Τι είναι ο Παιδοχειρουργός.

Ο Παιδοχειρουργός είναι ό,τι και ο γενικός χειρουργός για τους ενήλικες. Σε ποιο πληθυσμό απευθύνεται.

Σε αγόρια και κορίτσια 0-14 χρόνων. Δηλαδή Νεογνά, Βρέφη, Νήπια, Παιδιά, Μικρούς εφήβους.

Τι επεμβάσεις αναλαμβάνει.

Ό,τι αφορά στο παιδί έκτος από επεμβάσεις Ορθοπαιδικής, Καρδιοχειρουργικής, ΩΡΛ.

Δηλαδή:

• Συγγενείς διαμαρτίες
• Πρόσωπο – Κρανίο
• Θώρακα- Πνεύμονες
• Ουροποιητικό
• Κοιλιά – Ήπαρ – Έντερο – Πάγκρεας
• Γεννητικά όργανα
• Όγκους
• Δέρμα – Μορφώματα, Σπίλους

Οι πιο συχνές Σκωλ/μη, Βουβωνοκήλη, Φίμωση, Κρυψορχία, Υδροκήλη.

Ποια είναι τα πιο συχνά προβλήματα της παιδοχειρουργικής.

Τραυματισμοί – Ατυχήματα.

Αιτιολογία:

• Σχολείο
• Παιδική χαρά
• Τροχαία ατυχήματα- Ποδήλατο
• Πτώσεις
• Αθλοπαιδιές
• Γεωργικά μηχανήματα
• Εγκαύματα

Είδος:

• Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση (ΚΕΚ), Κάκωση κοιλίας, Θώρακος, Άκρων
• Θλαστικά τραύματα
• Ακρωτηριασμοί
• Κατάγματα
• Έμπαρση ξένων σωμάτων
• Κατάποση ξένου σώματος
• Εγκαύματα

Μετά από ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας ανακύπτει ότι τα τροχαία ατυχήματα αποτελούν την πρώτη σε συχνότητα αιτία κακώσεων στην παιδική ηλικία.

Ως γονείς είμαστε υποχρεωμένοι να

• Βάζουμε τα παιδιά στο πίσω κάθισμα του αυτοκινήτου
• Χρησιμοποιούμε απαραίτητα ζώνες ασφαλείας καθώς και ειδικά καθίσματα για τα παιδία
• Βάζουμε κράνος για το ποδήλατο
• Φροντίζουμε για την ποιοτική συμμετοχή των παιδιών στη ζωή των ενηλίκων
• Αποφεύγουμε την αλόγιστη χρήση αλκοόλ, την λήξη της διασκέδασης τις πρώτες πρωινές ώρες και την υιοθέτηση επιθετικής συμπεριφοράς οδήγησης.

Ανεύρεση χρυσής τομής μεταξύ ελευθερίας του παιδιού και προφύλαξης.

• Λήψη προφυλακτικών μέτρων μέσα στο σπίτι (τζάμια, καθρέπτες, πρίζες, κουζίνα, φούρνος, σκάλες) προκειμένου να ελαχιστοποιήσουμε τις πιθανότητες τραυματισμού, αλλά χωρίς απαραίτητα να διαμορφώσουμε ένα σπίτι για το παιδί.
• Επιλογή κατάλληλων παιχνιδιών ανάλογα με την ηλικία.
• Επιλογή του χώρου όπου θα παίξει το παιδί κατόπιν προσωπικού ελέγχου τήρησης κανόνων ασφάλειας (παιδική χαρά, παιδότοποι αλάνα).
• Καθοδήγηση του παιδιού με συζήτηση-διάλογο
• Όχι στείρα και κενή απαγόρευση χωρίς επεξήγηση
• Ελευθερία στο παιδί μας μέσα σε ελεγχόμενο περιβάλλον.

Ποια είναι τα πιο συχνά ερωτήματα των γονέων

Πότε ένα κοιλιακό άλγος είναι επικίνδυνο για σκωληκοειδίτιδα

Σκωληκοειδίτιδα: η φλεγμονή της Σκωληκοειδούς απόφυσης (τμήμα εντέρου που ανευρίσκεται στη συμβολή του Λεπτού με το Παχύ έντερο και εντοπίζεται –συνήθως στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο). Κάθε κοιλιακό άλγος δε σημαίνει απαραίτητα και Σκωληκοειδίτιδα, ενώ η Σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται πάντα με κοιλιακό άλγος.

Όπως καταλαβαίνουμε ένα κοιλιακό άλγος μπορεί να οφείλεται σε μια πλειάδα προβλημάτων της κοιλιακής χώρας αλλά και όχι μόνο. Αρκεί να σας πω ότι κοιλιακό άλγος το όποιο μιμείται οξεία Σκωληκοειδίτιδα μπορεί να οφείλεται σε πνευμονία των κατωτέρων τμημάτων του δεξιού πνεύμονα. Υπάρχουν δε και κάποια άλλα εξωκοιλιακά αίτια κοιλιακού άλγους (Αιματολογικά, Μεταβολικά νοσήματα κ.α.).

Ο γονιός είναι δύσκολο να εκτιμήσει ένα κοιλιακό άλγος, γιατί δεν υπάρχει τυφλοσούρτης. Άρα δεν ξέρει και ο ίδιος πότε να αναζητήσει γιατρό και ποιόν.

Ένας απλός κανόνας είναι ότι: κοιλιακό άλγος – όχι απαραίτητα πολύ δυνατό από την αρχή –διαρκεί, επιμένει άνω της ώρας και σταδιακά αυξάνεται, επιδεινώνεται και που μπορεί να συνοδεύεται από πυρετική κίνηση > 37.5, έμετο,ανορεξία και όψη πασχοντος και καταβολή ή άρνηση για παιχνίδι, χρήζει διερεύνησης από ειδικό. Ο 1ος γιατρός στον οποίο συνήθως απευθύνεται ο γονιός είναι ο Παιδίατρος του παιδιού, ο οποίος μετά την λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση, θα κρίνει εάν η γνώμη του Χειρουργού Παίδων είναι απαραίτητη ή όχι. Μπορεί επίσης ο γονιός με αυτά τα στοιχεία να ανατρέξει απευθείας στον Χειρουργό Παίδων.

Τα πιο συχνά αίτια κοιλιακού άλγους στα παιδιά είναι:

• Δυσκοιλιότητα
• Βαρύ γεύμα
• Οξεία Σκωλ/δα
• Μεσεντέριος Λεμφαδενίτιδα
• Ψυχολογικά- Συναισθηματικά αίτια- Άγχος
• Γαστρεντερίτιδα
• Έσω γεννητικά όργανα- Κυρίως κορίτσια
• Ουρολοίμωξη
• Κάκωση

Πρέπει να επισημάνουμε ότι κορίτσια ηλικίας 11-14 χρ. Παρουσιάζουν αρκετά συχνά παθολογία από τις ωοθήκες , η οποία εκφράζεται με κοιλιακό άλγος και χρήζει διερεύνησης με υπερηχοτομογράφημα.

Τι είναι οι συμφύσεις των μικρών χειλέων του αιδοίου στα μικρά κοριτσάκια.

Αυτό οφείλεται στην επίδρασή των ορμονών της μητέρας κατά την ενδομήτριο ζωή. Εδώ τα μικρά χείλη είναι συνενωμένα με χαλαρές συμφύσεις, η ανατομία της περιοχής είναι τροποποιημένη και μπορεί να υπάρχει μόνο μια μικρή οπή από όπου βγαίνουν τα ούρα. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να το εντοπίσει η μαμά σαν μια περίεργη εικόνα, ενώ ο Π/Χ κατά την εξέταση ή με αφορμή ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης. Η ουρολοίμωξη μπορεί να οφείλεται είτε σε συγγενή διαμαρτία του ουροποιητικού, αλλά πολύ πιθανό είναι να ευθύνονται οι συμφύσεις.

Αντιμετωπίζονται

• είτε με εφαρμογή τοπικά αλοιφής οιστρογόνων
• είτε με λύση των συμφύσεων μετά από εφαρμογή τοπικής αναισθητικής κρέμας
• είτε σε πιο δύσκολες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις (πιο σπάνια) διάνοιξη στο Χ/Ο με γενική ή ήπια αναισθησία και τοποθέτηση ραμμάτων στα χείλη του αιδοίου για την αποφυγή αποτροπής.

Αντίστοιχα οι βαλανοποσθικές συμφύσεις είναι η πιο συχνή κατάσταση στα αγοράκια που προκαλεί προβληματισμό στους γονείς. Είναι χαλαρές ή πιο στέρεες συμφύσεις που εκτείνονται από την ακροποσθία ( δηλ. το τελικό ευκίνητο μέρος του δέρματος που καλύπτει το πέος) προς την βάλανο. Στο νεογνό είναι πιο στέρεες και πυκνές ενώ χαλαρώνουν με την πάροδο του χρόνου.

Παλαιότερες εποχές δεν αντιμετωπίζονταν σαν πρόβλημα που χρειάζεται θεραπεία αλλά ως κάτι φυσιολογικό το οποίο το έλυνε ο νέος, έφηβος με την έναρξη του αυνανισμού ή της ενεργού ερωτικής ζωής. Σήμερα οι απόλυτες ενδείξεις για λύσεις των συμφύσεων σε μικρή ηλικία είναι <3 χρ. είναι

α. ουρολοίμωξη
β. ένα ή περισσότερα επεισόδια βαλανοποσθίτιδας
γ. συγγενείς ανωμαλίες ουρήθρας που χρήζουν διερεύνησης.
δ. έντονη δυσοσμία ή παραμόρφωση

Επί μη ενδείξεων λύνονται μετά τα 3 χρόνια ή αφότου καθαρίσει το παιδί με τις πάνες. Γίνεται αμβλεία αποκόλληση με αποστειρωμένες γάζες μετά από την εφαρμογή τοπικής αναισθητικής κρέμας.

Τι είναι η φίμωση

Φίμωση: Κλειστή ακροποσθία και αδυναμία αποκάλυψης της βαλάνου στο 100%.
Στενός δακτύλιος ακροποσθίας: μπορεί η βάλανος να αποκαλύπτεται στο 100% αλλά υπάρχει εμφανής στένωση της ακροποσθίας με τη μορφή δακτυλίου.

Παραφίμωση: Ο στραγγαλισμός της βαλάνου από την ακροποσθία και αδυναμία ανάταξης της τελευταίας .
12. το νεογέννητο άρρεν έχει κλειστή ακροποσθία στο 94%. Δεν ονομάζεται όμως φίμωση. Αυτό το ποσοστό στην ηλικία των 4 χρόνων πέφτει σχεδόν κατά το ήμισυ δηλ. 55%.
Στην ηλικία των 8χρ. 20%.
Στην ηλικία των 11-14 χρ. μόνο 4%.

Έτσι λοιπόν δεν βιαζόμαστε να χαρακτηρίσουμε μια εικόνα δυσκολίας αποκάλυψης της βαλάνου σαν φίμωση. Είναι συγκεκριμένη και αδιαμφισβήτητη η διάγνωση της φίμωσης όταν γίνεται από τον Π/Χ και η θεραπεία της είναι η περιτομή υπό γενική αναισθησία.

Όταν το πρόβλημα είναι στην ακροποσθία με την μορφή του στενού δακτυλίου μπορεί να δοκιμαστεί η συντηρητική θεραπεία η οποία έγκειται στην διενέργεια μαλάξεων της ακροποσθίας, κατά την διάρκεια του μπάνιου από το ίδιο το παιδί ή από τον γονέα, στις πιο απλές περιπτώσεις. Στις δε πιο σοβαρές περιπτώσεις ακολουθείται εφαρμογή κορτιζονούχας αλοιφής επί του δακτυλίου με συγκεκριμένη αγωγή και υπό την επίβλεψη του παιδ/χ.

Αυτή η θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί έως 3 φορές με μεσοδιαστήματα ελεύθερα. Εκ του αποτελέσματος κρίνεται η απόφαση. Επί μη βελτιώσεως και με τον υπάρχον κίνδυνο της ουλώδους φίμωσης ή της παραφίμωσης προχωράμε σε επέμβαση, η οποία μπορεί να είναι ραχιαία σχάση η περιτομή, πάντα υπό γενική αναισθησία.

Όταν έχουμε επεισόδιο παραφίμωσης χρειάζεται επειγόντως να ανατρέξουμε σε Π/Χ γιατί είναι κρίσιμη κατάσταση κατά την οποία στραγγαλίζεται η βάλανος. Πρέπει άμεσα ο Π/Χ να κάνει ανάταξη γι’αυτό ο χρόνος εδώ είναι πολύτιμος. Άρα όταν το παιδί παρουσιάζεται έντονα ανήσυχο, με πόνο και δούμε την βάλανο με σκούρο έντονο κόκκινο χρώμα ή και μπλε με οίδημα, σε πλήρη αποκάλυψη, χωρίς πανικό πάμε στον Π/Χ.

Συμπερασματικά: πριν την ηλικία των 3 χρ. δεν προβαίνουμε στην διενέργεια μαλάξεων τα της ακροποσθίας γιατί υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης:

• βαλανοποσθίτιδας
• ουλώδους φίμωσης
• παραφίμωσης
• υποτροπής συμφύσεων

Όταν έχουμε οποιαδήποτε αμφιβολία για την ακροποσθία, ρωτάμε Π/Χ

 Παθήσεις ελυτροπεριτοναικής πτυχής

• κρυψορχία
• ανελκόμενος όρχις
• Βουβωνοκήλη σε αγόρια και κορίτσια- Όσχεοβουβωνοκήλη
• Υδροκήλη
• Επικοινωνούσα Υδροκήλη
• Κύστη τόνου σε αγόρια και κορίτσια

 Κατά την ενδομήτρια ζωή ο όρχις του παιδιού βρίσκεται ενδοκοιλιακά πάνω από το επίπεδο του νεφρού (διαφ. 3) και κάτω από το επινεφρίδιο. Σταδιακά ο νεφρός ανεβαίνει και ο όρχις κατεβαίνει.

Η διαδικασία καθόδου του όρχεως έχει αποτελέσει αντικείμενο μελέτης πολλών χρόνων και ακόμη προστίθενται – στην υπάρχουσα γνώση- και καινούργιες θεωρίες. Το σημαντικότερο ρόλο παίζουν οι ορμόνες της κύησης (β-Hcg ). Στον 7ο περίπου μήνα ο όρχις βρίσκεται στο κατωφερέστερο σημείο της κοιλίας. Μαζί του όμως έχει παρασύρει μια ταινία περιτοναίου- ένας διαφανής, λεπτός προστατευτικός ιστός που καλύπτει όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα και περιέχει μικρή ποσότητα υγρού-η οποία είναι η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή. Αυτή όταν είναι ανοιχτή επιτρέπει τη διέλευση υγρού από την περιτοναική κοιλότητα στην περίοχη του όσχεου γύρω από τον όρχι.

Κατά την διάρκεια του 3ου τρίμηνο, αυτοί οι δυο σχηματισμοί (όρχις και πτυχή) σε επαφή καταδύονται στο όσχεο και σταδιακά επέρχεται και η σύγκλειση της πτυχής. Έτσι, φυσιολογική εικόνα ενός τελειόμηνου νεογνού είναι να έχει τους δύο όρχεις στην ανατομική τους θέση και οι ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές κλειστές.

Αναστολή όμως στη διαδικασία καθόδου του όρχεως μας δίνει το αποτέλεσμα της κρυψορχίας –ο τύπος και ο βαθμός της οποίας εξαρτώνται από την χρονική στιγμή κατά την οποία διεκόπη η κάθοδος ,ενώ στη διαδικασία σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής μας δίνει κάποιον από τους τύπους της βουβωνοκήλης που θα εξηγήσουμε.

Υδροκήλη των βρεφών . Υγρό στην περιοχή γύρω από τον όρχι. Εμφανίζεται σαν μαλακή διόγκωση του ημιοσχέου. Έχει κλείσει κανονικά η πτυχή, αλλά έχει παραμείνει λίγο υγρό από αυτό της περιτοναϊκής (κοιλιακής) κοιλότητας, στους χιτώνες που περιβάλλουν τον όρχι. Είναι μια κατάσταση η οποία χρήζει πρωτίστως παρακολούθησης από τον Π/Χ και όχι χειρουργική επέμβαση γιατί το υγρό μπορεί να απορροφηθεί και μέχρι την ηλικία του πρώτου έτους να έχει υποχωρήσει εντελώς. Ο Π/Χ αποφασίζει αν θα χρειαστεί επέμβαση σε περίπτωση
– μεγάλης υδροκήλης υπό τάση που πιέζει τον όρχι .
– απότομης και ξαφνικής αύξησης του μεγέθους
– επί μη βελτίωσης.

 Όταν αυτή η πτυχή παραμένει ανοιχτή σε όλη της την πορεία με εύρος όμως ικανό να επιτρέπει μόνο τη διέλευση υγρού από μέσα, έχουμε την εικόνα της επικοινωνούσας υδροκήλης. Εμφανίζεται με την εικόνα της υδροκήλης, αλλά με αυξομειούμενο μέγεθος, μπορεί και μέσα στη διάρκεια της ημέρας . Χρήζει εξέτασης από Π/Χ και η θεραπεία της είναι χειρουργική επέμβαση.

Όταν η πτυχή κλείσει στο σημείο πάνω από τον όρχι και παραμείνει ανοικτό το τμήμα που συνδέεται με την κοιλία έχουμε την περίπτωση της Β/Κ. Εμφανίζεται με περιστασιακή διόγκωση στη βουβωνική χώρα, μπορεί και πόνο. Η διάγνωση γίνεται είτε κλινικά, είτε με U/S. Η θεραπεία είναι επίσης χειρουργική.

 Όταν δε η πτυχή κλείσει περιφερικά προς τον όρχι και κεντρικά προς την κοιλιά και παραμείνει ένα κεντρικό κομμάτι γεμάτο υγρό λέγεται κύστη τόνου και εμφανίζεται με μια μόνιμη και όχι περιστασιακή διόγκωση στην βουβωνική χώρα. Επίσης πρέπει να εκτιμηθεί από Π/Χ και να διαχωριστεί από κάποιες άλλες καταστάσεις που μπορεί να μοιάζουν στην εμφάνιση. Επίσης η θεραπεία είναι χειρουργική.

 Όταν τέλος η πτυχή είναι σε όλο το μήκος ανοιχτή και με μεγάλο εύρος που μπορεί να επιτρέπει τη διέλευση ενδοκοιλιακού οργάνου (τμήμα εντέρου συνήθως ή ωοθήκη) τότε έχουμε την οσχεοβουβωνοκήλη, που παρουσιάζεται με μεγάλη διόγκωση σε όλη την βουβωνική χώρα που συνεχίζει και στο όσχεο. Η θεραπεία είναι χειρουργική.

Η κύστη τόνου και η απλή Β/Κ μπορεί να παρουσιαστεί και στα κοριτσάκια

 Στην περίπτωση της Β/Κ και της οσχεοΒ/Κ ενέχεται ο κίνδυνος της περίσφιξης.

 Χειρουργική επέμβαση .

Κατά βάση σε όλους τους τύπους η ίδια.
Τομή βουβωνική μικρή και σύγκλειση της πτυχής.
Ανάρρωση ευχερής -ODC- ενδοδερμική

 Κρυψορχία: αναστολή καθόδου του όρχεος στο ημιόσχεο.
Ανελκώμενος όρχις: όρχις με ικανό μήκος των στοιχείων που του επιτρέπει να κατεβαίνει μέχρι τη βάση του οσχέου, που όμως έχει έντονο το αντανακλαστικό του ανελκτήρα μυ .
Η ΔΔ πολλές φορές είναι δύσκολη.

Κρυψορχία: ετερόπλευρη ή αμφιτερόπλευρη
Όταν άμφω χρήζει ειδικού ελέγχου
Όρχις
στον άνω πόλο του οσχεού
στο βουβωνικό κανάλι
ενδοκοιλιακός
Συνοδός ανωμαλία σε πολλά σύνδρομα –συνήθως σε ανωμαλίες Ουροποιητικού
Στο 50% συνυπάρχει με Β/Κ.
Για όλους αυτούς τους λόγους τις περισσότερες φορές χρειάζεται U/S.

Χειρουργική επέμβαση: ορχεοπηξία σε ηλικία ενός έτους

• Αποφυγή τραυματισμού όρχεως.
• Αποφυγή εκφύλισης-κακοήθειας
• Αποφυγής συστροφής όρχεως
• Διόρθωση Β/Κ
• Διασφάλιση γονιμότητας

Επώδυνο ημιόσχεο: αρκετά συχνή κλινική οντότητα

• Συναγερμός για το γονιό και αναζήτηση Π/Χ
• Πολλές οι αιτίες
  1. τραυματισμός
  2. περισφιγμένη Β/Κ
  3. συστροφή όρχεος
  4. συστροφή αποφύσεως του όρχι
  5. κακοήθεια
  6. φλεγμονή
• συχνά χειρουργική αποκάλυψη όρχεως

 Χειρουργός Παίδων σε συνεργασία με τον Παιδίατρο για το καλό του παιδιού ο καθένας στο πεδίο που του αναλογεί και που έχει εξειδικευτεί.