Η θρόμβωση των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων: είναι πράγματι τόσο αθώα όσο νομίζαμε κάποτε;
Συγγραφέας Ηλίας Τζώρτζης Γράφτηκε στις ,
Η θρόμβωση των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων, γνωστή και σαν φλεβίτιδα ή θρομβοφλεβίτιδα περιγράφει επιστημονικά το ¨πήξιμο¨ του αίματος μέσα στις φλέβες που ευρίσκονται κάτω απο το δέρμα στα πόδια μας.
ΟΙ αιτίες που την προκαλούν μπορούν αδρά να χωριστούν σε δυο ομάδες:
- σε όσες σχετίζονται με παθήσεις αυτών καθ’αυτών των φλεβών, και
- σε συστηματικές παθήσεις και νόσους του οργανισμού χωρίς να ¨πάσχουν¨ οι φλέβες μας.
Η δεύτερη κατηγορία, αν και σπανιότερη, αφορά σοβαρότερες παθολογικές καταστάσεις όπως είναι οι κακοήθειες και οι νόσοι του συνδετικού ιστού. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, η θρόμβωση προηγείται χρονικά των κλινικών εκδηλώσεων της υποκείμενης νόσου, ή αποτελεί την κύρια εκδήλωση της νόσου. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να είναι ¨υποψιασμένος¨ από την εμφάνιση μιας θρόμβωσης ¨εν αιθρία¨ σε μια φαινομενικά υγιή φλέβα, και να κατευθύνει τον απεικονιστικό και εργαστηριακό έλεγχο για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό αυτών των σοβαρών νόσων.
Η πρώτη κατηγορία που είναι και η συχνότερη, αφορά τις θρομβώσεις που εμφανίζονται σε φλέβες που είναι εκ προοιμίου «άρρωστες», είτε αυτόματα, είτε κατόπιν ενός γεγονότος που «πυροδοτεί» τη θρόμβωση όπως είναι η αφυδάτωση του οργανισμού, ή ένας τραυματισμός του αγγείου. Κοινός παρονομαστής εδώ είναι (σχεδόν πάντοτε) η φλεβική ανεπάρκεια, η ανεπάρκεια, δηλαδή, των βαλβίδων των φλεβών μας που οδηγεί σε επιστροφή και λίμναση του αίματος μέσα σε αυτές. Η πιο πάνω εικόνα (αν και πρόκειται για μια απλούστευση, αφού οι μηχανισμοί της θρόμβωσης είναι εξαιρετικά πολύπλοκοι) καταδεικνύει τη βασική αιτία της θρόμβωσης που είναι η «λίμναση» του αίματος μέσα στις φουσκωμένες φλέβες. Το αίμα που λιμνάζει μέσα στις φλέβες έχει την τάση να «πήξει». Στοιχεία του αίματος όπως είναι τα αιμοπετάλια (στην αρχή) και τα ερυθρά αιμοσφαίρια (στη συνέχεια) «κολλάνε» μεταξύ τους και σχηματίζουν τους θρόμβους. Πάνω σε αυτούς τους αρχικούς θρόμβους προστίθενται και νέα ερυθρά αιμοσφαίρια και έτσι, σιγά-σιγά οι θρόμβοι μεγαλώνουν και επεκτείνονται μέσα στις φλέβες.
Ασθενής 81 ετών, κληρονομική επιβάρυνση από τον πατέρα, ιστορικό ορθοστατικής εργασίας: κιρσοί κατανομής Μείζονος Σαφηνούς φλέβας (ορατοί κατά μήκος του μηρού) με πρόσφατη θρόμβωση του αγγείου στην περιοχή κάτωθεν του γόνατος.
Η υπερηχογραφική εικόνα της φλεβικής ανεπάρκειας του ασθενούς στο Triplex scan: σοβαρού βαθμού παλινδρόμηση του αίματος (περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα)
Ο ίδιος ασθενής: κοντινό πλάνο στην περιοχή της κνήμης. Προσέξτε την ερυθρότητα του δέρματος πάνω από τη θρομβωμένη φλέβα. Επιπλέον, προσέξτε τη μελάγχρωση του δέρματος χαμηλότερα πάνω από τον αστράγαλο, ενδεικτική της χρονιότητας της φλεβικής ανεπάρκειας.
Η υπερηχογραφική εικόνα της θρομβωμένης φλέβας στο Duplex scan (ο ίδιος ασθενής): η φλέβα είναι μη συμπιεστή και πλήρης περιεχομένου (θρόμβοι αίματος). Επιπλέον, δεν ανιχνεύεται ροή, ενδεικτική της πλήρους απόφραξης του αγγείου.
Η επέκταση της θρόμβωσης μέσα στα αγγεία γίνεται με δύο τρόπους:
- κατά μήκος της φλέβας με κατεύθυνση από την περιφέρεια (από τα πόδια) προς το κέντρο του σώματος (από τις φλέβες κάτω από το γόνατο προς τις φλέβες του μηρού έως ψηλά, στη βουβωνική χώρα, και από εκεί στις φλέβες μέσα στην κοιλιά, την καρδιά και τους πνεύμονες)
- από τις επιφανειακές φλέβες προς τις εσωτερικές φλέβες των ποδιών και από εκεί πάλι προς τα πάνω. Η πορεία αυτή της θρόμβωσης οφείλεται στην παρουσία κάποιων «ενδιάμεσων» φλεβών που συνδέουν τις επιφανειακές μας φλέβες με τις βαθιές φλέβες των ποδιών (αυτές που ευρίσκονται μέσα στους μυες και δεν είναι ορατές). Οι ενδιάμεσες αυτές φλέβες εντοπίζονται κυρίως κάτω από το γόνατο στην εσωτερική επιφάνεια της κνήμης, υπάρχουν όμως και πάνω από το γόνατο (στην εσωτερική επιφάνεια του μηρού). Η εξέλιξη μιας θρόμβωσης με αυτό τον τρόπο μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη γιατί, ενώ ο σχηματισμός του αρχικού θρόμβου μπορεί να δημιουργεί έντονα τοπικά ενοχλήματα, η επέκταση προς τις βαθιές φλέβες είναι σχεδόν «σιωπηλή» και δεν γίνεται άμεσα αντιληπτή από τον πάσχοντα. Σε πρόσφατες μελέτες της Ευρωπαικής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας ανακοινώθηκε ότι η εξέλιξη μιας θρόμβωσης με αυτό το μηχανισμό δεν είναι τόσο σπάνια όπως νομίζαμε παλαιότερα, αφού μια στις τέσσερεις θρομβώσεις (25%) εξελίσεται με αυτόν τον τρόπο. Επιπλέον, τονίστηκε ιδιαίτερα η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και της άμεσης έναρξης θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις.
Ποια είναι τα συμπτώματα της θρόμβωσης των επιφανειακών φλεβών ?
Η θρόμβωση είναι μια μορφή φλεγμονής και οι κλινικές εκδηλώσεις που εμφανίζει ακολουθούν το γενικό κανόνα: φλεγμονή = ερυθρότης + θερμότης + πόνος. Τα σημεία αυτά είχαν επισημανθεί από τους αρχαίους Έλληνες θεραπευτές και παραμένουν απαράλλαχτα έως και σήμερα. Το δέρμα πάνω από τη θρομβωμένη φλέβα «κοκκινίζει», το πόδι είναι τοπικά ζεστό και η ψηλάφηση του αγγείου προκαλεί έντονο πόνο, ενώ δίνει την αίσθηση ενός σκληρού, τεντωμένου σχοινιού κάτω από το δέρμα.
Όσο επεκτείνεται η θρόμβωση, τόσο τα τοπικά συμπτώματα και σημεία γίνονται περισσότερο εμφανή και ανησυχούν τον ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εξέλιξη της θρόμβωσης είναι βραδεία και ο ασθενής αποδίδει τις ενοχλήσεις σε κάποιο άλλο αίτιο όπως μυική κάκωση, θλάση ή τυχαίο τραυματισμό του δέρματος, τσίμπημα εντόμου κ.α., και επισκέπτεται τον ειδικό γιατρό όταν η θρόμβωση επεκταθεί κεντρικότερα. Αυτές είναι και οι πιο «ύπουλες» θρομβώσεις γιατί τη χρονική στιγμή της διάγνωσης η νόσος είναι προχωρημένη, και επομένως, η αντιμετώπισή της πολύπλοκη.
Γυναίκα 80+ ετών: θρόμβωση κατά μήκος της Μείζονος Σαφηνούς φλέβας σε έδαφος ανεπάρκειας του αγγείου. Εν προκειμένω, ο εκλυτικός παράγοντας ήταν η λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος (πνευμονία) που οδήγησε σε αφυδάτωση και ακινητοποίηση επί κλίνης. Η έλλειψη κίνησης και άσκησης αποτελεί ίσως τη σημαντικότερη αιτία θρόμβωσης σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων. Στην περίπτωση της ασθενούς μας, η κακή επικοινωνία (λόγω γεροντικής άνοιας) οδήγησε στην καθυστέρηση της διάγνωσης της θρόμβωσης, ευτυχώς, χωρίς δυσάρεστες συνέπειες.
Ασθενής 55 ετών, με κληρονομική επιβάρυνση από τη μητέρα με ιστορικό πολύχρονης ορθοστατικής εργασίας. Εικόνα λίγο πριν το χειρουργείο. Προσέξτε τη μεγάλη διάταση της φλέβας στην περιοχή του γόνατος και την πρόσφατη θρόμβωση ψηλά στο μηρό (η χαρακτηριστική μελάγχρωση του δέρματος παρέμεινε για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση).
Η μακροσκοπική εικόνα των θρόμβων (χειρουργικό υλικό από τον παραπάνω ασθενή): ο θρόμβος είναι μαλακός σαν τζελ και έχει το σχήμα του αγγείου που τον «φιλοξενούσε». Η άνοδος των θρόμβων ψηλά, στις φλέβες του ριζομηρίου (η υψηλή επιπολής θρομβοφλεβίτις), αποτελεί μια σοβαρή κατάσταση που απαιτεί συνήθως επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Ο αγγειοχειρουργός σ’αυτή την περίπτωση διακόπτει την επικοινωνία των «άρρωστων» επιφανειακών φλεβών με τις βαθειές φλέβες του ποδιού, αποτρέποντας έτσι την είσοδο των θρόμβων στη συστηματική κυκλοφορία και την πορεία τους προς την καρδιά και τους πνεύμονες.
Υπάρχει εποχιακή έξαρση στην εμφάνιση της θρόμβωσης των επιφανειακών φλεβών?
Στην περίπτωση που η αιτία της θρόμβωσης είναι η ανεπάρκεια των βαλβίδων των φλεβών, η απάντηση είναι κατηγορηματικά θετική. Η λίμναση του αίματος μέσα στις άρρωστες φλέβες των κάτω άκρων είναι ακόμα μεγαλύτερη τους θερμούς μήνες του χρόνου (καλοκαίρι). Η εξήγηση γι’αυτή την έξαρση είναι διπλή: αφενός η αυξημένη θερμοκρασία του περιβάλοντος προκαλεί μεγαλύτερη διαστολή του τοιχώματος της (ήδη διατεταμένης) φλέβας με αποτέλεσμα το αγγείο να γεμίζει με περισσότερο αίμα. Η συμφόρηση της κυκλοφορίας που προκαλείται, οδηγεί σε επιδείνωση των συμπτωμάτων της φλεβικής νόσου και η στάση του αίματος προκαλεί τη συσσώρρευση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων που αμφότερα εμπλέκονται στο μηχανισμό γέννεσης του θρόμβου. Αφ’ετέρου, η αφυδάτωση του οργανισμού που παρατηρείται τους θερμούς μήνες (ιδιαίτερα σε ευπαθή άτομα, όπως είναι οι ηλικιωμένοι) κάνει το αίμα πιο «πηχτό» και επομένως, πιο επιρρεπές στο σχηματισμό θρόμβων.
Τελικά, είναι επικίνδυνη η θρόμβωση στις επιφανειακές φλέβες των κάτω άκρων?
Η απάντηση είναι και εδώ καταφατική. Ανεξάρτητα από την αιτία που την προκάλεσε, η θρομβοφλεβίτιδα πρέπει να αναγνωρίζεται έγκαιρα και να θεραπεύεται κατάλληλα. Η επέκταση της θρομβωτικής διεργασίας προς τις βαθιές φλέβες του ποδιού, ή προς το ριζομήριο μπορεί να οδηγήσει σε είσοδο των θρόμβων στη συστηματική κυκλοφορία και από εκεί στην καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Η απόφραξη των αγγείων των πνευμόνων από θρόμβους-έμβολα, η πνευμονική εμβολή, μπορεί να έχει ακόμα και μοιραία κατάληξη.
Ο κίνδυνος της φλεβικής θρομβεμβολής: οι θρόμβοι που σχηματίστηκαν στις επιφανειακές φλέβες των ποδιών των κάτω άκρων, εάν δεν θεραπευτούν εγκαίρως, έχουν την τάση να επεκτείνονται κατά μήκος των αγγείων. Τμήματα αυτών των θρόμβων μπορούν να «ξεκολλήσουν» και να «ταξιδέψουν» μέσα στις μεγάλες φλέβες του σώματος έως την καρδιά και τους πνεύμονες προκαλώντας εμβολή στα αγγεία των πνευμόνων (αριστερό τμήμα της εικόνας). Η πνευμονική εμβολή είναι μια σοβαρή κατάσταση που συνήθως απαιτεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και μακροχρόνια θεραπεία.
Επομένως, η επιφανειακή φλεβοθρόμβωση σε καμμιά περίπτωση δεν μπορεί να χαρακτηρισθεί «αθώα» και πάντοτε πρέπει να θεραπεύεται. Η «ριζική» θεραπεία της αιτίας που προκάλεσε τη θρόμβωση, δηλαδή, της φλεβικής ανεπάρκειας περιγράφεται σε ξεχωριστό άρθρο.
