Έρπητας Ζωστήρα και Μεθερπητική Νευραλγία
Συγγραφέας Δημήτριος Παπαδόπουλος Γράφτηκε στις ,
Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται από τον ιό της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα (ιός VZV, Varicella Zoster Virus). Όταν ένας ασθενής παρουσιάσει ανεμοβλογιά και μετά ιαθεί, ο ιός της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα δεν φεύγει από τον οργανισμό του. Συνήθως η παραμονή του ιού στον ασθενή δεν δημιουργεί προβλήματα. Ωστόσο χρόνια μετά, ο ιός μπορεί να αναζωπυρωθεί και να προκαλέσει έρπη ζωστήρα.
Εκδηλώνεται με ένα ερυθηματώδες εξάνθημα με φυσαλίδες που συνοδεύεται από δυνατό πόνο και φαγούρα. Περίπου 25% των υγιών κατά τα άλλα ενηλίκων θα παρουσιάσουν έρπητα ζωστήρα, ιδιαίτερα μετά την ηλικία των 40 ετών.
Για ανθρώπους που ήδη παρουσίασαν ανεμοβλογιά, ο έρπητας ζωστήρας δεν είναι μεταδοτικός. Ωστόσο για άτομα που δε νόσησαν απο ανεμοβλογιά, η επαφή με ασθενή που παρουσιάζει έρπητα ζωστήρα μπορεί να τους προκαλέσει ανεμοβλογιά. Το υγρό που προέρχεται από τις φυσαλίδες του εξανθήματος των ασθενών με έρπητα ζωστήρα περιέχει τον ιό και τον μεταδίδει σε άλλα άτομα. Είναι πιθανό παππούδες και γιαγιάδες που πάσχουν από έρπη ζωστήρα να προκαλέσουν ανεμοβλογιά στο μικρό τους εγγονάκι ενώ το αντίθετο είναι σχεδόν απίθανο.
Η συχνότητα του έρπητα ζωστήρα αυξάνεται με την ηλικία. Η νόσος είναι 10 φορές πιθανότερο να συμβεί σε ενήλικες άνω των 60 ετών από ότι σε παιδιά κάτω των 10 ετών
Οι άνθρωποι με εξασθενημένο το ανοσοποιητικό τους σύστημα λόγω ασθένειας ή λόγω φαρμάκων που λαμβάνουν (ανοσοκατασταλτικά, χημειοθεραπεία, κορτικοστεροειδή που καταστέλλουν την άμυνα του οργανισμού) έχουν μεγάλο κίνδυνο να εκδηλώσουν έρπη ζωστήρα.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Ο πόνος του έρπητα ζωστήρα αναπτύσσεται από τη φλεγμονή των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Η παθοφυσιολογία δεν είναι πλήρως κατανοητή ακόμη. Δύο διαδικασίες φαίνεται να παίζουν το σπουδαιότερο ρόλο: η ευαισθητοποίηση και η διακοπή των αισθητικών νευρικών ινών.
Η περιφερική ευαισθητοποίηση συμβαίνει επειδή φλεγμονώδεις παράγοντες όπως ο παράγοντας P, η ισταμίνη και οι κυτοκίνες μειώνουν τον ουδό διέγερση των αλγοϋποδοχέων. Η κεντρική ευαισθητοποίηση έχει σχέση με την αυξανόμενη απάντηση των ινιακών κεράτων του νωτιαίου μυελού στη συνεχή διέγερση των αλγαισθητικών C νευρικών ινών. Η διακοπή των αισθητικών νευρικών ινών μπορεί να γίνει από την αναδίπλωση του ιού μέσα στο κύτταρο και την μεταγενέστερη φλεγμονώδη αντίδραση. Το οίδημα που συνοδεύει τη φλεγμονή μπορεί να πιέσει το αισθητικό γάγγλιο που βρίσκεται στο μεσοσπονδύλιο τρήμα και να προκαλέσει ισχαιμία και βλάβη στο νευρικό ιστό. Επιπρόσθετα ρόλο στην όλη διαδικασία πιθανόν να παίζει και η ενεργοποίηση των κυττάρων του Schwann.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Οι ασθενείς με έρπη ζωστήρα ετερόπλευρα συμπτώματα στο δερμοτόμιο που αντιστοιχεί στο νωτιαίο γάγγλιο που έχει προσβληθεί. Εκτός από τον πόνο, παρατηρούνται ακόμη παραισθησία, δυσαισθησία και κνησμός. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να αναφερθούν είναι κακουχία, πυρετός και κεφαλαλγία. Τα τελευταία συνήθως ξεκινούν λίγες ημέρες πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος. Ο πόνος περιγράφεται σαν καυστικός με συνοδό αιμωδία και κνησμό. Οι ασθενείς με μεθερπητική νευραλγία σαν οξύ, καυστικό, πιεστικό που επιμένει σταθερά στο δερμοτόμιο που προϋπήρχε το εξάνθημα. Συχνά υπάρχει αλλοδυνία και υπεραλγησία. Ακόμη και η επαφή με κάποιο ρούχο μπορεί να είναι πολύ δυσάρεστη για αυτούς τους ασθενείς.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ο στόχος της θεραπείας του έρπητα ζωστήρα είναι
1. Η ελάττωση της έντασης και της διάρκειας του πόνου
2. Η αποκατάσταση του πιθανού επιδερμικού ελλείμματος και η πρόληψη δευτερογενών λοιμώξεων
3. Η περιστολή ή η πρόληψη της μεθερπητικής νευραλγίας.
Ο στόχος της θεραπείας της μεθερπητικής νευραλγίας είναι η ανακούφιση από τον πόνο και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α.Φαρμακολογική θεραπεία του έρπητα ζωστήρα
Αντιικά φάρμακα : όπως η acyclovir, famcyclovir, or valacyclovir θα πρέπει να λαμβάνονται το ταχύτερο δυνατό αμέσως μετά την έναρξη των κλινικών σημείων. Σε μελέτη ανασκόπησης έχει αποδειχτεί ότι η έναρξη της αντιικής αγωγής εντός 72 ωρών από την εμφάνιση των πρώτων φυσαλίδων, επιταχύνει την επούλωση τους κατά 1-2 ημέρες. Ωστόσο είναι αμφίβολο αν η αντιική αγωγή μπορεί να εμποδίσει την πρόκληση της μεθερπητικής νευραλγίας.
Κορτικοστεροειδή : μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρινε το αποτέλεσμα της θεραπείας με acyclovir με αυτό του συνδυασμού acyclovir και prednisolone(κορτικοστεροειδές) και διαπιστώθηκε μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο στις πρώτες 2 εβδομάδες στην ομάδα των ασθενών που έλαβε το συνδυασμό του αντιικού φαρμάκου και του κορτικοστεροειδούς. Ωστόσο η θεραπεία με κορτικοστεροειδές δεν είχε καμιά επιρροή στην επούλωση των φυσαλίδων.
Αναλγητικά: η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι η λήψη μη στεροειδών αντιφλεφμονωδών και παρακεταμόλης ελαττώνει τον οξύ πόνο. Σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει μπορεί να χρησιμοποιηθούν και ελαφρά οπιοειδή όπως η κωδεϊνη και τραμαδόλη.
Τοπικά αναισθητικά: η κλινική εμπειρία αλλά και μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι η τοπική εφαρμογή λιδοκαϊνης ήταν αποτελεσματική στη μείωση του πόνου χωρίς σοβαρές παρενέργειες.
Συνοδευτικά αναλγητικά: μια μικρή placebo- ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση αμιτρυπτιλλίνης(25mg την ημέρα για 90 ημέρες) στη διάρκεια της οξείας φάσης του έρπητα ζωστήρα μείωσε την πιθανότητα της μεθερπητικής νευραλγίας κατά 50%. Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι η γκαμπαπεντίνηελαττώνει τον πόνο του οξύ έρπητα ζωστήρα.
Β. Φαρμακολογική θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας
Η θεραπεία μοιάζει με αυτές της αντιμετώπισης των άλλων συνδρόμων νευροπαθητικού πόνου. Τα μόνα φάρμακα που έχουν έγκριση από τη Αμερικανική Επιτροπή Τροφών και Φαρμάκων (FDA) με τη συγκεκριμένη ένδειξη, η πρεγκαμπαλίνη (Lyrica) και η γκαμπαπεντίνη(Neurontin).
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά : το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο είναι η αμιτριπτυλλίνη (Saroten). Τα αποτελέσματα διαφορετικών μελετών (RCT) έδειξαν ότι ο αριθμός των ασθενών που χρειάστηκε να πάρουν το φάρμακο ούτως ώστε σε έναν από αυτούς να επιτευχθεί ανακούφιση τουλάχιστον 50% ήταν 2,6 (NNT of 2,6)
Αντιεπιληπτικά: ο ίδιος αριθμός (NNT) είναι 4,4 για την γκαμπαπεντίνη(Neurontin). Οι δόσεις του συγκεκριμένου φαρμάκου που χορηγήθηκαν στις μελέτες που έγιναν κυμαίνονταν από 1800 -2400mg. H πρεγκαμπαλίνη (Lyrica) έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης με την πρεγκαμπαλίνη αλλά με καλύτερο προφίλ και οι δόσεις κυμαίνονται από 150-600mg.
Τραμαδόλη: η χορήγηση της σε δόσεις μεταξύ 200 και 300 mg ημερησίως φάνηκε από μελέτες ότι προσφέρει ικανοποιητική ελάττωση του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Οπιοειδή : ένας αριθμός (NNT) 2,7 για τη θεραπεία του πόνου της μεθερπητικής νευραλγίας απέδειξε σε μεγάλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη ότι τα οπιοειδή είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση και του ανθεκτικού νευροπαθητικού πόνου.
Τοπικά αυτοκόλλητα επιθέματα:
Δερματικό επίθεμα καψαϊκίνης 8%: σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) αποδείχτηκε ιδιαίτερα ικανοποιητικό αναλγητικό αποτέλεσμα με μια μόνον εφ άπαξ εφαρμογή στην επώδυνη περιοχή του δέρματος. Η εφαρμογή γίνεται μόνον από ιατρούς που έχουν εκπαιδευτεί για να εφαρμόζουν τη θεραπεία και φέρουν ειδική διαπίστευση από την εταιρεία του φαρμάκου (Qutenza)
Τα παραπάνω φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν και συνδυαστικά, ανάλογα με την κρίση του θεράποντος ιατρού και τους πιθανούς περιορισμούς που μπορεί να τίθενται από το ιστορικό του κάθε αρρώστου.
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. επισκληρίδια έγχυση: η χορήγηση διαλύματος κορτικοστεροειδούς και τοπικού αναισθητικού επισκληριδίως, στο επίπεδο της σπονδυλικής στήλης που αφορά τα επώδυνα δερμοτόμια, έχει αποδειχτεί ότι περιορίζει την ένταση του πόνου στην οξεία φάση του έρπητα ζωστήρα και η σύσταση με βάση την τεκμηριωμένη ιατρική είναι θετική.
Για την ανακούφιση από την μεθερπητική νευραλγία, τα θετικά αποτελέσματα βασίζονται σε αναφορά μεμονωμένων περιστατικών και μελέτες παρατήρησης, οπότε δεν υπάρχει τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα και η σύσταση είναι ουδέτερη.
2. συμπαθητικός αποκλεισμός : δεν είναι αποδεδειγμένη η αποτελεσματικότητά του τόσο στην οξεία φάση όσο και στην μεθερπητική νευραλγία
3. τεχνικές νευροτροποποίησης: πρόκειται για εφαρμογή διέγερσης περιφερικών νεύρων ή διέγερσης νωτιαίου μυελού μέσω εμφυτευμένης γεννήτριας και ηλεκτροδίων. Εφαρμόζονται σε περιπτώσεις ανθεκτικής μεθερπητικής νευραλγίας όπου ενώ έχουν δοκιμαστεί άλλες λιγότερο επεμβατικές και φαρμακευτικέ θεραπείες, ο πόνος επιμένει. Δεν υπάρχουν ακόμη τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.
ΠΗΓΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOYRNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
5. NEUROMODULATION JOURNAL
