υπερθερμία: Η ΑΒΛΑΒΗΣ ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συγγραφείς: Βασίλειος Κουλουλίας, Αλφρεντ Μπάριτς, Αίας-Θεόδωρος Παπασταύρου, Χρήστος Αντύπας & Νικόλαος Ουζούνογλου Γράφτηκε στις ,
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ
- Τί είναι υπερθερμία;
Η ογκολογική υπερθερμία είναι μία διεθνώς αναγνωρισμένη μέθοδος καταπολέμησης του καρκίνου, η οποία ανήκει στην ευρύτερη κατηγορία των θερμοθεραπειών. Είναι τώρα διαθέσιμη και στην Ελλάδα.
Η ογκολογική υπερθερμία, ανάλογα με τον τρόπο εφαρμογής της, διακρίνεται σε ολοσωματική και περιοχική.
Η θεραπευτική δράση της ολοσωματικής υπερθερμίας έγκειται στην αντιμετώπιση ασθενών με γενικευμένες μεταστάσεις, αλλά και ασθενών που επιλέγουν τις νεώτερες εξατομικευμένες θεραπείες. Η εφαρμογή γίνεται με πολλούς τρόπους, επικρατέστερος των οποίων είναι η φιλτραρισμένη υπέρυθρη ακτινοβολία (φως στο αόρατο τμήμα του φάσματος).
Μια τυπική συνεδρία ολοσωματικής υπερθερμίας.
Η θεραπευτική δράση της περιοχικής υπερθερμίας έγκειται στην επιλεκτική υπερθέρμανση της περιοχής του όγκου, με τη χρήση ηλεκτρομαγνητικού πεδίου. Στόχος είναι η απόπτωση των καρκινικών κυττάρων και η συνακόλουθη συρρίκνωση – καταστροφή όγκου και μεταστάσεων. Συγχρόνως αυξάνει την αιμάτωση και την διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης, έτσι ώστε η αντικαρκινική δράση της χημειοθεραπείας ή της ακτινοβολίας να είναι εξαιρετικά πιο αυξημένη, όταν συνεφαρμόζονται με τις κατάλληλες προδιαγραφές. Ιδανικά δηλαδή, η ογκολογική υπερθερμία εφαρμόζεται παράλληλα και συμπληρωματικά με άλλες αντικαρκινικές μεθόδους, όπως η Χημειοθεραπεία, η Ακτινοθεραπεία και η Χειρουργική, την δράση των οποίων ενισχύει. Έτσι επιτυγχάνεται το μέγιστο θεραπευτικό όφελος για τον ασθενή. Για τους λόγους αυτούς, η υπερθερμία χαρακτηρίζεται πλέον ως ο τέταρτος θεραπευτικός πυλώνας της ογκολογίας.
Μια τυπική συνεδρία τοπικής-περιοχικής υπερθερμίας με παράλληλη ενδοφλέβια χορήγηση χημειοθεραπείας.
-
Πώς δρα η υπερθερμία;
Είναι καρκινοκτόνος. Η δράση της εκδηλώνεται στη φάση S του κυτταρικού κύκλου ζωής, στην οποία το κύτταρο είναι θερμοευαίσθητο αλλά ακτινοάντοχο. Ακτινοάντοχα και θερμοευαίσθητα είναι επίσης τα κύτταρα του πυρήνα του όγκου, όπου επικρατούν συνθήκες οξέωσης και υποξίας. Ο θάνατος του καρκινικού κυττάρου από υπερθερμία επέρχεται με τον μηχανισμό που λέγεται «κυτταρική απόπτωση», και μάλιστα με ενεργοποίηση της εξωτερικής οδού της κασπάσης, που είναι ο σπουδαιότερος μηχανισμός ελέγχου των κυτταρικών πληθυσμών, αφού προκαλεί τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο.
Η υπερθερμία επαυξάνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα των άλλων θεραπειών, ακριβώς επειδή δρα σε διαφορετική φάση του κύκλου ζωής του κυττάρου και με διαφορετικούς μηχανισμούς, απ΄ότι οι άλλες θεραπείες.
Είναι ανοσοδιεγερτική. Αποτελεί κατεστημένη ιατρική γνώση ότι το ανοσοποιητικό σύστημα λειτουργεί στο μέγιστο της αποδοτικότητας σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας (πυρετός). Τεχνητός πυρετός επιτυγχάνεται με την ολοσωματική υπερθερμία, ενώ με την περιοχική, λαμβάνουν χώραν τοπικά ανοσοδιεγερτικά φαινόμενα (διέγερση ανοσοκυττάρων, επιτάχυνση βιοχημικών ανοσοαντιδράσεων, έκκλυση ανοσοδιεγερτικών παραγόντων από τους θερμαινόμενους ιστούς κλπ). Η ανοσοδιέγερση του καρκινοπαθούς παίζει μεγάλο ρόλο στην έκβαση της θεραπείας, διότι το ίδιο το νόσημα είναι εξουθενωτικό, αλλά και οι συμβατικές θεραπείες ακόμη περισσότερο. Η υπερθερμία ανορθώνει την κακή γενική κατάσταση του καρκινοπαθούς, προσφέροντας έτσι καλή ποιότητα ζωής, ακόμη και σε τερματικές περιπτώσεις, όπου εφαρμόζεται παρηγορικά.
-
Ποιές είναι οι παρενέργειες και επιπλοκές της υπερθερμίας;
Η περιοχική υπερθερμία δεν έχει παρενέργειες, σε αντίθεση με όλες τις άλλες συμβατικές αντικαρκινικές θεραπείες. Μόνη επιπλοκή σε λίγες περιπτώσεις (λιγότερο του 1%) είναι ελαφρά εγκαύματα του δέρματος. Η εφαρμογή της μεθόδου είναι απλή, ανώδυνη, χωρίς ταλαιπωρία και χωρίς παρενέργειες.
-
Πώς εποπτεύεται επιστημονικά η υπερθερμία;
Η επιστημονική εποπτεία για την Ευρώπη ασκείται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπερθερμικής Ογκολογίας (European Sociery for Hyperthermic Oncology–ESHO), και στην Ελλάδα από την Ελλ. Εταιρία Υπερθερμικής Ογκολογίας (ΕΕΥΟ), η οποία έχει προχωρήσει στην κατάρτιση των κανόνων ορθής εφαρμογής, σε συμφωνία με τα ισχύοντα διεθνώς.
Ποιές είναι οι ενδείξεις ορθής εφαρμογής της υπερθερμίας;
Με βάση, τις πρακτικές ΕΒΜ (Evidence Based Medicine), η Ελληνική Εταιρία Υπερθερμικής Ογκολογίας, σε συμφωνία με την ESHO και τις κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Ακτινοθεραπευτικής Εταιρίας (ESTRO), δέχεται τις παρακάτω ενδείξεις ορθής εφαρμογής της Υπερθερμίας (ΥΘ) σε συνδυασμό με Ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ) η/και Χημειοθεραπεία (ΧΜΘ), όπως ενδείκνυται κατά περίπτωση:
- Υποτροπές προσθίου θωρακικού τοιχώματος από καρκίνο μαστού (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Υποτροπές επιφανειακών όγκων (έως 4cm βάθος) (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Κακοήθη μελανώματα (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Ανεγχείρητοι καρκίνοι τραχήλου μήτρας. (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Μη μικροκυτταρικοί καρκίνοι πνεύμονα (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Καρκίνοι ουροδόχου κύστης (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Όγκοι εγκεφάλου (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Σαρκώματα μαλακών μορίων (ΧΜΘ+ΥΘ)
- Καρκίνοι Ορθοπρωκτικής χώρας (ΑΚΘ+ΥΘ)
- Καρκίνοι Οισοφάγου (ΑΚΘ+ΥΘ)
Μετά από απόφαση ογκολογικού συμβουλίου, εφαρμόζεται και στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Ως παρηγορική/ανακουφιστική αγωγή σε μεταστατική νόσο σε συνδυασμό με ΧΜΘ (perfusion, κλπ).
- Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις
- Μελάνωμα άκρων
- Μεσοθηλίωμα
- Παιδιατρικοί όγκοι από germ-cells
Αυτές είναι οι μέχρι στιγμής ενδείξεις εφαρμογής, που στηρίζονται σε κλινικές μελέτες υψηλής ποιότητας, και δεν αφήνουν καμμία αμφιβολία για την αποτελεσματικότητα. Σε εξέλιξη βρίσκονται πολλές ακόμη τέτοιες μελέτες, οι οποίες θα διευρύνουν τις ενδείξεις στο μέλλον.
Ο κ. Βασίλης Κουλουλίας ανακοίνωσε ότι η Ε.Ε.Υ.Ο. έχει αναλάβει την διοργάνωση του Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου Υπερθερμίας του 2017 στην Αθήνα, και κατέληξε:
«Η υπερθερμία είναι αβλαβής και ανεπίπλοκη αντικαρκινική αγωγή, που συμπληρώνει άριστα τις συμβατικές μεθόδους, βελτιώνοντας πολύ την αποτελεσματικότητά τους. Δεν χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία (ραδιενέργεια). Για τους λόγους αυτούς η ΕΕΥΟ ζητεί την ένταξη της υπερθερμίας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη».
Νικόλαος Ουζούνογλου, καθηγητής Κυματικής (Ε.Μ.Π.), Αντιπρόεδρος ΕΕΥΟ.
Τεχνικά και τεχνολογικά θέματα της υπερθερμίας.
Ο κ. Νικόλαος Ουζούνογλου, επεσήμανε ότι αν και παλαιά θεραπευτική μέθοδος η υπερθερμία ήρθε πάλι στο προσκήνιο, με τη βοήθεια των νεώτερων επιστημονικών και τεχνολογικών επιτευγμάτων, τα οποία κατέστησαν την υπερθερμία μέθοδο με μετρήσιμα και προβλέψιμα αποτελέσματα και άρα επιστημονική μέθοδο.
Επίσης αναφέρθηκε στην Ελληνική συμβολή στην ανάπτυξη τεχνολογίας υπερθερμίας: Η μονάδα Υπερθερμίας στο Αρεταίειο Νοσοκομείο δημιουργήθηκε το 1987 με τη συνεργασία του Ακτινοθεραπευτικού Τμήματος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και του Ε.Μ.Π., σε μια διεθνώς πρωτοποριακή συνεργασία παραγωγής τεχνολογίας και κλινικής εφαρμογής, η οποία παρήγαγε σπουδαίο κλινικό και επιστημονικό έργο με διεθνή αναγνώριση.
«Η υπερθερμία, ακριβώς επειδή δεν χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία, είναι ασφαλής για ασθενείς, ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και περιβάλλον, συνεπώς δεν υπάρχει κανένας επιστημονικός λόγος, που να εμποδίζει την ένταξή της στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Επίσης, η υπερθερμία είναι ένας ακόμη τομέας στον οποίον η Ελλάδα έχει να επιδείξει πρωτοποριακό έργο, επιστημονικό και τεχνολογικό. Η χώρα μας μπορεί, ακόμη και σε περιβάλλον κρίσης, να καταστεί παραγωγός συσκευών υπερθερμίας και λογισμικού».
Δρ Χρήστος Αντύπας, Φυσικός Ιατρικής, Πρόεδρος της Ένωσης Φυσικών Ιατρικής Ελλάδας (ΕΦΙΕ).
Ο κ. Χρήστος Αντύπας, αναφέρθηκε στον ρόλο των φυσικών ιατρικής στην παρακολούθηση των των μηχανημάτων υπερθερμίας, ώστε να είναι σίγουρος ο ακτινοθεραπευτής για το τί ακριβώς κάνει το μηχάνημά του στη διάρκεια της θεραπείας.
Η Ένωση Φυσικών Ιατρικής Ελλάδος (ΕΦΙΕ), ύστερα από πρόσκληση της Ελληνικής Εταιρίας Υπερθερμικής Ογκολογίας (ΕΕΥΟ), συνέστησε ομάδα εργασίας για την σύνταξη Πρωτοκόλλου Ποιοτικού ελέγχου συστημάτων i) επιφανειακής ii) της εν τω βάθη iii) ενδοκοιλοτικής και iv) ολοσωματικής υπερθερμίας.
Το πρωτόκολλο της ΕΦΙΕ προτείνεται να ακολουθείται στις εφαρμογές υπερθερμίας που εφαρμόζονται στην Ελλάδα, συμπεριλαμβάνει την μέχρι τώρα διεθνή εμπειρία και είναι πλήρως εναρμονισμένο με τα αντίστοιχα Ευρωπαϊκά και διεθνή πρωτόκολλα.
Ο κ. Αντύπας κατέληξε τονίζοντας ότι η τοπική-περιοχική υπερθερμία μπορεί άνετα να ενταχθεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, αφού δεν εκπέμπει βλαπτική ακτινοβολία, και συνεπώς δεν χρειάζεται ακτινοπροστασία.
Δρ Αλφρεντ Μπάριτς, Χειρουργός-Ογκολόγος, Πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής ΕΕΥΟ.
Ο κ. Άλφρεντ Μπάριτς, από τους πρωτοπόρους ογκολόγους στην Θεσσαλονίκη, αναφέρθηκε στην ολοσωματική υπερθερμία και σε πρωτόκολλα τυχαιοποιημένων μελετών.
Η Ολοσωματική Υπερθερμία είναι μια μέθοδος στρατηγικής αντιμετώπισης του καρκίνου, που επιφυλλάσσεται κυρίως για τους ασθενείς με γενικευμένο, μη ελεγχόμενο νόσημα. Στηρίζεται στις αρχές της κυτταροκινητικής και φαρμακοκινητικής φυσιολογίας. Λίγο απλουστευμένα, είναι τεχνητός πυρετός. Ανάγει δηλαδή μια φυσική ενέργεια του οργανισμού σε κυτταροκτόνο και ανοσοενισχυτικό εργαλείο. Αυτό γίνεται εφικτό λόγω της διαφορετικής φύσης των υγιών ιστών και των καρκινικών όγκων. Στους υγιείς ιστούς, όταν αυτοί θερμανθούν, η θερμότητα μπορεί να απάγεται, και έτσι η θερμοκρασία τους να διατηρείται σχεδόν φυσιολογική. Αντίθετα, στους κακοήθεις όγκους η θερμότητα εγκλωβίζεται, με αποτέλεσμα να τους καταστρέφει, με το θερμικό stress που τους προκαλεί. Επίσης, διαταράσσονται έτσι και οι μηχανισμοί αυτοπροστασίας του καρκίνου, καθώς και το μικροπεριβάλλον του όγκου, και προκαλείται διείσδυση οξυγόνου. Ο πρώην ανοξαιμικός όγκος, που ήταν γι΄αυτό ανθεκτικός στην ακτινοθεραπεία, γίνεται τώρα ακτινοευαίσθητος. Η βελτίωση της αιματικής κυκλοφορίας αυξάνει και την διείσδυση των αντικαρκινικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην περιοχή του όγκου. Για όλους αυτούς τους λόγους, η ολοσωματική υπερθερμία προσφέρει σημαντική υποβοήθηση των άλλων θεραπειών, ακόμη και στις περιπτώσεις με γενικευμένο, μη ελεγχόμενο νόσημα.
Εκτός από τις κλασσικές αυτές δράσεις της υπερθερμίας, παρατηρήθηκαν τα τελευταία χρόνια και οι ανοσοδιεγερτικές της ιδιότητες, όπως πχ η κινητοποίηση των φονικών κυττάρων ΝΚ (Νatural Killer Cells) και των Φαγοκυττάρων. Ακόμη κινητοποιεί και τα Δενδριτικά Κύτταρα (με τα οποία κάνουμε εξατομικευμένη αυτόλογη ανοσοθεραπεία), τα οποία «προδίδουν» τα καρκινικά κύτταρα στα εξιδεικευμένα Τ-λεμφοκύτταρα. Γίνεται τώρα σαφές ότι η υπερθερμία είναι η μόνη ιατρική αντικαρκινική θεραπεία που δεν καταστέλλει το ανοσοποιητικό, αντίθετα, το διεγείρει.
Υπάρχει πληθώρα μελετών, τόσο από τις ΗΠΑ, όσο και από τον υπόλοιπο υγειονομικά προηγμένο κόσμο για τη δράση της ολοσωματικής υπερθερμίας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και ακτιονθεραπεία, δηλ. τις κλασσικές μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου. Υπάρχουν και λίγες εργασίες, κυρίως από το Ισραήλ, με εφαρμογή της υπερθερμίας ως μονοθεραπείας, με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Αυτό εγείρει πολλά ερωτήματα για τον συντηρητισμό μας ως προς τις ενδείξεις εφαρμογής, και πρέπει με νηφαλιότητα να τα δούμε, διερωτώμενοι τί έχουμε άραγε να φοβόμαστε από μια πιο φιλελεύθερη εφαρμογή της μόνης μη τοξικής αντικαρκινικής θεραπείας, και να δούμε και την ιατρο-ηθική διάσταση της στερήσεως μιας αβλαβούς θεραπείας από τους ασθενείς.
Από τις 17 μελέτες φάσης ΙΙΙ, οι 15 είναι θετικές για όλες τις παραμέτρους που παρακολουθούνται στον καρκίνο (περίοδος ελεύθερη νόσου, χρόνος μέχρι να αρχίσει να προχωρεί ξανά η νόσος και η ολική επιβίωση. Και στις 17 μελέτες διαπιστώθηκε η σαφής βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Η Ελλάδα είναι η χωρα όπου γεννήθηκε η ιδέα της υπερθερμίας, αρχικά στον Παρμενίδη (η αρχαιότερη αναφορά) και αργότερα στον Ιπποκράτη. Παρά ταύτα στη χώρα μας η υπερθερμία συναντά δυσκολίες: Άλλοτε από τον συντηρητισμό, άλλοτε από τη γραφειοκρατία, άλλοτε επειδή δεν έχει υποστήριξη από κάποιο όμιλο συμφερόντων, και σίγουρα από την κρίση της οικονομίας και την ύφεση. Όμως είναι μεγάλη ανάγκη των ασθενών να ευαισθητοποιηθούν οι φορείς, ιδίως το ΚΕΣΥ και το Υπουργείο και τα ταμεία, για την ανάγκη εισαγωγής αυτής της τεχνολογίας στο σύστημα Υγείας επί της ουσίας και όχι μόνο στα χαρτιά.
Ο κ. Αλφρεντ Μπάριτς κατέληξε: «Η εμπειρία με τη χρήση της υπερθερμίας μεγαλώνει σταθερά και στην Ελλάδα, με τις προσπάθειες του πανεπιστημίου και του ιδιωτικού τομέα, και είναι πολύ ενθαρρυντική, και ανάλογη με την παγκόσμια εμπειρία. Η μέθοδος είναι χωρίς παρενέργειες, και οι επιπλοκές είναι σπάνιες και εύκολα ελεγχόμενες. Η υπερθερμία πρέπει να ενταχθεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη».
Δρ Αίας-Θεόδωρος Παπασταύρου, Χειρουργός Ώτων, Ρινός, Λάρυγγος (ΩΡΛ), Ειδικός Γραμματέας ΕΕΥΟ.
Ο κ. Αίας Παπασταύρου αναφέρθηκε στο νομικό και ασφαλιστικό καθεστώς της Υπερθερμίας .
Προηγουμένως επεσήμανε ότι η ολοσωματική και η τοπική-περιοχική υπερθερμία δεν έχουν καμμία σχέση με την διεγχειρητική υπερθερμία (HIPEC= Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy), η οποία είναι μία τεχνική χορήγησης θερμών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην περιτοναϊκή κοιλότητα, και η οποία είναι ακόμη σε πειραματικό στάδιο.
Η HIPEC δεν καλύπτεται επιστημονικά από την Ελλ. Ετ. Υπερθερμικής Ογκολογίας, διότι δεν σχετίζεται με το αντικείμενό της.
Επίσης παρουσίασε εποπτικά τη συμβολή της υπερθερμίας στην αντιμετώπιση του καρκίνου:
Στο παραπάνω σχήμα παρουσιάζονται συγκριτικά τα ποσοστά θετικής έκβασης της ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας μόνο, και της υπερθερμίας μαζί με τις προαναφερθείσες θεραπείες. Τα αναφερόμενα ποσοστά προέρχονται από την μελέτη Kadota Fund (The Kadota Fund International Forum 2004-Clinical group consensus:μετα-ανάλυση), και δείχνουν τη σημασία της συμπλήρωσης της κλασσικής αντικαρκινικής αγωγής με υπερθερμία, χωρίς παρενέργειες και με βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Νομικό και Ασφαλιστικό status της υπερθερμίας.
Σύμφωνα με ομόφωνη απόφαση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας της Ελλάδος (ΚΕΣΥ) , στις 6/9/2011, η αντικαρκινική μέθοδος της υπερθερμίας αναγνωρίστηκε ως ιατρική πράξη, εντάχθηκε στην ειδικότητα της Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας και σημειώθηκε ότι δρα μέσω υπερθέρμανσης των νοσούντων ιστών (δηλαδή χωρίς να εκπέμπεται ιονίζουσα βλαβερή ακτινοβολία). Επίσης το ΚΕΣΥ τιμολόγησε την θεραπευτική πράξη της υπερθερμίας ανά συνεδρία, για την συνταγογράφησή της στα ασφαλιστικά ταμεία. Η σχετική υπουργική απόφαση δημοσιεύθηκε στο ΦΕΚ 2408/31-08-12.
Αποζημιώνεται η υπερθερμία από τα ασφαλιστικά ταμεία και τις ιδιωτικές ασφάλειες;
Παρά την δημοσίευση της σχετικής υπουργικής απόφασης και της τιμολόγησης στο παραπάνω ΦΕΚ, ο ΕΟΠΥΥ δεν αποζημιώνει τους ασθενείς. Κυριότερη δικαιολογία είναι ότι η ιατρική πράξη της υπερθερμίας δεν έχει χαρακτηρισθεί ως πρωτοβάθμια, και συνεπώς εγείρονται αμφιβολίες για το ποιός δικαιούται να την συνταγογραφήσει. Όπως ετόνισαν όλοι οι ομιλητές σήμερα, – έχει και γραπτώς κατατεθεί αρμοδίως (ΚΕΣΥ, Υπουργείο Υγιείας, ΕΟΠΥΥ)- καμμία από τις εφαρμογές της υπερθερμίας δεν έχει εκπομπές ιοντίζουσας ακτινοβολίας (ραδιενέργειας), και κατά συνέπεια η μέθοδος μπορεί να εφαρμόζεται χωρίς καμμία ακτινοπροστατευτική προφύλλαξη. Επίσης η περιοχική υπερθερμία δεν έχει παρενέργειες. Είναι άρα προφανές ότι η μέθοδος είναι κατάλληλη για εφαρμογή στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Αυτό είναι και το κεντρικό αίτημα του κλάδου σήμερα.
Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες κρίνουν τα περιστατικά κατά περίπτωση, και συνήθως τα αποζημιώνουν πλήρως, αν δεν παραβιάζονται άλλοι όροι των συμβολαίων τους. Π.χ. αν το συμβόλαιο αποζημιώνει μόνο ιατρικές πράξεις στο πλαίσιο εσωτερικής νοσηλείας, τότε ο ασθενής αποζημιώνεται μόνο αν νοσηλεύεται, όπως θα γινόταν και με οποιαδήποτε άλλη ιατρική πράξη (π.χ. μικρή επέμβαση στα εξωτερικά ιατρεία).
