Παιδική οσφυαλγία
Συγγραφέας Δημήτρης Αναγνωστόπουλος Γράφτηκε στις ,
Ο πόνος στη μέση δεν είναι συνηθισμένο ενόχλημα για τα παιδιά. Κατά ομολογία η οσφυαλγία μπορεί να αφορά οποιαδήποτε από τα οστικά και όχι μόνο τμήματα που απαρτίζουν το σπονδυλικό κανάλι, συμπεριλαμβανομένων των σπονδύλων και των παρακείμενων νευρικών ριζών και μυών. Αν και συνήθως είναι καλοήθους αιτιολογίας, στη διαφορική διάγνωση πρέπει οπωσδήποτε να τεθούν συγγενείς και επίκτητες ανωμαλίες μεταξύ των οποίων εξέχον μερίδιο καταλαμβάνουν οι λοιμώξεις, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού και οι νεοπλασίες.
Επιδημιολογία
Η οσφυαλγία που ταλαιπωρεί τον παιδικό και εφηβικό πληθυσμό είναι συνήθως ήπιας έντασης και μειωμένης διάρκειας ώστε να μην αναγκάζει τον ασθενή να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Η οσφυαλγία που επιμένει ή ακόμη και χειροτερεύει χρήζει περαιτέρω ελέγχου. Στα παιδιά, αν και συμβαίνουν σύνδρομα υπέρχρησης (overuse injuries), τυπικά αυτού του είδους οι κακώσεις ακολουθούν αμέσως μετά από επίπονη άσκηση ή από ένα επεισόδιο τραυματισμού και υποχωρούν γρήγορα μέσα σε 2 με 3 ημέρες. Στις περιπτώσεις που δεν συσχετίζεται το άλγος στη μέση με σύνδρομο κατάχρησης ή τραυματισμό, το κριτήριο για τη μεταφορά του μικρού ασθενούς προς εξέταση πρέπει να αποτελεί η παρουσία συνοδού παθολογίας όπως πυρετός, διαταραχές ούρησης και αφόδευσης, υπαισθησία ή κινητικές διαταραχές. Αν και το ακριβές ποσοστό των παιδιών με οσφυαλγία δεν μπορεί να υπολογιστεί με ακρίβεια, αυτό που μπορεί να εξαχθεί από τις μελέτες είναι μία αύξουσα πορεία με την άνοδο της ηλικίας. Ο πόνος στη μέση εκτός από τους μυς της σπονδυλικής στήλης μπορεί να αφορά μια πληθώρα συστημάτων συμπεριλαμβανομένων της καρδιάς, των νεφρών, των πνευμόνων, του γαστρεντερικού σωλήνα και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Κατά τη διάρκεια της λήψης ενός ενδελεχούς ιστορικού και μιας λεπτομερέστατης κλινικής εξέτασης θα εκτιμηθούν από τον ιατρό ο τύπος του άλγους, η επέκτασή του, η πιθανή ακτινοβολία του σε γειτονικές περιοχές, το τι τον επιδεινώνει ή τον καλυτερεύει και η συνυπάρχουσα οστική ή μυϊκή ευαισθησία . Για παράδειγμα, η ακτινοβολία του πόνου κατά μήκος μιας νευρικής ρίζας καθώς και η επιδείνωσή του με την ανύψωση του ποδός είναι πιθανό να οφείλεται σε πίεση νευρικής ρίζας απότοκη κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου ή χωροκατακτητικής μάζας μέσα στο σπονδυλικό κανάλι. Σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν υποκείμενη παθολογία και την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση αποτελούν:
- η απουσία σωματικής εξάντλησης και τραυματισμού,
- αρθρίτιδα και πόνος αρθρώσεων,
- αλλαγή του επιπέδου ενεργητικότητας ή εύκολη κόπωση του παιδιού,
- πόνος που ξυπνά το παιδί,
- όχι ύφεση με κοινά παυσίπονα,
- διαφοροποίηση του πόνου με την αλλαγή στάσης,
- πυρετός, μειωμένη όρεξη και απώλεια σωματικού βάρους,
- διαταραχές ούρησης, αφόδευσης,
- κινητικές αισθητικές διαταραχές.
Και ενώ πολλά από τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα συμβαίνουν σε απλές μυοσκελετικές κακώσεις και οδηγούν σε οσφυαλγία, η παρουσία τους και μόνο χρήζει παραπάνω διερεύνησης. Ιδίως σε περιπτώσεις οσφυαλγίας που οφείλονται σε φλεγμονή ή κακοήθεια, η γρήγορη διάγνωσή τους μπορεί να είναι καθοριστική για την έκβαση της νόσου.
Κατάταξη παιδικής οσφυαλγίας
- Μηχανικής αιτιολογίας συμπεριλαμβανομένων μυοσκελετικών κακώσεων, συνδρόμων κατάχρησης, άμεσου τραυματισμού και κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου (ΚΜΔ).
- Αναπτυξιακές ανωμαλίες συμπεριλαμβανομένης της σπονδυλόλισης, της σπονδυλολίσθισης και της νόσου του Scheuermann
- Φλεγμονώδους και ανοσολογικής αιτιολογίας συμπεριλαμβανόμενης της δισκίτιδας, οστεομυελίτιδας καθώς και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
- Νεοπλασίες πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.
Η οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας συμβαίνει κυρίως στον ενήλικο πληθυσμό αλλά μπορεί κάλλιστα να εμφανιστεί και στον παιδικό πληθυσμό, κυρίως στον εφηβικό. Από το ατομικό ιστορικό συνήθως έχει προηγηθεί η συμμετοχή σε αθλοπαιδιές με ή χωρίς την ύπαρξη τραυματισμού. Όσον αφορά στον ακτινολογικό έλεγχο δεν παρουσιάζει ανώμαλα ευρήματα, ενώ όσον αφορά στην κλινική εξέταση συνήθως δεν παρουσιάζει νευρολογική διαταραχή. Κλινοστατισμός και ξεκούραση με ή χωρίς κοινά αναλγητικά θα επιφέρουν ύφεση του άλγους μέσα σε 2 με 5 ημέρες. Σε περίπτωση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου (ΚΜΔ) η εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία της οσφύος. Αν και δεν είναι τόσο συχνή στα παιδιά όσο στους ενήλικες, η ΚΜΔ πρέπει να τίθεται στη διαφορική διάγνωση της οσφυαλγίας μηχανικής αιτιολογίας.
Αναπτυξιακές ανωμαλίες μπορεί να αποτελέσουν το αίτιο οσφυαλγίας.
Σπονδυλόλιση και σπονδυλολίσθηση ,είναι από τις κυριότερες αιτίες πόνου στον παιδικό πληθυσμό. Συμβαίνουν κυρίως σε ηλικίες μεγαλύτερες των δέκα ετών ενώ σπάνια συμβαίνουν σε μικρότερα παιδιά. Αφορούν κυρίως παιδιά που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες με υπερέκταση της σπονδυλικής στήλης, όπως το μπαλέτο. Ο πόνος είναι εντοπισμένος στην πάσχουσα περιοχή χωρίς συνήθως νευρολογική σημειολογία. Κλινοστατισμός, αναλγητικά, τερματισμός των ασκήσεων υπερέκτασης της σπονδυλικής στήλης και κηδεμόνας στις βαρύτερες των περιπτώσεων είναι αποτελεσματικά, χωρίς να μπορεί να αποκλεισθεί η χειρουργική αποκατάσταση για τις ακραίες περιπτώσεις.
Μία ακόμη αναπτυξιακή ανωμαλία που οδηγεί σε πόνο στη μέση στους εφήβους είναι η νόσος Scheuermann . Aφορά στη διαταραχή της αγγειακής παροχής των σπονδύλων, σφηνοειδή παραμόρφωση τριών ή και περισσότερων διαδοχικών σπονδυλικών σωμάτων κυρίως της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και την εμφάνιση κύφωσης. Απλές ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης σε profile είναι διαγνωστικές.
Η τρίτη κατηγορία περιλαμβάνει λοιμώξεις και αυτοάνοσες διαταραχές, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Στις φλεγμονές περιλαμβάνεται τόσο ο μεσοσπονδύλιος δίσκος όσο και οι σπόνδυλοι, με επακόλουθα τη δισκίτιδα και την οστεομυελίτιδα. Αυτές οι φλεγμονές αφορούν μικρόβια που μεταφέρονται αιματογενώς από μία άλλη εστία στο μεσοσπονδύλιο δίσκο ή στον σπόνδυλο. Το προσβεβλημένο παιδί παρουσιάζει πυρετό σε συνδυασμό με ευερεθιστότητα, γενικευμένη κόπωση και μειωμένη όρεξη.
Η δισκίτιδα αφορά συνηθέστερα παιδιά κάτω των 8 με 10 ετών, ενώ η οστεομυελίτιδα συνήθως αφορά σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 10 ετών. Απαραίτητο εργαλείο για τη διάγνωση της δισκίτιδας – οστεομυελίτιδας αποτελεί το σπινθηρογράφημα οστών , το οποίο δείχνει αυξημένη συγκέντρωση του ραδιοφάρμακου αρκετά πιο νωρίς από την εμφάνιση α- νωμαλιών στις απλές ακτινογραφίες. Ακολουθεί κατευθυνόμενη βιοψία του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή του σπονδύλου προκειμένου να αναγνωριστεί ο παθογόνος μικροοργανισμός που προκαλεί τη φλεγμονή και να κατευθύνει την αντιβιοτική θεραπεία. Επιπλέον η θεραπεία περιλαμβάνει ακινητοποίηση, χρήση ορθωτικών κηδεμόνων και παρατεταμένη αντιμικροβιακή θεραπεία για περίπου 4 με 8 εβδομάδες, ανάλογα με την περίσταση και με την ανταπόκριση στη θεραπεία.
Η τέταρτη κατηγορία που οδηγεί σε οσφυαλγία περιλαμβάνει νεοπλασματικές εξεργασίες (οστεοβλάστωμα, ανευρισματικές κύστεις κ.λπ.) , είτε πρωτοπαθείς είτε δευτεροπαθείς. Αξίζει να αναφερθεί ότι φυσικά και δεν είναι όλοι οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης κακοήθεις. Καλοήθεις όγκοι που προκαλούν οσφυαλγία είναι το οστεοειδές οστέωμα, το αιμαγγείωμα και ο γιγαντοκυτταρικός όγκος. Με πρωταρχικό κριτήριο τον τύπο της εξεργασίας, η θεραπεία συνίσταται στη χειρουργική εξαίρεση του όγκου σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται βιοψία της βλάβης για να εξακριβωθεί ο τύπος της κακοήθειας που προκαλεί το άλγος στη μέση και να αποφασιστεί η στρατηγική της θεραπείας που θα εφαρμοσθεί.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Η κατάλληλη αντιμετώπιση ξεκινά με την ακριβή διάγνωση. Μετά από το λεπτομερές ιστορικό και την άρτια κλινική εξέταση ο ιατρός συνιστά περαιτέρω εξετάσεις όπως ακτινογραφίες, αξονική – μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών ανάλογα με την περίσταση. Για την οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας και την οφειλόμενη σε αναπτυξιακές ανωμαλίες, κλινοστατισμός και αποφυγή συγκεκριμένων ασκήσεων σε συνδυασμό με απλά παυσίπονα είναι συνήθως αρκετά. Ορθωτικοί κηδεμόνες και χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης ακολουθούνται στις βαρύτερες των περιπτώσεων. Αντιβιοτική αγωγή οπωσδήποτε θα χρειαστεί για τις φλεγμονές (σηπτική δισκίτιδα και οστεομυελίτιδα), ενώ συνδυασμός χειρουργικής εξαίρεσης με ακτινο- και χημειοθεραπεία για τις κακοήθεις εξεργασίες.
Ανεξαρτήτως της αιτιολογίας του πόνου κάποια μορφή αναλγησίας θα χρειαστεί στις περισσότερες των περιπτώσεων. Παυσίπονα όπως ακεταμινοφαίνη και ιβουπροφαίνη αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας, είτε λαμβανόμενα από του στόματος είτε παρεντερικώς. Ιδιαίτερα αποτελεσματικά είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας που οφείλεται σε νοσήματα του συνδετικού ιστού όπως η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα. Μάλιστα είναι γεγονός ότι το 50-70% των ασθενών νιώθουν ανακούφιση και δεν χρειάζονται κάποια παραπάνω αγωγή. Αν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δεν επαρκούν σε ασθενείς με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα τότε χρησιμοποιούνται μεθοτρεξάτη, d-πενικκιλαμίνη, κορτικοστεροειδή, χρύσος και υδροξυχλοροκινίνη. Οπιοειδή όπως κωδεΐνη συνήθως χρησιμοποιούνται μόνο για τις χρόνιες περιπτώσεις και για μικρό χρονικό διάστημα λόγω του υπαρκτού κινδύνου εθισμού.
Συμπέρασματα
Η οσφυαλγία αν και σύνηθες ενόχλημα στους ηλικιωμένους δεν είναι και τόσο συχνή στα παιδιά. Η εμμένουσα οσφυαλγία χρήζει περαιτέρω ελέγχου όπως και η παρουσία γενικών συμπτωμάτων και νευρολογικής σημειολογίας. Η κατηγοριοποίηση της παιδικής οσφυαλγίας σε μηχανικής αιτιολογίας, αναπτυξιακών ανωμαλιών, φλεγμονώδους και ανοσολογικής και τέλος σε νεοπλασματικής αιτιολογίας κρίνεται απαραίτητη για τη σωστή θεραπευτική προσέγγιση. Η θεραπεία διαφοροποιείται ανάλογα με την αιτία και περιλαμβάνει από απλό κλινοστατισμό και κηδεμόνες, μέχρι κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή και χειρουργική εξαίρεση. Παυσίπονη αγωγή θα χρειαστεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων.
Πηγή : info Orthopaedics
