Η φυματίωση στην Ελλάδα, μια πρόκληση για τη δημόσια υγεία!
Συγγραφέας Διονύσιος Βυθούλκας Γράφτηκε στις ,
Στην σημερινή εποχή, η αδυναμία της παγκόσμιας κοινότητας να μειώσει την επιβάρυνση από τα λοιμώδη νοσήματα, παρά τις επίπονες προσπάθειες που έχουν γίνει από διακρατικούς και εθνικούς φορείς κατά καιρούς, οδηγεί στο «φαινόμενο» της επανεμφάνισης παλαιών νοσημάτων, πολλές φορές υπό την μορφή επιδημιών και με νέα χαρακτηριστικά, για τα οποία ο άνθρωπος δεν έχει αναπτύξει μηχανισμούς άμυνας. Η επιδημιολογία των λοιμωδών αυτών νόσων υφίσταται σήμερα ταχείες αλλαγές, κάτι το οποίο έχει ως αποτέλεσμα αρκετά επανεμφανιζόμενα νοσήματα να κάνουν την εμφάνισή τους με απροσδόκητη συχνότητα.
Λόγω της ταχείας αύξησης του πληθυσμού, της αστικοποίησης, της κατάρρευσης των συστημάτων και δομών της υγείας, της ρύπανση του περιβάλλοντος, της μη ασφαλούς σεξουαλικής συμπεριφοράς καθώς και της υπερβολικής αύξησης των διεθνών μετακινήσεων των ανθρώπων και του διεθνούς εμπορίου, ως αποτέλεσμα της παγκοσμιοποίησης, και της γενικότερης οικονομικής κρίσης που επικρατεί τα τελευταία χρόνια, νοσήματα όπως η φυματίωση, η χολέρα, η διφθερίτιδα κ.α. πολλές φορές εμφανίζονται υπό μορφή επιδημιών, επεκτείνονται σε νέες περιοχές, αναπτύσσουν πιο λοιμογόνα στελέχη καθώς και αντοχή, και καθιστούν πολλά φθηνά φάρμακα αναποτελεσματικά.
Η επανεμφάνιση της φυματίωσης αποτελεί ένα σημαντικό ζήτημα για τη Δημόσια Υγεία διεθνώς. Καμία χώρα δεν είναι ελεύθερη από τη φυματίωση, η οποία φθάνει να είναι ενδημική στις περισσότερες φτωχές χώρες του κόσμου. Το 1/3 του πληθυσμού της γης έχει μολυνθεί χωρίς να παρουσιάζει συμπτώματα, αλλά 5 – 10% θα αναπτύξουν νόσο κατά την διάρκεια της ζωής τους. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) έχει εκτιμήσει ότι το 2004 υπήρχαν σχεδόν 20.000.000 περιπτώσεις φυματίωσης (9.000.000 νέες περιπτώσεις) και 2.000.000 θάνατοι (Ε.Π.Ε.Φ. 2007).
Οι ελπίδες ότι η ασθένεια θα μπορούσε να εξαλειφθεί πλήρως, διαψεύσθηκαν στη δεκαετία του 1980 με την εμφάνιση στελεχών ανθεκτικών στα φάρμακα και την εμφάνιση του ιού HIV. Για τις βιομηχανικά ανεπτυγμένες χώρες, ένας από τους παράγοντες που ενοχοποιήθηκαν ιδιαίτερα είναι και η μετανάστευση. Στα πλαίσια της καταπολέμησης της φυματίωσης έχουν δημιουργηθεί από τον Π.Ο.Υ. διάφορα προγράμματα όπως το The Stop TB Strategy καθώς και το Παγκόσμιο Σχέδιο Δράσης για περιορισμό και εξάλειψη της Φυματίωσης 2011-2015 το οποίο αναφέρεται στην μετατροπή του τρόπου ελέγχου της φυματίωσης μέσω παρεμβάσεων για την διάγνωση και θεραπεία της φυματίωσης. Επίσης, έχουν δημιουργηθεί και διάφορες συνεργασίες μεταξύ των χωρών που συμμετέχουν στα παραπάνω προγράμματα όπως οι Stop TB Partnership. Στην Ελλάδα, στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Πρόληψη των Μεταδοτικών Νοσημάτων 2008-2012 του Υπουργείου Υγείας συμπεριλαμβάνεται και το νόσημα της φυματίωσης.
Αν και η Ελλάδα έχει συμπεριλάβει στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Πρόληψη των Μεταδοτικών Νοσημάτων 2008-2012 του Υπουργείου Υγείας το νόσημα της φυματίωσης, μελετώντας το απόσπασμα που αναφέρεται στη φυματίωση γίνονται ορατές κάποιες μη εφαρμογές του20.
Το πρόβλημα, λοιπόν, επικεντρώνεται στο θέμα της καταγραφής και ανέρευσης νέων κρουσμάτων, το οποίο οφείλει να γίνει πιο αποτελεσματικό, στον έλεγχο του περιβάλλοντος του κρούσματος που κυρίως στο πληθυσμό των μεταναστών είναι ελλιπής και πρέπει να ενισχυθεί, ενώ και στην παρακολούθηση της συνέχειας της θεραπείας υπάρχει πρόβλημα.
Στο θέμα του μικρού ποσοστού εμβολιαστικής κάλυψης επίσης πρέπει να επέμβουμε και να συντελέσουμε στην αύξησή του, ενώ μέτρα πρέπει να ληφθούν και για την επαρκή και ορθή εργαστηριακή διερεύνηση δειγμάτων ύποπτων για φυματίωση. Η τήρηση των μέτρων που ήδη έχουν ‘θεσπιστεί’ κι ενίσχυσή τους πρέπει να είναι αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινότητας όλων όσων εμπλέκονται στο χώρο της Δημόσιας Υγείας.
Άρα θα πρέπει να υπάρξει μια αναμόρφωση ενός προγράμματος δημόσιας υγείας, το οποίο θα πρέπει ουσιαστικά να στοχεύει στους εξής τομείς:
- Παρακολούθηση θεραπείας όλων των νοσηλευόμενων και εξωτερικών ασθενών και κατ’ οίκον και τήρηση των ιατρικών φακέλων τους
- Χορήγηση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής έπειτα από κατάλληλη διερεύνηση για αναζήτηση ανθεκτικών στελεχών του βακίλου KOCH
- Έλεγχος περιβάλλοντος ασθενών προκειμένου να ελεγχθεί η εξάπλωση της νόσου
- Συχνός επανέλεγχος των ατόμων για αποτελεσματικότητα της θεραπείας
- Η ισχυροποίηση των τοπικών ιατρικών δομών για την αντιμετώπιση της φυματίωσης
- Η βελτίωση των τεχνικών δυνατοτήτων του προσωπικού για την έγκαιρη και ακριβή διάγνωση του προβλήματος και άρα θα επιτευχθεί:
- Η αύξηση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται πλέον σε θεραπεία
- Η αύξηση του ποσοστού θεραπείας της φυματίωσης
- Η αύξηση του αριθμού των διαγνωστικών ελέγχων
- Η μείωση της επίπτωσης της νόσου στην περιοχή.
Συνοπτικά προτείνονται: επέκταση και αναβάθμιση του προγράμματος DOTS, εύρεση και αντικατάσταση ανθεκτικών στη φυματίωση φαρμάκων μέσω έρευνας για νέα πιο αποτελεσματικά φάρμακα, εργαστηριακή ενίσχυση για έλεγχο TB/HIV, καθιέρωση νέων εμβολίων και είσοδο επιχειρησιακής έρευνας.
Στο παγκόσμιο αυτό σχέδιο (STOP TB) αναφέρονται έξι συστατικά για την επιτυχία του προγράμματος. Αυτά είναι:
- η επιδίωξη της ενίσχυσης κι επέκτασης της θεραπείας DOTS,
- η στήριξη και ενθάρρυνση θεραπευτικών και διαγνωστικών παρεμβάσεων στις ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού,
- η ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας,
- η ενίσχυση των πασχόντων με φυματίωση και των κοινοτήτων τους
- η διευκόλυνση και προώθηση της έρευνας.
Θα πρέπει λοιπόν, αρχικά, να ορίσουμε ποιοι πληθυσμοί είναι αυτοί που ‘διασπείρουν’, κυρίως τη φυματίωση. Όπως αναφέρεται στις περισσότερες μελέτες θα πρέπει κυρίως να επικεντρωθούμε στον πληθυσμό των μεταναστών(1). Κι αυτό, διότι οι μετανάστες και κυρίως οι με παράνομοι είσοδο στη χώρα, στην περίπτωση που νοσήσουν από φυματίωση, δεν είναι αναμενόμενο να προσέλθουν σε κρατικές υπηρεσίες φροντίδας υγείας, ούτε θα έχουν την οικονομική ευχέρεια να νοσηλευθούν από ιδιώτες γιατρούς και άρα θα αποτελέσουν εστίες διασποράς του νοσήματος για ολόκληρη την κοινωνία κι οπότε θα πρέπει ‘εμείς’ να τους αναζητήσουμε.
Εξάλλου, όπως αναφέρεται σε αναρτημένη ανακοίνωση του Νοσοκομείου Σωτηρία, της ΜΚΟ Εργοερευνητική και του Ινστιτούτου Έρευνας Νοσημάτων Θώρακος Υγιεινής και Ασφάλειας της Εργασίας (ΙΕΝΘΥΑΕ), που παρουσιάστηκε στο 23ο Ιατρικό Συνέδριο Ενόπλων Δυνάμεων, οι εργασίες του οποίου πραγματοποιήθηκαν στη Θεσσαλονίκη, ένας στους τρεις μετανάστες που ζουν στη χώρα μας και παρουσιάζουν ενεργό φυματίωση αρνείται να υποβληθεί σε θεραπεία και κυκλοφορεί ελεύθερα ανάμεσα σε υγιείς πολίτες, δημιουργώντας τεράστιο πρόβλημα για τη δημόσια υγεία17. Απαραίτητη είναι επομένως η βελτίωση του συστήματος καταγραφής, ιδιαίτερα για όσους εισέρχονται στη χώρα, που προϋποθέτει επαγρύπνηση κατά του νοσήματος. Αρά μιλάμε για ένα σύστημα μαζικού προληπτικού ελέγχου στους οικονομικούς μετανάστες, τους πρόσφυγες και τους ξένους σπουδαστές. Κάτι που μπορεί να πραγματοποιηθεί πιο συστηματικά και με ακριβή τρόπο στα Κέντρα Υποδοχής Μεταναστών καθώς και κατά την προσέλευση οποιουδήποτε αλλοδαπού για έκδοση ή αναθεώρηση βιβλιαρίου εργασίας.
Όλα τα ευρήματα θα πρέπει να καταγράφονται ανελλιπώς και να αποστέλλονται στο κεντρικό φορέα ελέγχου, το ΚΕΕΛΠΝΟ. Και δεν πρέπει να μένουμε μόνο στην καταγραφή, αλλά θα πρέπει τα στοιχεία να αναλύονται και να αξιολογούνται επιδημιολογικά, δείχνοντας τις ροπές τις νόσου, τις επιδημικές εξάρσεις της και τις συσχετίσεις με τα διεθνή δεδομένα. Έπειτα, θα πρέπει να εξασφαλίσουμε δωρεάν πρόσβαση όλων των μεταναστών και των με παράνομη είσοδο στη χώρα, στη προληπτική χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, αν διαπιστωθεί «λανθάνουσα φυματική λοίμωξη» ή πλήρη θεραπευτική κάλυψη όσων νοσούν, χωρίς να εξετάζεται η ύπαρξη ή μη νόμιμης παραμονής στη χώρα. Η εξασφάλιση ιατρικού απορρήτου και η συνέχεια στη θεραπευτική φροντίδα αυτών των ανθρώπων μέσω της συχνής επανεξέτασης είναι απαραίτητη, ενώ και η εμβολιαστική κάλυψη όλων των παιδιών μεταναστών από χώρες με υψηλό ή μέσο δείκτη ενδημικότητας θα πρέπει να μας απασχολήσει.
Βασικός στόχος ενός προγράμματος δημόσιας υγείας θα πρέπει να είναι η ανεύρεση των ατόμων που πιθανόν να έχουν μολυνθεί με το μικρόβιο του βακίλου. Για να γίνει αυτό το πιο αξιόπιστο εργαλείο είναι μια απλή δερματική δοκιμασία, η δοκιμασία Mantoux,. Και τι γίνεται αν η φυματινοαντίδραση είναι θετική;
Τότε πιθανόν να χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις που περιλαμβάνουν την ακτινογραφία θώρακα και τις εξετάσεις πτυέλων.
Πολλοί άνθρωποι που μολύνονται με το μυκοβακτηρίδιο δηλαδή έχουν «λανθάνουσα φυματική λοίμωξη», δεν αρρωσταίνουν ποτέ από φυματίωση. Υπάρχουν όμως κάποιοι που έχουν περισσότερες πιθανότητες να αρρωστήσουν όπως:
- φορείς του HIV
- άτομα που είναι γνωστό ότι βρίσκονται σε στενή επαφή με άρρωστο που έχει μεταδοτική φυματίωση (πνευμονική)
- άτομα που μολύνθηκαν τα τελευταία 2 χρόνια
- βρέφη και μικρά παιδιά
- άτομα που πάσχουν από χρόνια νοσήματα και έχουν εξασθενημένο αμυντικό σύστημα
- ηλικιωμένοι
Στις περιπτώσεις αυτές έχει νόημα η χορήγηση προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής, συνήθως για 6 μήνες. Αυτό ελαττώνει την πιθανότητα νόσησης, χωρίς όμως να την αποκλείει.
Θα πρέπει, λοιπόν, όλοι όσοι βρίσκονται στο χώρο της υγείας να κατανοήσουν τη σπουδαιότητα της σωστής καταγραφής και διαχείρισης ύποπτων κρουσμάτων φυματίωσης. Θα πρέπει, λοιπόν, ένας φορέας (π.χ. ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ) να αναλάβει τη συχνή και επίμονη προσπάθεια ενημέρωσης του υγειονομικού προσωπικού. Κάτι που θα μπορούσε, για παράδειγμα, να γίνει με τη διανομή έντυπου υλικού, τη διοργάνωση ημερίδων ενημέρωσης και επανεκπαίδευσης με βάση τις εξελίξεις και τα νέα δεδομένα. Η ανατροφοδότηση των στοιχείων που συλλέγονται για την πορεία του νοσήματος είναι αναγκαία.
ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ (Abbreviations)
HIV: Human Immunodeficiency Virus
DOTS: Directly Observed Therapy, Short Course
Π.Ο.Υ.: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
ΚΕ.ΕΛ.ΠΝΟ.: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων
MKO:Μη Κυβερνητική Οργάνωση
ΙΕΝΘΥΑΕ: Ινστιτούτου Έρευνας Νοσημάτων Θώρακος Υγιεινής και Ασφάλειας της Εργασίας
