Τι είναι η Θωρακαλγία

Συγγραφέας Δημήτριος ΠαπαδόπουλοςκλείσιμοΣυγγραφέας: Δημήτριος Παπαδόπουλος Όνομα: Δημήτριος Παπαδόπουλος
Email: info@e-algos.com
Site: http://www.e-algos.com/gr
Site 2: https://www.iator.gr/microsite/papadopoulos_dimitris

Πληροφορίες: Αλγολόγος-Αναισθησιολόγος, μέλος του Παγκόσμιου Ινστιτούτου Πόνου, Fellow of Interventional Pain Practice, Κομνηνών 137,ΤΚ. 55 236,Θεσσαλονίκη, 6943 103010Προβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 23 Απριλίου 2015,

Ένα 5% των ασθενών που παραπέμπονται σε κλινική πόνου υποφέρει από θωρακικό πόνο. Οι ασθενείς με θωρακικό πόνο θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά, γιατί θα πρέπει να αναγνωρίζονται ή να αποκλείονται διάφορες σοβαρές παθήσεις που μπορεί να είναι η αιτία του πόνου.

Διαγνώσεις όπως η στηθάγχη, η λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα, η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου της θωρακικής μοίρας, κακοήθης όγκος του πνεύμονα ή/και του υπεζωκότα, το ανεύρυσμα αορτής, μπορεί να προκαλούν χρόνιο πόνο στο θώρακα αγνώστου αιτιολογίας. Σχετικά συχνά, χρόνιος θωρακικός πόνος προκαλείται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο θώρακα, μετά από μαστεκτομή και επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by pass). Διάχυτος πόνος στο θώρακα μπορεί να προκαλείται από ακτινοβολία λόγω άλλων παθήσεων όπως η πνευμονική εμβολή, το καρκίνωμα του οισοφάγου, η αχαλασία του οισοφάγου και οι παθήσεις του παγκρέατος.

Χρόνιος θωρακικός πόνος μπορεί να προκληθεί από παθήσεις των μυών και των συνδέσμων του θώρακα (απλός θωρακικός πόνος), από παθήσεις των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, από βλάβη ή δυσλειτουργία των μεσοπλεύριων νεύρων και από κατάγματα των σωμάτων των σπονδύλων.

Η παρακάτω ανάλυση θα περιοριστεί στον απλό θωρακικό πόνο, τον πόνο από τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις και την μεσοπλεύρια νευραλγία. Οι αιτίες αυτές είναι οι συνήθεις αιτίες χρόνιου θωρακικού πόνου που αντιμετωπίζονται στα ιατρεία πόνου. Ο πόνος από κάταγμα των σωμάτων των θωρακικών σπονδύλων εντάσσεται στην κατηγορία των παθήσεων, συμπιεστικό κάταγμα σπονδύλων.

Α. ΑΠΛΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Ο απλός θωρακικός πόνος μπορεί να εκτείνεται στην περιοχή από τον 1^ο θωρακικό έως το 12^ο θωρακικό σπόνδυλο. Είναι πόνος που προέρχεται από μη σοβαρή αιτία, λόγω τραυματισμού, θλάσης ή υπερφόρτισης κάποιου από τους επιφανειακούς ιστούς του θώρακα όπως είναι οι μύες και σύνδεσμοι. Στην περίπτωση του απλού θωρακικού πόνου δεν εμπλέκονται καθόλου στην αιτιολογία τα μεσοπλεύρια νεύρα ( κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, παγίδευση νεύρου κλπ).

Σε αρκετές περιπτώσεις ο πόνος μπορεί να προκληθεί και από την κακή στάση στην εργασία ή και στον ύπνο και από κρύωμα. Οι ακτινολογικές εξετάσεις με απλή ακτινογραφία και μαγνητική τομογραφία δεν δείχνουν τίποτα άλλο από πιθανή εκφύλιση της σπονδυλικής στήλης λόγω της ηλικίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο απλός θωρακικός πόνος βελτιώνεται με συντηρητική αγωγή μέσα σε δύο εβδομάδες.

ΑΙΤΙΑ ΤΟΥ ΑΠΛΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ

Η υπερφόρτιση ή τραυματισμός των επιφανειακών ιστών του θώρακα ( μύες, σύνδεσμοι) προκαλούν τη φλεγμονή τους και την έναρξη της αποστολής επώδυνων σημάτων προς το νωτιαίο μυελό. Αν τα κεντρομόλα σήματα πόνου είναι αρκετά ισχυρά και διαρκούν, τότε κέντρα του νωτιαίου μυελού ( ραχιαία κέρατα) ευαισθητοποιούνται και στέλνουν σήματα προς τους μύες της περιοχής της φλεγμονής για να συσπαστούν και έτσι προκαλείται μυϊκός σπασμός. Αυτός είναι αρχικά ένας προστατευτικός μηχανισμός του οργανισμού ο οποίος εμποδίζει την παραπέρα λειτουργία του φλεγμαίνοντας ιστού και την επιδείνωση της φλεγμονής. Όταν η μυϊκή σύσπαση είναι αρκετά ισχυρή, τότε οι υποδοχείς τάσης των μυών ενεργοποιούνται και στέλνουν ισχυρά σήματα προς το νωτιαίο μυελό που αποκωδικοποιούνται ως πόνος. Το τίμημα λοιπόν του προστατευτικού μηχανισμού είναι ο πόνος του μυϊκού σπασμού.

Μετά από διαφορετική για τον καθένα χρονική περίοδο η αρχική αιτία (τραυματισμός, θλάση, υπερφόρτιση) παύει να υφίσταται τα σήματα προς το νωτιαίο μυελό αρχίζουν να ελαττώνονται και έτσι ελαττώνεται και η ευαισθητοποίηση του νωτιαίου μυελού. Τα σήματα από το νωτιαίο μυελό προς τους μύες ελαττώνονται και αυτά με τη σειρά τους, επιτρέποντας στους μύες να χαλαρώσουν φυσιολογικά και να υποχωρήσει με αυτό τον τρόπο ο πόνος.

Θλάση		Φλεγμονή		Πόνος		Ευαισθητοποίηση Ν. Μυελού
				Διέγερση Υποδοχέων Τάσης		Μυϊκός Σπασμός

Β. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΖΥΓΟΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΑ

Ένα μικρό ποσοστό ανθρώπων έχουν πιο περίπλοκο θωρακικό πόνο λόγω φλεγμονής μιας ή περισσοτέρων από τις μικρές  αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, τις καλούμενες ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για πόνο παρασπονδυλικά ο οποίος επιδεινώνεται με την παρατεταμένη ορθοστασία, την υπερέκταση ή την περιστροφή της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος μπορεί να υφίσταται αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα και να εκτείνεται σε μικρή ή μεγάλη περιοχή του θώρακα. Ο πόνος δεν επεκτείνεται στην πρόσθια μοίρα του θώρακα, σε αντίθεση με τον ριζιτικό νευροπαθητικό πόνο που ακολουθεί την πορεία του νεύρου.
Κατά τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται συνήθως ευαισθησία στην πίεση παρασπονδυλικά στην πάσχουσα περιοχή και δεν ανευρίσκεται νευρολογική σημειολογία. Κανένα από τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης δεν μπορεί να θέσει τη διάγνωση.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΖΥΓΟΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΘΩΡΑΚΑ

•    Σχεδόν συνεχής αμφοτερόπλευρος ή ετερόπλευρος παρασπονδυλικός πόνος σε συγκεκριμένη περιοχή του οπίσθιου θώρακα χωρίς νευρολογική σημειολογία
•    Παρασπονδυλική ευαισθησία με την πίεση στην ίδια περιοχή
•    Μη σημαντικά ακτινολογικά ευρήματα
•    Θετικός διαγνωστικός αποκλεισμός έσω νευρικών κλάδων με τοπικό αναισθητικό (νεύρωση των αρθρώσεων)

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Αξονική ή μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να γίνεται πάντα για τον αποκλεισμό άλλων σοβαρότερων  αιτιών θωρακικού πόνου.
•    Ενδοθωρακική παθολογία (καρκίνος, ανεύρυσμα αορτής κλπ)
•    Ενδοκοιλιακή παθολογία (πόνος από αντανάκλαση στο θώρακα)
•    Κήλη μεσοσπονδύλιων δίσκων θώρακα

Ακόμη κι αν από τις εξετάσεις αυτές φαίνεται μορφολογική ανωμαλία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, η διάγνωση τίθεται μόνον με διαγνωστικό αποκλεισμό των έσω νευρικών κλάδων σε δύο επίπεδα ανά άρθρωση στην επώδυνη περιοχή. Αν ο ασθενής δια πιστώσει σημαντική ανακούφιση μετά τον αποκλεισμό και για τη χρονική διάρκεια δράσης του τοπικού αναισθητικού, τότε τίθεται με ασφάλεια η διάγνωση του συνδρόμου των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φυσικοθεραπείας, κινησιοθεραπείας και TENS.

Β. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όταν η συντηρητική αγωγή αποτύχει να ανακουφίσει τον ασθενή, τότε το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση της πάθησης είναι η απονεύρωση των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας στους νευρικούς κλάδους που νευρώνουν τις επώδυνες αρθρώσεις, δύο κλάδοι ανά άρθρωση. Τα ποσοστά επιτυχίας δεν είναι τόσο υψηλά όπως στην αντίστοιχη θεραπεία της αυχενικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, λόγω της μη ακριβώς προβλεπόμενης πορείας των νεύρων που νευρώνουν τις αποφυσιακές αρθρώσεις στη θωρακική μοίρα.

Γ. ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΡΙΖΙΤΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Ο θωρακικός ριζιτικός πόνος προέρχεται από βλάβη ή δυσλειτουργία κάποιας θωρακικής νωτιαίας νευρικής ρίζας και εντοπίζεται στην περιοχή νεύρωσης του πάσχοντος μεσοπλεύριου νεύρου, που είναι η συνέχεια της νευρικής ρίζας προς το πρόσθιο τμήμα του θώρακα κατά μήκος των πλευρών. Ο πόνος δεν είναι τόσο τυπικός όπως στη ριζίτιδα της οσφυϊκής μοίρας. Μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπων, αλγαισθητικός ή νευροπαθητικός ή και μεικτός.

ΑΙΤΙΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΡΙΖΙΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ

ΑΜΙΓΗΣ ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ

•    Μεσοπλεύρια νευραλγία
•    Νευραλγία του κοιλιακού τοιχώματος

ΠΟΝΟΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΩΤΙΑΙΟ ΜΥΕΛΟ

•    Οστεοπόρωση
•    Συμπιεστικό κάταγμα σπονδύλου
•    Σπονδυλικές μεταστάσεις

ΠΟΝΟΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΟΥΛΗΣ

•    Μετά από θωρακοτομή
•    Μετά από μαστεκτομή
•    Μετά από θωρακοσκόπηση
•    Μεσοπλευροβραχιόνιος νευραλγία
•    Μετά από λοβεκτομή

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΛΕΥΡΩΝ

•    Κάταγμα/ψευδάρθρωση
•    Εκτομή πλευράς

Θωρακικός ριζιτικός πόνος μπορεί να προκληθεί και από άγνωστης αιτιολογίας νευραλγία του μεσοπλεύριου νεύρου, συμπίεση νευρικής ρίζας κατά την ανάδυσή της από το μεσοσπονδύλιο τρήμα ή από παθολογία κάποιας πλευράς. Υπάρχει επίσης ένα σπάνιο σύνδρομο που εμφανίζεται συνήθως  σε μεσήλικους και ονομάζεται σύνδρομο 12ης πλευράς. Το σύνδρομο οφείλεται σε ερεθισμό του υποπλεύριου νεύρου η οποία προκαλείται από πίεση του νεύρου επάνω στο οστό της λαγόνιας ακρολοφίας στη λεκάνη. Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στην περιοχή της 11ης και 12ης πλευράς.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Γενικά συμπτώματα όπως απώλεια βάρους και χρόνιος βήχας δεν θα πρέπει να παραβλέπονται και πρέπει να διερευνώνται.
Στην περίπτωση της μεσοπλεύριας νευραλγίας, ο πόνος είναι οξύς και διαξιφιστικός, κατά μήκος της πορείας του νεύρου κάτω από την πλευρά. Ο πόνος δεν επηρεάζεται από τη θέση του ασθενούς και τη ψηλάφηση.
Ο πόνος που προέρχεται από παθολογία των πλευρών ή παγίδευση/ πίεση μεσοπλεύριου νεύρου είναι συνήθως εξαρτώμενος από τη θέση του ασθενούς. Επιδεινώνεται στην  όρθια, καθιστική θέση και ελαττώνεται στην ύπτια θέση.
Διαπίστωση συμπτωμάτων όπως υπερ/υποαλγησία, αλλοδυνία, απώλεια της αισθητικότητας είναι ενδείξεις ότι ο πόνος ίσως είναι νευροπαθητικός.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Μαγνητική τομογραφία της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης  και ψηφιακή τομογραφία κοιλίας αποκλείουν ή προσδιορίζουν το ενδεχόμενο κάποιας άλλης σοβαρής αιτιολογίας που προκαλεί θωρακικό πόνο.
Διαγνωστικοί αποκλεισμοί μεσοπλεύριων νεύρων από το επίπεδο του 10ου θωρακικού και διατρηματικοί εκλεκτικοί αποκλεισμοί των 11ου και 12ου θωρακικών νωτιαίων νεύρων, θέτουν με ακρίβεια τον εντοπισμό της πάσχουσας περιοχής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

•    Αντικαταθλιπτικά
•    Αντιεπιληπτικά
•    Ελαφρά οπιοειδή
•    TENS (διαδερμική νευρική ηλεκτρική διέγερση)

B. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

•    Αποκλεισμός μεσοπλεύριων νεύρων
•    Εφαρμογή ραδιοσυχνότητας ( RF, PRF) στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας
•    Εφαρμογή ραδιοσυχνότητας στο μεσοπλεύριο νεύρο

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Δεν υπάρχουν πρόσφατες δημοσιεύσεις για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των μεσοπλεύριων αποκλεισμών στην αντιμετώπιση του θωρακικού ριζιτικού πόνου.
Θεραπεία με ραδιοσυχνότητες
Δύο δημοσιεύσεις αναφέρουν καλά αποτελέσματα από τη θεραπεία με συμβατική ραδιοσυχνότητα στο θωρακικό ριζιτικό πόνο. Οι  Stolker et al.εκτίμησαν 45 ασθενείς με θωρακικό ριζιτικό πόνο και παρατήρησαν σημαντική βελτίωση του πόνου στο 70% των ασθενών 13-46 μήνες μετά τη θεραπεία. Σε μια παρόμοια μελέτη των van Kleef and Spaans βρέθηκε ότι 52% των ασθενών ανέφεραν σημαντική ελάττωση του πόνου για 9-39 μήνες. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ήταν μικρότερη όταν περισσότερα επίπεδα του θώρακα εμπλέκονταν στο σύνδρομο πόνου.
Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τη θεραπεία μεταξύ  συμβατικής ραδιοσυχνότητας (RADIOFREQUENCY )και διακοπτόμενης ραδιοσυχνότητας (PULSED RADIOFREQUENCY).
Σε μια μικρή μελέτη φάνηκε ότι η θεραπεία με διακοπτόμενη ραδιοσυχνότητα στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας (Dorsal Root Ganglion), σε σχέση με την εφαρμογή απευθείας στο μεσοπλεύριο νεύρο είχε πιο μεγάλο ποσοστό επιτυχίας και μεγαλύτερη διάρκεια (5 μήνες έναντι 3ων ).
Το αποτέλεσμα της θεραπείας με συμβατική ραδιοσυχνότητα είναι καλύτερο και διαρκεί περισσότερο, αλλά καταστρέφει το γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας. (van Kleef et all)

ΠΗΓΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ

1. PAIN PRACTICE JOURNAL

2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN

3. PAIN PHYSICIAN JOYRNAL

4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK

5. NEUROMODULATION JOURNAL