγωγή ερυθρής χρωστικής σε αντίθεση με περιβαλλοντικούς-μη παθογόνους μύκητες που μεγαλώνουν στην καλλιέργεια τυχαία, είτε γιατί ήταν αρχικά πάνω στο δέρμα ή στα νύχια ή, σπανιότερα, γιατί πέφτουν από τον αέρα μέσα στην καλλιέργεια (αριστερά στην εικόνα, η κίτρινη καλλιέργεια αντιπροσωπεύει έναν μύκητα Penicillium). Το υλικό αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ξεχωρίσει κάποιο δερματόφυτο από την πληθώρα των άλλων μυκήτων που βρίσκονται παντού στο περιβάλλον (συμπεριλαμβανομένου του υγιούς και παθολογικού δέρματος) και που δεν είναι συνήθως παθογόνοι.
4) ταυτοποίηση του είδους του απομονωθέντος μύκητα.
Η απομόνωση ενός μύκητα από την καλλιέργεια πρέπει να ακολουθείται από την ταυτοποίηση αυτού. Η βέβαιη ανεύρεση ενός δερματοφύτου σε μία δερματική βλάβη ενέχει αιτιολογική σημασία και συνεπώς είναι καθοριστική στην ιατρική διάγνωση της συγκεκριμένης βλάβης και στην επιλογή της θεραπείας. Η διαδικασία ταυτοποίησης (ορθότερα ταξινόμησης) του απομονωθέντος μύκητα περιλαμβάνει αρχικά τον καθορισμό των μορφολογικών χαρακτηριστικών του σε μακροσκοπικό και μικροσκοπικό επίπεδο. Ακολουθεί η καλλιέργεια του σε ειδικά σπορογόνα υλικά (π.χ. άγαρ δεξτρόζης-πατάτας, άγαρ-NaCl) και οι διάφορες βιοχημικές δοκιμασίες (άγαρ ουρίας, απαίτηση βιταμινών, ειδικά διαφοροποιητικά υλικά κλπ). Τέλος, στις δυσκολότερες περιπτώσεις επιχειρούνται μελέτες σύζευξης.
Αν πρόκειται για πιθανή δερματοφυτία του τριχωτού, μπορεί να προηγηθεί παρατήρηση των βλαβών με τη λυχνία του Wood. Η λυχνία αυτή εκπέμπει υπεριώδη ακτινοβολία και προκαλεί το φθορισμό των τριχών που έχουν προσβληθεί από ορισμένα είδη δερματοφύτων όπως το Microsporum audouinii .
Η όλη διαδικασία πρέπει να γίνεται σε έμπειρο εργαστήριο και απαιτεί τουλάχιστον δύο εβδομάδες για την ολοκλήρωσή της και συχνά και τρεις . Για τον λόγο αυτό, πρόσφατα έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι διάγνωσης που βασίζονται στην ανίχνευση DNA των δερματοφύτων. Οι μέθοδοι αυτές (γενικά βασίζονται στη μέθοδο αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης-PCR ) είναι πολύ ευαίσθητες και υπόσχονται πολλά για την επιτάχυνση και ακριβέστερη διάγνωση των δερματοφυτιάσεων, ιδιαίτερα των ονυχομυκητιάσεων όπου οι παραδοσιακές μέθοδοι διάγνωσης, μικροσκόπηση και καλλιέργεια, δεν είναι και τόσο ικανοποιητικές.
ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ-ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ DNA
Λόγω της επίπονης, χρονοβόρας και όχι πάντα επιτυχούς μεθοδολογίας ταυτοποίησης των δερματοφύτων έχει γίνει προσπάθεια εφαρμογής νεότερων, των μεθόδων Mοριακής Βιολογίας, που βασίζονται στην ανίχνευση DNA των μυκήτων. Οι μοριακές τεχνικές έχουν εφαρμοστεί εκτεταμένα σε ερευνητικό επίπεδο στην ταυτοποίηση των δερματοφύτων που έχουν πρώτα απομονωθεί από μία δερματική βλάβη σε καθαρή καλλιέργεια. Η τεχνική που συνήθως εφαρμόζεται είναι η ενίσχυση με PCR γονιδιακών περιοχών όπως η 18S, το σύμπλεγμα ITS1-5.8S-ITS2, τα γονίδια της χιτίνης και της ακτίνης κλπ. Η PCR συχνά συνδυάζεται με πέψη του προϊόντος με περιοριστικά ένζυμα (PCR-RFLP) ή πλέον με προσδιορισμό της αλληλουχίας των βάσεων DNA του προϊόντος (sequencing ). Η ιδέα είναι ότι η αλληλουχία αυτή είναι μοναδική για κάθε είδος δερματοφύτου ή τουλάχιστον για τα περισσότερα είδη . Προαπαιτείται η απομόνωση και καλλιέργεια του μύκητα και η εκχύλιση ολικού DNA από καθαρό καλλιέργημα.
Eικ. 13. Το γράφημα αυτό έχει παραχθεί κατά το sequencing κατά Sanger της γονιδιακής περιοχής ITS ενός δερματοφύτου (Τrichophyton rubrum). Κάθε κορυφή αντιπροσωπεύει μία βάση DNA.
H άμεση μοριακή διάγνωση από κλινικό υλικό χωρίς μικροσκόπηση και καλλιέργεια (ξέσματα δέρματος, ξέσματα νυχιών και τρίχες) έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια αλλά η κλινική χρήση της δεν έχει ακόμη γενικευτεί, λόγω της μικρής εμπειρίας των περισσότερων εργαστηρίων με τις νεότερες μεθόδους PCR και λόγω ζητημάτων κόστους.
Εικ. 14. Η μέθοδος real-time PCR που έχει αναπτυχθεί από το Πανεπιστήμιο Αθηνών σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Leiden και το Ινστιτούτο CBS της Βασιλικής Ακαδημίας της Ολλανδίας με σκοπό την ταυτόχρονη ανίχνευση και ταυτοποίηση των έξι κυριότερων δερματοφύτων από βλάβες δέρματος-τριχών-ονύχων μπορεί να ανιχνεύει ακόμη και ένα-δύο κύτταρα δερματοφύτων ανά κλινικό δείγμα..
Eικ. 6. Η μέθοδος real-time PCR μπορεί να ανιχνεύει ένα δερματόφυτο με κριτήριο διαφοράς κατά δύο μόνο βάσεις DNA. Στο εικονιζόμενο παράδειγμα real-time PCR, το Trichophyton violaceum, συνώνυμο με τα Τ. glabrum και T. yaoundei, διακρίνεται από άλλα συγγενικά δερματόφυτα λόγω τριών διαφορετικών βάσεων (μέσα στην έλλειψη).
Τέλος, σχεδιάστηκαν μέθοδοι για να ξεχωρίζουν μεταξύ τους τα διάφορα στελέχη του ίδιου είδους δερματοφύτου, ακριβώς όπως οι εγκληματολογικές μέθοδοι DNA μπορούν να ξεχωρίζουν ένα ανθρώπινο άτομο ανάμεσα σε εκατομμύρια. Αυτό έγινε για να απαντηθούν ερωτήματα όπως αν σε μία βλάβη υπάρχουν περισσότερα από ένα διαφορετικά «άτομα» μύκητα και αν ορισμένα από αυτά είναι πιο μολυσματικά ή πιο ανθεκτικά. Δυστυχώς όμως, και σε αντίθεση με το τι συμβαίνει στους ανθρώπους, η διάκριση των «ατομικών» στελεχών δερματοφύτων δεν είναι πολύ πετυχημένη επί του παρόντος. Τέτοιες μέθοδοι έχουν ονόματα όπως: ανάλυση των πολυμορφικών περιοριστικών προτύπων ολικού ή μιτοχονδριακού DNA (RFLP- restriction fragment length polymorphism), ανάλυση των πολυμορφικών περιοριστικών προτύπων προϊόντων αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR-RFLP) και τυχαία ενίσχυση του πολυμορφικού DNA (rapid amplified polymorphic DNA-RAPD).
Εικ. 15. Κάθε είδος δερματοφύτου παρουσιάζει ένα μοναδικό πρότυπο στην εικονιζόμενο μέθοδο ριβοτυπίας της γονιδιακής περιοχής IGS των δερματοφύτων. Η μέθοδος είναι κατάλληλη μόνο για δερματόφυτα που έχουν ήδη αναπτυχθεί σε καλλιέργεια.
Θεραπεία
Συστηματική, από του στόματος αγωγή, ενδείκνυται στη δερματοφυτίαση του τριχωτού, του γενείου, συνήθως στην ονυχομυκητίαση, στην εκτεταμένη δερματοφυτίαση του κορμού και στις εν τω βάθει (υποδόρειες) μορφές. Στην ονυχομυκητίαση αγωγή από το στόμα δίδεται, συνεχόμενα ή διακοπτόμενα, για τουλάχιστον 3 μήνες, ενώ στην δερματοφυτίαση του τριχωτού συχνά για 2 ή περισσότερους μήνες. Τα συνήθη συστηματικώς χορηγούμενα φάρμακα είναι η γκριζεοφουλβίνη, η ιτρακοναζόλη και η τερβιναφίνη. Τα τοπικά χορηγούμενα φάρμακα (σε μορφή κρέμας, αλοιφής, λοσιόν, σκόνης κ.α.) που χρησιμοποιούνται ανήκουν σε τρεις κύριες κατηγορίες: στις αζόλες (μικοναζόλη, κλοτριμαζόλη, εκοναζόλη, σουλκοναζόλη, κετοκοναζόλη, οξικοναζόλη, τιοκοναζόλη, ισοκοναζόλη, μπιφοναζόλη, φεντικοναζόλη και σερτακοναζόλη), στις αλλυλαμίνες (τερβιναφίνη, ναφτιφίνη) και στις κυκλολυπυριδινόνες (κυκλοπυροξολαμίνη). Άλλα τοπικά χορηγούμενα φάρμακα είναι η αμορολφίνη, η χαλοπρογκίνη και η τολναφτάτη.
Τα αντιμυκητιακά φάρμακα που δίνονται από το στόμα πρέπει πάντα να δίδονται με συνταγή και υπό παρακολούθηση γιατρού, λόγω των πιθανών παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων τους με άλλα φάρμακα. Λόγω των πιθανών αυτών παρενεργειών και του υψηλού κόστους τους, στις προηγμένες χώρες της Αμερικής και Ευρώπης για την έναρξη αγωγής από το στόμα συχνά απαιτείται εργαστηριακή τεκμηρίωση της μυκητίασης, δηλαδή θετική καλλιέργεια.
Ζωόφιλα δερματόφυτα
Στην περίπτωση των ζωόφιλων δερματοφύτων, το ζώο που πιστεύεται ότι αποτελεί την πηγή της μόλυνσης πρέπει να εξετάζεται και να θεραπεύεται ή/και να απομακρύνεται παροδικά από τον ασθενή, ώστε να αποφεύγεται η επαναμόλυνση αυτού και η διαιώνιση του προβλήματος.
Πρέπει τα παιδιά με μυκητίαση του τριχωτού να απέχουν από το σχολείο και να κουρεύονται σύρριζα;
Το κούρεμα και η αποχή από το σχολείο αποτελούσαν παλαιότερα μέρος της θεραπευτικής διαδικασίας και είχαν σκοπό να περιορίσουν τη μετάδοση των δερματοφύτων σε άλλα παιδιά. Με την υιοθέτηση των αποτελεσματικών σύγχρονων φαρμάκων, δεν αποτελούν πλέον συνιστώμενο μέτρο στην δερματοφυτίαση του τριχωτού της κεφαλής των παιδιών. Εντούτοις, μαζί με την από του στόματος θεραπεία, συνιστάται η χρήση ενός αντιμυκητιακού σαμπουάν για να ελαττωθεί το μυκητιακό φορτίο στο κεφάλι του παιδιού και η έτσι η μολυσματικότητά του.
Είναι επικίνδυνα για τη ζωή;
Όχι, γενικά τα δερματόφυτα είναι πολύ καλοήθεις οργανισμοί παραμένοντας σχεδόν πάντα στην επιφάνεια του δέρματος. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να επεκταθούν βαθειά κάτω από το δέρμα, στο υποδόρειο, δημιουργώντας κλινικές νοσολογικές μορφές που είναι δύσκολο να διαγνωστούν και να θεραπευτούν (π.χ. κοκκίωμα Majocchi στους θυλάκους των τριχών). Τα δερματόφυτα ευτυχώς δεν προκαλούν συστηματικές λοιμώξεις σπλάχνων ή άλλων εσωτερικών οργάνων. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σε λίγες άλλες νόσους όπως η ιχθύαση, μπορεί να λάβουν μεγάλη έκταση προκαλώντας μεγάλη νοσηρότητα.
Γιατί πρέπει να θεραπεύονται;
Υπάρχουν αρκετοί λόγοι.
Αν και μερικές φορές αυτοϊώνται, οι δερματοφυτιάσεις γενικά τείνουν να χρονίζουν παραμένοντας επ’ αόριστον. Συνήθως προκαλούν συμπτώματα όπως κνησμό, ερεθισμό κλπ. Οι μορφές που μολύνουν τις τρίχες, στο κεφάλι και το γένειο, μπορούν να προκαλέσουν μη αντιστρεπτή καταστροφή τριχών και αλωπεκία όταν χρονίσουν. Οι δερματοφυτιάσεις που οφείλονται σε ανθρωπόφιλα είδη πρέπει να θεραπεύονται επιπρόσθετα για την αποφυγή μόλυνσης άλλων ανθρώπων. Επειδή προκαλούν λύσεις της συνεχείας του δέρματος, μπορεί να σχετίζονται με σοβαρές βακτηριακές μολύνσεις, όπως π.χ. το ερυσίπελας (στρεπτοκοκκική μόλυνση του δέρματος) συχνά σχετίζεται με δερματοφυτία των πελμάτων. Επειδή έχει βρεθεί ότι παράγουν αντιβιοτικά όπως η πενικιλλίνη σε μικρές ποσότητες, είχε προταθεί στο παρελθόν ότι μπορεί να σχετίζονται με ευαισθητοποίηση του ανθρώπινου οργανισμού στην πενικιλλίνη, έχοντας σχέση με τις αλλεργίες στο αντιβιοτικό αυτό. Τέλος, οι δερματοφυτιάσεις είναι αντιαισθητικές, ιδίως όταν είναι σε ορατές περιοχές του σώματος.
Eικ. 17. Μόνιμη καταστροφή των μαλλιών με συνέπεια μη-αντιστρεπτή και μη-θεραπεύσιμη αλωπεκία, προκαλούμενη από χρόνια δερματοφυτική λοίμωξη. Η ασθενής δεν είχε αναζητήσει θεραπεία για 50 έτη. Η κλινική αυτή εικόνα είναι πλέον τόσο σπάνια ώστε η αρχική (λανθασμένη) διάγνωση ήταν αυτή του ερυθηματώδους δερματικού λύκου, μίας μη μολυσματικής αυτοάνοσης νόσου. Πιστεύεται ότι πολλές αναφερόμενες περιπτώσεις λέπρας από το παρελθόν ήταν στην πραγματικότητα χρόνιες δερματοφυτικές λοιμώξεις.
Πρόληψη
Ο τομέας της πρόληψης των λοιμώξεων από T. rubrum , και γενικά από δερματόφυτα, δεν έχει αναπτυχθεί επαρκώς. Παρά το ότι ήδη χρησιμοποιούνται επιτυχώς εμβόλια για την πρόληψη των λοιμώξεων από ζωόφιλα δερματόφυτα όπως το Τ. verrucosum (πρόσφατα κυκλοφόρησε ένα εμβόλιο για τα άλογα, Insol® Dermatophyton, που καλύπτει τα κυριότερα είδη δερματοφύτων που μολύνουν τον οργανισμό αυτό), για τα ανθρωπόφιλα δερματόφυτα δεν έχουν κατασκευαστεί αντίστοιχα εμβόλια. Η ορθή απολύμανση κοινόχρηστων χώρων όπως τα μπάνια και οι δεξαμενές κολύμβησης καθώς και η ελάττωση των μολυσματικών πηγών μέσω έγκαιρης και πλήρους θεραπείας (δύο πλημελώς εφαρμοζόμενα μέτρα επιδημιολογικού ελέγχου) παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των δερματοφυτικών λοιμώξεων.
Επιδημιολογία
Ο επιδημιολογικός χάρτης των δερματοφυτιάσεων στην Ελλάδα έχει αλλάξει πολύ στη διάρκεια του εικοστού αιώνα. Στις αρχές του αιώνα το κυριότερο πρόβλημα ήταν η μόλυνση του τριχωτού της κεφαλής των παιδιών από τα ανθρωπόφιλα είδη Microsporum audouinii και Trichophyton violaceum . Σήμερα στην Ελλάδα, τα κύρια δερματόφυτα είναι τα ανθρωπόφιλα δερματόφυτα Τrichophyton rubrum , Trichophyton interdigitale , Τrichophyton tonsurans , Trichophyton violaceum και Epidermophyton floccosum . Λιγότερο συχνά συνολικά είναι τα ζωόφιλα Trichophyton mentagrophytes και Microsporum canis . Οι λοιμώξεις του τριχωτού των παιδιών σήμερα προκαλούνται κυρίως από το είδος Microsporum canis που μεταδίδεται στα παιδιά από γάτες και σκύλους. Σπάνια εισάγονται μέσω μετανάστευσης τα Microsporum audouinii , Trichophyton soudanense , Microsporum ferrugineum , Microsporum audouini και Trichophyton schoenleinii . Οι χώρες εισαγωγής τους είναι τα Βαλκάνια, η Ανατολική Ευρώπη και η Αφρική. Η ακριβής επιδημιολογική εικόνα των εισαγομένων μυκητιάσεων στη χώρα μας δεν είναι γνωστή, λόγω της έλλειψης συστήματος καταγραφής και της μη υποχρεωτικής αναφοράς τους στις υγειονομικές αρχές. Εξ αυτού συνάγεται ότι επί του παρόντος δεν πρέπει να αποτελούν μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας.
Εικ. 18. Trichophyton soudanense, ένα εξωτικό είδος που εισάγεται ενίοτε στην Ελλάδα από την Αφρικανική Ήπειρο.
Παραπέρα μελέτη
Διαδικτυακοί Τόποι
Βιβλία
Rebell G, Taplin D. Dermatophytes. Their recognition and identification. University of Miami Press, Miami 1979.
De Hoog GS, Guarro J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi. CBS, Utrecht, the Netherlands and Universitat Rovira i Virgili, Reus, Spain. 2nd edition 2000.
Hay RJ, Moore M. Mycology. In: Rook, Wilkinson, Ebling: Textbook of Dermatology 1998.
Επιστημονικά άρθρα
Weitzman I, Summerbell R. The Dermatophytes. J Clin Microbiol 1995, 8: 240-259.
Zaias N, Rebell G. Clinical and mycological status of the Trichophyton mentagrophytes (interdigitale) syndrome of chronic dermatophytosis of the skin and nails. Int J Dermatol 2003, 42: 779–788.
De Vroey C. Epidemiology of ringworm (Dermatophytosis). Semin Dermatol 1985, 4: 185-200.
Arabatzis M, Velegraki A, Kandarjiev T, et al. First report on autochthonous urease positive Trichophyton rubrum (T. raubitschekii) from South East Europe. Brit J Dermatol 2005, 153: 178-82.
Devliotou-Panagiotidou D, Koussidou-Eremondi T, Karakatsanis G, et al. Dermatophytosis due to Trichophyton rubrum in northern Greece during the decade 1981-1990. Mycoses 1992, 35: 375-380.
Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, et al. Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the etiologic significance of nondermatophytes. Med Mycol 2005, 43: 39-59.
Arabatzis M, Xylouri E, Frangiadaki I, Tzimogianni A, Milioni A, Arsenis G, Velegraki A. Rapid detection of Arthroderma vanbreuseghemii in rabbit skin specimens by PCR–RFLP.Vet Dermatol 2006, 322-326.
Arabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, Kuijper EJ, de Hoog S, Lavrijsen APM, Templeton K, van der Raaij-Helmer EMH, Velegraki A, Gräser Y, Summerbell RC. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time PCR detection/identification scheme. British Journal of Dermatology, 2007, 157(4):681-92007.
