Κοιλιοκάκη,Το κρυμμένο παγόβουνο
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
Η κοιλιοκάκη είναι μια ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη συστηματική νόσος που προκαλείται από την κατάποση γλοιαδίνης και παρόμοιων προλαμινών των σιτηρών, επηρεάζει άτομα θετικά στο HLA DQ2 και /η στο HLA DQ8, και χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντισωμάτων έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης και/η συμπτώματα προκαλούμενα από τη γλουτένη, περιλαμβανομένης της εντεροπάθειας.
Η κοιλιοκάκη αρχικά εθεωρείτο ένα σπάνιο σύνδρομο δυσαπορρόφησης στα παιδιά, αλλά τώρα έχει αναγνωριστεί σαν μια συχνή κατάσταση που μπορεί να διαγνωστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και επηρεάζει πολλά όργανα.
Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη μπορεί να εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων και σημείων η να είναι ασυμπτωματικοί
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Γενετικοί παράγοντες: Η γενετική βάση της νόσου αποδεικνύεται από την συχνή ενδοοικογενειακή εμφάνιση και τη σύνδεση με το HLA-DQ2 (95%των ασθενών) και DQ8(5-10% των ασθενών) γονιδιακό τόπο. Άλλα γονίδια σε μη HLA γονιδιακούς τόπους πρέπει επίσης να συμμετέχουν. Τα μη HLA γονίδια φαίνεται να είναι καθοριστικότερος παράγοντας για την νόσο, παρά τα HLA γονίδια.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Για να προκληθεί κοιλιοκάκη σε οποιαδήποτε ηλικία προϋποθέτει χορήγηση γλουτένης. Ο χρόνος και ο τρόπος έκθεσης στη γλουτένη φαίνεται να επηρεάζει την κλινική εκδήλωση της νόσου. Ο κίνδυνος κοιλιοκάκης ίσως να ελαττώνεται με τη συνεχή χορήγηση μητρικού γάλακτος, ενώ εισάγουμε τη γλουτένη στη δίαιτα του βρέφους σταδιακά μεταξύ 4-6 μηνών.
Οι συχνές γαστρεντερικές λοιμώξεις φαίνεται να αυξάνουν το κίνδυνο κοιλιοκάκης.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η πραγματική συχνότητα είναι δύσκολο να καθοριστεί λόγω του εύρους των συμπτωμάτων. Υπολογίζεται στο 0,5- 1% του πληθυσμού και ότι 2.2 εκατομμύρια παιδιά πάσχουν παγκόσμια και κάθε χρόνο 42.000 πεθαίνουν από αυτήν. Για κάθε μία διαγνωσμένη περίπτωση κοιλιοκάκης υπολογίζεται ότι υπάρχουν 53 αδιάγνωστες.
Στην Ευρώπη και στην Αμερική η συχνότητα σε παιδιά ηλικίας 2,5-15 ετών είναι στο γενικό πληθυσμό 1:300 μέχρι 1 : 80 παιδιά.
Η αναλογία μεταξύ συμπτωματικής και ασυμπτωματικής κοιλιοκάκης στα παιδιά υπολογίζεται να είναι 1:7.
ΜΟΡΦΕΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ
Συμπτωματική:
1) Κλασσική μορφή: κλασσικά συμπτώματα από το γαστρεντερικό, συχνότερη ηλικία εμφάνισης 6-24 μηνών, θετικά αντισώματα και HLA, ατροφία εντερικών λαχνών.
2) Άτυπη μορφή: άτυπα συμπτώματα κυρίως εκτός γαστρεντερικού, συχνότερη ηλικία εμφάνισης μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, θετικά αντισώματα και HLA, ποικίλου βαθμού ατροφία λαχνών.
Σιωπηλή: Ασυμπτωματική, θετικά αντισώματα και HLA, ατροφία λαχνών.
Πολλοί μετά δίαιτα ελεύθερη γλουτένης αναγνωρίζουν αναδρομικά διάφορα παθολογικά συμπτώματα.
Λανθάνουσα: Ασυμπτωματική η άτυπα συμπτώματα, θετικά η αρνητικά αντισώματα, θετικό HLA χωρίς ατροφία λαχνών. Είναι ασθενείς που διαγνώστηκε στο παρελθόν κοιλιοκάκη και αργότερα η νόσος <διορθώθηκε>, ακόμα και μετά την επανεισαγωγή της γλουτένης. Μέχρι 10% των διαγνωσμένων παιδιών μπορεί να μεταπέσουν σε λανθάνουσα μορφή, αν και αυτό μπορεί να είναι παροδικό.
Δυνητική: Λόγω της αυξημένης ευαισθητοποίησης για την κοιλιοκάκη μπορεί να βρεθούν παιδιά πριν αναπτύξουν ενεργό νόσο με θετικά αντισώματα, θετικά HLA-DQ2/DQ8 και φυσιολογική βιοψία.
Μπορεί να αναπτύξουν η όχι αργότερα κοιλιοκάκη.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΠΟΙΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΙ
Παιδιά και έφηβοι με τα ακόλουθα συμπτώματα και σημεία που δεν εξηγούνται διαφορετικά
Γαστρεντερικά
• Χρόνια η διαλείπουσα διάρροια
• Ναυτία η έμετοι
• Χρόνιο κοιλιακό άλγος
• Κοιλιακή διάταση
• Χρόνια δυσκοιλιότητα
Εξωγαστρεντερικά
• Κακή σωματική ανάπτυξη
• Απώλεια βάρους
• Κοντό ανάστημα
• Καθυστερημένη εφηβεία
• Αμηνόρροια
• Σιδηροπενική αναιμία ανθεκτική στη per-os χορήγηση σιδήρου
• Χρόνια κόπωση
• Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα
• Ερπητοειδής δερματίτιδα
• Κατάγματα σε ελαφρύς τραυματισμούς/οστεοπενία/οστεοπόρωση
• Αυξημένες τρανσαμινάσες
• Έλλειμμα οδοντικής αδαμαντίνης
• Ασυμπτωματικά παιδιά και έφηβοι με αυξημένο κίνδυνο κοιλιοκάκης
• 1ου βαθμού συγγενείς με κοιλιοκάκη
• Σ.Δ. τύπου 1
• Σύνδρομο Down
• Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
• Σύνδρομο Turner
• Σύνδρομο Williams
• Ανεπάρκεια IgA
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα
ΡΟΛΟΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ
• Αναγνώριση συμπτωματικών ατόμων που χρειάζονται βιοψία εντέρου
• Έλεγχος των ασυμπτωματικών <σε κίνδυνο> ατόμων
• Υποστηρικτικό της διάγνωσης
• Έλεγχο συμμόρφωσης στη δίαιτα
Οι ασθενείς πρέπει να ερευνώνται για τα ειδικά αντισώματα όταν καταναλώνουν γλουτένη.
• Αντισώματα έναντι ενδομυϊου (EMA)
(Το ενδομύϊο είναι ο συνδετικός ιστός που καλύπτει τις λείες μυϊκές ίνες
του οισοφάγου, στομάχου και λεπτού εντέρου)
• Αντισώματα έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης (TTG)
( Η ιστική τρανσγλουταμινάση είναι ένα ενδοκυττάριο ένζυμο που απελευθερώνεται από τα φλεγμονώδη και ενδοθηλιακά κύτταρα και επιδιορθώνει τους καταστραμμένους ιστούς. )
Εάν παραχθούν αντισώματα εναντίον της τρανσγλουταμινάσης, η επιδιόρθωση του καταστραμμένου εντερικού βλεννογόνου υστερεί.
Έλεγχος αντισωμάτων έναντι γλοιαδίνης (AGA) δεν πρέπει να γίνεται για διάγνωση κοιλιοκάκης HLA-DQ2/HLA-DQ8
• Η κοιλιοκάκη είναι μια πολυγενετική νόσος, που σημαίνει ότι η έκφραση των HLA –DQ2 η HLA-DQ8 είναι αναγκαία αλλά όχι επαρκής να προκαλέσει νόσο.
• Άτομα που δεν έχουν ούτε HLA-DQ2 ούτε DQ8 είναι απίθανο να έχουν κοιλιοκάκη γιατί η ευαισθησία τους είναι αρκετά ψηλή (96%). Ο κύριος λόγος ελέγχου των HLA-DQ2/8 είναι για να αποκλείσει τη νόσο.
ΒΙΟΨΙΑ
• Τα ιστολογικά ευρήματα της βιοψίας στη κοιλιοκάκη έχουν ποικίλη βαρύτητα. Το εύρος εκτείνεται από λεμφοκυτταρική διήθηση του επιθηλίου μέχρι ατροφία των λαχνών.
• Η βιοψία πρέπει να λαμβάνεται από τον βολβό του 12/δακτύλου(τουλάχιστον 1) και την 2η και 3η μοίρα του 12/δακτύλου(τουλάχιστον 4).
• Ψηλός τίτλος IgA anti-tTG σχετίζεται με σοβαρότερες ιστολογικές αλλοιώσεις
• Ασθενείς με διάγνωση κοιλιοκάκης δεν χρειάζονται ιστολογική επανεξέταση με δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Η εξαφάνιση των συμπτωμάτων με παρουσία ή εξαφάνιση των ειδικών αντισωμάτων είναι επαρκή να υποστηρίξουν τη διάγνωση.
• Πρόκληση με γλουτένη δεν θεωρείται απαραίτητη εκτός σε ασυνήθιστες περιπτώσεις πχ. αν υπάρχουν αμφιβολίες για την αρχική διάγνωση
• Εάν πρέπει να γίνει πρόκληση με γλουτένη δεν πρέπει να γίνεται σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών και κατά την εφηβεία.
• Σε απουσία θετικών αντισωμάτων/συμπτωμάτων, η πρόκληση θεωρείται λήξασα μετά 2 χρόνια και μετά που έγιναν βιοψίες. Η παρακολούθηση πρέπει να συνεχίσει, γιατί υποτροπή μπορεί να υπάρξει και μετά τα 2 χρόνια.
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ 1: ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΙ
Η αρχική προσέγγιση σε συμπτωματικούς ασθενείς είναι ο έλεγχος αντισωμάτων anti-tTG IgA και επιπλέον ολική IgA για αποκλεισμό ανεπάρκειας της. Παιδιά με ανεπάρκεια IgA μπορούν να εκτιμηθούν με IgG.
Εάν IgA anti-tTG είναι αρνητικά και η ολική IgA είναι φυσιολογική για την ηλικία, τότε η κοιλιοκάκη είναι απίθανο να είναι η αιτία των συμπτωμάτων. Εντούτοις κάποιες καταστάσεις που είναι γνωστόν ότι δίνουν αρνητικά anti-tTG αποτελέσματα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν. Πχ. Δίαιτα χαμηλή σε γλουτένη, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και ασθενείς μικρότεροι των 2 ετών.
Εάν τα αντισώματα tTG είναι θετικά, τότε πρέπει να γίνει παραπομπή σε παιδογαστρεντερολόγο για περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο, που εξαρτάται από το επίπεδο των αντισωμάτων. Σε ασθενείς με επίπεδο αντισωμάτων anti-tTG λιγότερο από 10 φορές το ULN πρέπει να γίνεται βιοψία. Σε ασθενείς με επίπεδο αντισωμάτων anti-tTG > 10 φορές το ULN (tTG>100U/mL)) συζητάμε την πιθανότητα να μην γίνει βιοψία και την σημασία του να γίνει. Εάν δεν επιβεβαιώνεται η διάγνωση κοιλιοκάκης.
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ 2: ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Σε πλήρως ασυμπτωματικά άτομα που ανήκουν σε ομάδες ψηλού κινδύνου, η διάγνωση κοιλιοκάκης πρέπει να γίνεται πάντοτε με βιοψία.
Σε αυτή την ομάδα πρέπει να ξεκινάμε με έλεγχο HLA-DQ2 και HLA-DQ8 σαν αρχική εξέταση γιατί ένας σημαντικός αριθμός αυτών των ατόμων μπορούν να αποκλειστούν από περαιτέρω έλεγχο εάν είναι αρνητικά.
Σε άτομα με θετικό DQ2 η DQ8 η με χωρίς έλεγχο HLA, τότε πρέπει να γίνει έλεγχος IgA anti-tTG και ολική IgA ορού. Εάν τα IgA anti-tTG είναι αρνητικά και δεν υπάρχει ανεπάρκεια IgA τότε η διάγνωση κοιλιοκάκης είναι απίθανη. Εντούτοις η νόσος μπορεί να αναπτυχθεί αργότερα στη ζωή. Έτσι ορολογικός έλεγχος πρέπει να γίνεται σε κανονικά μεσοδιαστήματα.
Εάν τα anti-tTG αντισώματα είναι θετικά, τότε πρέπει να ψάξουμε για σημεία συμβατά κοιλιοκάκης (πχ. Αναιμία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα) και πρέπει να αποφασίσουμε εάν ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια για το αλγόριθμο 1. Εάν τέτοια σημεία δεν υπάρχουν και η συγκέντρωση των anti-tTG είναι >3 φορές το ULN, ο ασθενής πρέπει να αποστέλλεται σε παιδογαστρεντερολόγο για βιοψία.
Εάν τα anti-tTG είναι θετικά αλλά χαμηλά(♥ φορές το ULN), τότε ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα είναι πιθανό. Σε αυτούς τους ασθενείς ο έλεγχος anti-ΕΜΑ μπορεί να βοηθήσει να ξεχωρίσουμε μεταξύ ψευδών/αληθινών θετικών χαμηλών τίτλων anti-tTG. Εάν η ΕΜΑ είναι θετική τότε η πιθανότητα κοιλιοκάκης αυξάνεται λόγω της ψηλής ειδικότητας της ΕΜΑ. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής πρέπει να σταλεί για βιοψία άσχετα με τους χαμηλούς anti-tTG τίτλους. Εάν η ΕΜΑ είναι αρνητική, τότε ο ασθενής πρέπει να παρακολουθηθεί με κανονική δίαιτα και η anti-tTG να επαναλαμβάνεται κάθε 3-6 μήνες μέχρι τα αντισώματα να γίνουν αρνητικά η να αυξηθούν σε επίπεδα που να ενδείκνυται βιοψία.
ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ
Εκτός από αυτά που αναφέρθηκαν στις κλινικές εκδηλώσεις είναι και τα ακόλουθα
• Οστεοπενία/οστεοπόρωση
• Λέμφωμα εντέρου
• Νευροψυχιατρικές νόσους (περιφερική νευροπάθεια, αταξία, κατάθλιψη, άγχος, επιληψία)
• Προβλήματα γονιμότητας, υποτροπιάζουσες αποβολές, γέννηση πρόωρων και χαμηλού βάρους νεογνών.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Είναι η δια βίου αφαίρεση της γλουτένης από τη διατροφή.
• Δεν πρέπει να καταναλώνεται σιτάρι, κριθάρι, σίκαλη.
• Αν και η βρώμη φαίνεται να είναι καλά ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς, είναι λογικό να την προσθέσουμε στη διατροφή όταν η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης έχει εμπεδωθεί, ούτως ώστε να την αφαιρέσουμε με την πρώτη παρενέργεια.
• Περισσότερες μελέτες πρέπει να γίνουν για την χρησιμότητα της δίαιτας ελεύθερης γλουτένης σε ασθενείς με ανοσολογικές ενδείξεις κοιλιοκάκης και χωρίς η ελάχιστα σημεία εντεροπάθειας (Λανθάνουσα και δυνητική κοιλιοκάκη)
ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ
• Ενζυματική θεραπεία για την πλήρη πέψη της γλοιαδίνης
• Μεταλλαγμένη τεχνολογία που θα οδηγήσει σε σιτηρά βιολογικά ανενεργή.
• Αναστολή της ενεργοποίησης της πρωτοπαθούς ανοσολογικής απάντησης στη γλοιαδίνη.
Πηγή: Παιδιατρική Εταιρεία Κύπρου
