Διαφραγματοκήλη Γ.Ο.Π BARRET
Συγγραφέας Διαμαντής Θωμάς Γράφτηκε στις ,
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ
Το διάφραγμα διαχωρίζει τη θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα. Καταφύεται στο κατώτερο στέρνο, στα πλευρικά τόξα και στους πρώτους οσφυϊκούς σπονδύλους .
Στο διάφραγμα υπάρχουν φυσιολογικά ανοίγματα για την διέλευση ορισμένων οργάνων από την μια κοιλότητα στην άλλη. Στο ύψος του 12ου θωρακικού σπονδύλου υπάρχει το αορτικό τρήμα και διέρχεται η αορτή η άζυγος φλέβα και ο θωρακικός πόρος . Λίγο μπροστά και (ΑΡ) στο ύψος 10ου οσφυϊκού σπονδύλου εχουμέ το οισοφαγικό τρήμα από όπου διέρχονται ο οισοφάγος , πνευμονογαστρικά νεύρα, (ΑΡ) γαστρική αρτηρία , φλέβες , λεμφαγγεία. (ΔΕ) της μέσης γραμμής υπάρχει το τρήμα της κάτω κοίλης φλέβας .
Επίσης υπάρχουν και οι εξής ευένδοτες περιοχές του διαφράγματος
- μπροστά και αριστερά, η σχισμή του Larrey
- μπροστά και δεξιά η σχισμή του Morgagni
- οσφυοπλευρικό τρίγωνο του Bochdalek.
Το διάφραγμα επιτελεί τρεις λειτουργίες
- Αναπνευστική λειτουργία.
- Ανατομικός διαχωρισμός θωρακικής από κοιλότητα
- Φλεβική επαναφορά.
ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ
Διακρίνουμε πέντε τύπους διαφραματοκήλης
1) Κήλες οισοφαγικού τρηματός (οισοφαγοκήλη).
2) Παραστερνική κήλη ( Larrey, Morgagni).
3) Διαφραγματοκήλη δια του τενόντιου κέντρου.
4) Δια της οσφυοπλευρικής σχισμής (Bochdalek).
5) Τραυματική διαφραγματοκήλη (ρήξη διαφράγματος).
Επειδή, στο 98% πρόκειται για οισοφαγοκήλη, χρησιμοποιώντας στην καθ’ημέρα πράξη τον όρο “διαφραγματοκήλη” ενοούμε την οισοφαγοκήλη.
ΟΙΣΟΦΑΓΟΚΗΛΗ
Υπάρχουν τρείς μορφές οισοφαγοκήλης
1) Ολισθένουσα (85%).
2) Παραοισοφαγική ( 5%).
3) Μικτή (10%).
1) Ολισθένουσα
Η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται από το οισοφαγικό τρήμα στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο.
Παράγοντες που συμβάλλουν στη δημιουργία της κήλης είναι
1) Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (ευμεγέθης κύστη ωοθήκης, κύηση, παχυσαρκία)
2) Εκφύλιση των μυών λόγω ηλικίας .
3) Αυξημένος λιπώδης ιστός στα σκέλη του διαφράγματος .
4) Γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση (Γ.Ο.Π). ο σπασμός και η ίνωση του οισοφάγου έλκουν το στόμαχο προς το θώρακα.
Η συμπτωματολογία οφείλεται στην παλινδρόμηση γαστρικού υγρού το οποίο είναι όξινο και το οποίο προκαλεί εγκαυμα του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα).
Έτσι ο ασθενής παραπονείται για :
- Οπισθοστερνικό και επιγαστρικό καυστικό άλγος μετά φαγητού ή κατά την κατάκλιση.
- Ο πόνος μπορεί να μιμείται στηθάγχη.
- Αναγωγές πικρού ή όξινου περιεχομένου.
- Δυσφαγία που υποδηλώνει χρονιότητα και επιδείνωση.
- Αναιμία λόγω μικροαιμορραγιών σε χρονιότητα.
- Βράγχος φωνής
2) Παραοισοφαγική κήλη
Πρόκειται για κήλη κατά την οποία μέσα σε προσχηματισθέντα σάκο εισέρχεται εν μέρει ή στο σύνολό του, ο στόμαχος προς το μεσοθωράκιο και (ΑΡ) του οισοφάγου, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή είναι στη θέση της με οξεία την γωνία του HIS.
Η συμπτωματολογία οφείλεται μόνο στην ανατομική διαταραχή και εμφανίζεται σε μεγάλης ηλικίας άτομα, όταν η κήλη αυξηθεί σημαντικά, με φαινόμενα πιέσεως, ερυγές , οπισθοστερνικό βάρος , πίεση και αίσθηση παλμών , δυσφαγία, αρρυθμία.
Οι επιπλοκές είναι συχνές και επικίνδυνες :
- Οξεία διάταση στομάχου.
- Συστροφή του στομάχου.
Αυτές οι σοβαρές και τόσο επικίνδυνες επιπλοκές, είναι ο λόγος που πρέπει να χειρουργείται σε πρώιμα στάδια η παραοισοφαγοκήλη.
3) Μικτή οισοφαγοκήλη
Έχουμε συνδυασμό ολισθένουσας και παραοισοφαγοκήλης όπου η συμπτωματολογία έχει σχέση τόσο με την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση όσο και με την πρόπτωση οργάνου στον θώρακα.
Όσον αφορά το 2% των υπόλοιπων κηλών (Παραστερνική Larrey-Morgagni, του τενόντιου κέντρου, Bochdalec, Τραυματική Διαφραγματοκήλη), όταν διαγνωσθούν χρειάζονται άμεση χειρουργική αποκατάσταση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Για την διάγνωση, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς, επιβάλλεται πλήρης παρακλινικός έλεγχος.
Ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο γεύμα όπου ο ασθενής τοποθετείται σε θέση TRENDELEBURG 20 μοιρών έτσι ώστε να αναδειχτεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Ενδοσκοπικό έλεγχο(γαστροσκόπηση) όπου διαπιστώνεται η διαφραγματοκήλη και άλλες συνοδές καταστάσεις όπως οισοφαγίτιδα, έλκος, ρίκνωση, οισοφάγος Barrett, κακοήθεια.
Μανομετρία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα όπου έχουμε πίεση 15mmHg σε σχέση με το φυσιολογικό 30 mmHg.
Πεχαμετρία 24ώρου, στην περιοχή του κατωτέρου οισοφάγου , όπου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχουμε αύξηση του PH την διάρκεια της νύχτας . Αυτή είναι μια πολύ ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος .
Η δοκιμασία Bernstein είναι μια αξιόπιστη μέθοδος η οποία προκαλεί τα συμπτώματα της Γ.Ο.Π. με χορήγηση από ρινογαστρικό καθετήρα διαλύματος 0,15Μ NaCl ή 0,1 HCl με 120 σταγόνες το λεπτό.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης αποσκοπή κατ΄ αρχάς στην ανακούφιση των συμπτωμάτων με συντηρητικά μέσα και πλήρη αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς.
Αυτά είναι:
- Καταπολέμηση της παχυσαρκίας
- Κατάκλιση με το κεφάλι σε ψηλότερη θέση.
- Λήψη έξι μικρών γευμάτων αντί για τρία , με τροφή εύπεπτη και καλά μασημένη.
- Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και χαμηλή σε λιπαρά.
- Το γεύμα να γίνεται 3ης έως 4ης ώρες πρίν την κατάκλιση.
- Αντιόξινα φάρμακα και Η2 υποδοχείς για ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Η εναλλακτική λύση στην μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία με οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι η χειρουργική θεραπεία.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
- Ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν ώστε να ακολουθήσουν τον καινούργιο τρόπο ζωής (γεύματα,ειδική τροφή,κλπ)
- Αδυναμία λήψης αναστολέων Η2 υποδοχέων.
- Οισοφάγος Barrett.
- Οισοφαγίτιδα 3ου -4ου βαθμού.
- Έλκος οισοφάγου.
- Επεισόδια εισρόφησεις και πνευμονίας .
- Νέοι ηλικιακά ασθενείς.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗΣ
Ιστορικά, η πρώτη θολοπλαστική πραγματοποιήθηκε από τον Nissen το 1965, (θολοπλαστική 360ο και 6cm). Στη συνέχεια ο Belsey μετά πενταετίας πραγματοποίησε με διαθωρακική προσπέλαση, αποκατάσταση διαφραγματοκήλης . Το 1985 έγινε η χαλαρή (Floppy) θολοπλαστική δίνοντας λύση στο πρόβλημα του συνδρόμου της γαστρικής διάτασης . ’λλες τεχνικές και τροποποιήσεις είναι η Dor 1962, Toupet 1963, Watson 1991 και Collins- Nissen για βραχύ οισοφάγο 1957. Επίσης υπάρχει η μέθοδος Hill, καθώς και η Angelchik prosthesis (δακτύλιος σιλικόνης υποδιαφραγματικά γύρο από τον οισοφάγο).
Η τεχνική που χρησιμοποιείτε κατά κόρων παγκοσμίως είναι η θολοπλαστική κατά Nissen , η οποία το 1991 πραγματοποιήθηκε και λαπαροσκοπικά στο Βέλγιο (Dallemagnie).
H λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής στην χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης. Τα πολλαπλά πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι ήδη γνωστά, και έχουν σχέση με την “ελάχιστη επεμβατική χειρουργική”.
Η θέση της Ρομποτικής Χειρουργικής
Την επανάσταση στο χώρο της χειρουργικής, με την βοήθεια της τεχνολογίας , ήρθε να συμπληρώσει η Ρομποτική Χειρουργική, δηλαδή η εισαγωγή στη χειρουργική ρομποτικών συστημάτων καθοδηγούμενων από ηλεκτρονικούς υπολογιστές τους οποίους χειρίζεται ο χειρουργός . Το σύστημα αυτό είναι το γνωστό σε όλους “Da Vinci Surgical System”.
Μια από της κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής του ρομποτικού συστήματος στα πλαίσια της γενικής χειρουργικής είναι η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης κατά Nissen.
Το σύστημα αυτό παρέχει στον χειρουργό τρισδιάστατη (3D) εικόνα του χειρουργικού πεδίου, οι ρομποτικοί βραχίονες πραγματοποιούν κινήσεις ακρίβειας, με αποτέλεσμα ο χειρουργός να εκτελεί της απαραίτητες κινήσεις με ακρίβεια μικροσκοπίου.
Οισοφάγος Barrett
Ο οισοφάγος Barrett είναι ο οισοφάγος του οποίου ο βλεννογός του έχει εξαλαθεί από πολίστιβο πλακώδες σε μονόστιβο κυλινδρικό
Υπάρχουν 3 τύποι κυλινδρικού επιθηλίου:
- Εντερικού τύπου με λάχνες (είναι το συχνότερο)
- Γαστρικού τύπου με βλεννογόνο παρόμοιο της καρδίας του στομάχου
- Γαστρικού τύπου με βλεννογόνο παρόμοιο του θόλου και του σώματος του στομάχου
Η συνηθέστερη εντόπιση είναι στο κατώτερο τμήμα αλλά είναι δυνατό η βλάβη να επεκταθεί και προς ανώτερες περιοχές του οισοφάγου.
Αίτια
Η πιο συχνή αιτία είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ).
Ο σφικτηριακός μηχανισμός ο οποίος εμποδίζει την Γ.Ο.Π. περιέχει τους ακόλουθους παράγοντες
1) Η συσφικτική ενέργεια του (ΔΕ) σκέλους του διαφράγματος σαν βαλβίδα.
2) Η οξεία γωνία του HIS (στομάχου) που λειτουργεί σαν βαλβίδα.
3) Η ενδοκοιλιακή μοιρά του οισοφάγου (4cm).
4) Η κυκλικές πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου στο καρδιακό στόμιο.
5) Η κυκλοτερείς λείες μυικές ίνες στο κατώτερο οισοφάγο.
6) Η ταινία των λείων μυικών ινών που ξεκινά από το θόλο και περιβάλλει την οισοφαγογαστρική συμβολή.
Η Επιπλοκές του Οισοφάγου Barrett είναι:
Στένωση οισοφάγου, Μικροαιμορραγίες, Εξέλκωση και Κακοήθεις Εξαλάγη.
Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett εμφανίζουν 40 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν αδενοκαρκίνωμα
Θεραπεία
Η αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett είναι η Αντιπαλινδρομική επέμβαση.
Οι αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις φαίνεται ότι δε συμβάλλουν στην αποκατάσταση του φυσιολογικού επιθηλίου αλλά πιθανός εμποδίζουν στην εξέλιξη του οισοφάγου Barrett.
Ο οισοφάγος Barrett χρήζει στενή παρακολούθηση και συχνές οισοφαγοσκοπήσεις οι οποίες στοχεύουν στην έγκαιρη διάγνωση εξαλαγής. Εάν διαπιστωθεί εξέλκωση επί του οισοφάγου Barrett ή μετάπλαση του επιθηλίου τότε συνίσταται οισοφαγογαστρεκτομή και οισοφαγογαστροαναστόμωση.
