Ανοσολογικές εξετάσεις απαιραίτητες για την ανεξήγητη υπογονιμότητα, «καθ” έξιν» αποβολές και αποτυχημένες εξωσωματικές
Συγγραφείς: Ιωάννης Τολιόπουλος & Σπυρίδων Παπαγεωργίου Γράφτηκε στις ,
Στην σημερινή εποχή παρατηρείται μεγάλη αύξηση αποβολών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επίσης αρκετές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Οι λόγοι συνήθως για τις παραπάνω περιπτώσεις της αναπαραγωγής είναι πολυπαραγοντικοί.
Από τις μέχρι τώρα μελέτες πιθανότερα αίτια αναφέρονται γενετικοί παράγοντες, ανατομικοί, ορμονικοί, περιβαλλοντικοί, ανοσολογικοί, μολυσματικοί που μπορεί να ευθύνονται στο 60% των περιπτώσεων, και επίσης ανεξήγητοι που φτάνουν το 40% και δεν έχουν επισημανθεί μέχρι σήμερα από την επιστημονική κοινότητα. Ο όρος «καθ’έξιν» αποβολή {Rapid Spontaneous Abortion (RSA)} σημαίνει τουλάχιστον 2 ή περισσότερες κλινικά ανιχνεύσιμες αποβολές μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης1.
Ο ερχομός της εξωσωματικής γονιμοποίησης {In Vitro Fertilization, (IVF)} πριν τριάντα χρόνια προώθησε το επίπεδο της αναπαραγωγικής ιατρικής, όμως ακόμα και σήμερα παραμένει μια διαδικασία που απαιτεί ψυχολογία, οικονομική ευημερία, και σωματική αντοχή διότι συνήθως δεν επιτυγχάνεται πάντα με την πρώτη προσπάθεια. Επίσης, η επιτυχία της σύλληψης με IVF δεν είναι εγγυημένη 100% σε υπογόνιμα ζευγάρια ακόμα και με επαναλαμβανόμενες προσπάθειες με αποτέλεσμα την παύση των προσπαθειών της διαδικασίας2.
Για αυτό, η επιστημονική κοινότητα προχώρησε σε εξειδικευμένες εξετάσεις για καλύτερη πρόληψη των αποβολών για μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Μερικοί από τους σημαντικούς βιολογικούς δείκτες που είναι απαραίτητοι για έλεγχο είναι ο έλεγχος DNA των σπερματοζωαρίων {DNA fragmentation Sperm ή DNA integrity assay (SDIa)}, ο έλεγχος των 21 αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (Apa), η διαφοροποίηση και ποσοτικοποίηση των δεικτών CD 56, CD 69, CD 94, o έλεγχος της εμβρυοτοξικότητας (ΕΤΑ), και ο έλεγχος της λειτουργικής δράσης των ΝΚ λεμφοκυττάρων (ΝΚ cytotoxicity assay).
Ειδικές Εξετάσεις (Βιολογικοί Δείκτες)
Ο έλεγχος του DNA των σπερματοζωαρίων είναι μια εξέταση, η οποία υποδεικνύει ότι η ποιότητα του ανδρικού σπέρματος επηρεάζει όχι μόνο την πιθανότητα γονιμοποίησης του ωαρίου, αλλά και την ανάπτυξη του εμβρύου. Στον άνθρωπο, έχει βρεθεί ότι το κατακερματισμένο γενετικό υλικό του σπέρματος επηρεάζει τις διαδοχικές διαιρέσεις του εμβρύου κατά την διαδικασία δημιουργίας της βλαστοκύστης και της εμφύτευσης. Ο συγκεκριμένος δείκτης θεωρείται σημαντικός διότι προσδιορίζεται με ακρίβεια η ζημιά που υπέστη το DNA του σπέρματος και αναφέρεται στην βιβλιογραφία σαν δείκτης του κατακερματισμένου DNA {DNA fragmentation index (DFI) ή high DNA staining (HDS)}. Ο μηχανισμός με τον οποίο καταστρέφεται το DNA του σπέρματος και επηρεάζει την εγκυμοσύνη δεν είναι ακόμη γνωστός. Οι άνδρες που πρέπει να ερευνούν συνήθως το γενετικό υλικό του σπέρματός είναι όταν συμβαίνουν οι ακόλουθες περιπτώσεις: όταν παρατηρείται στις συντρόφους χαμηλή ποιότητα του εμβρύου μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF), ανεξήγητη υπογονιμότητα, αποτυχία εμφύτευσης μετά από (IVF), και «καθ’έξιν αποβολές»3. Η εξέταση πραγματοποιείται με την υψηλή τεχνολογία της κυτταρομετρίας ροής και το πρωτόκολλο εργασίας διαφέρει από εργαστήριο σε εργαστήριο καθώς και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Το κατακερματισμένο DNA ενός σπερματοζωαρίου που γονιμοποιεί το θηλυκό ωάριο μπορεί να επηρεάσει δραματικά την εμβρυική ανάπτυξη ή ακόμα γενικότερα την υγεία της επόμενης γενιάς. Από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν πρόσφατα, έχουν καταγραφεί τιμές αναφοράς σχετικά με το (DFI) να είναι 0-15 %, 16-29% και >30% οι οποίες αφορούν υψηλό, καλό έως μέτριο, και χαμηλό, αντίστοιχα. Πολύ λίγες μελέτες έχουν δείξει μέχρι σήμερα ότι δείγματα σπέρματος με >25% (DFI), έχουν γονιμοποιήσει ωάρια με εξωσωματική γονιμοποίηση ή με την τεχνική της μικρογονιμοποίησης {intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)}.
Η μικρογονιμοποίηση δίνει τη δυνατότητα στα ζευγάρια, τα οποία αντιμετωπίζουν πρόβλημα με ασθενές σπέρμα σε ποιότητα και αριθμό σπερματοζωαρίων, να αποκτήσουν παιδί σε ποσοστά εξίσου υψηλά όπως και με την κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση. Είναι επίσης πολύ αποτελεσματική στις περιπτώσεις που το σπέρμα δεν έχει την ικανότητα να διαπεράσει την μεμβράνη του ωαρίου. Η μέθοδος της μικρογονιμοποίησης (ICSI) προτείνεται και στα ζευγάρια που έχουν ήδη δοκιμάσει μερικές προσπάθειες κλασσικής εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς επιτυχία3.
Ο έλεγχος των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (Apa) είναι πολύ σημαντικός για τις γυναίκες που σχετίζονται με αποτυχημένες αναπαραγωγικές διαδικασίες. Τα φωσφολιπίδια, είναι μόρια που φυσιολογικά βρίσκονται σε πολλά μέρη του σώματος μας, αλλά και στον πλακούντα. Στον πλακούντα (τα φωσφολιπίδια) λειτουργούν σαν συγκολλητικά μόρια μεταξύ των κυττάρων του και παίζουν σημαντικό ρόλο στην φυσιολογική του ανάπτυξη. Αντίθετα, όταν υπάρχουν αντισώματα, ειδικά εναντίον των φωσφολιπιδίων του πλακούντα, τότε αυτός αφ’ ενός αποδιοργανώνεται και χάνει τους λειτουργικούς του στόχους και αφ’ ετέρου είναι δυνατόν να συμβούν θρομβώσεις των αγγείων του που τρέφουν το κύημα. Η τελική επίπτωση αυτών των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο κύημα είναι ο θάνατος του κυήματος ή και η απόρριψη του. Επιπλέον, όταν υπάρχουν αντισώματα γενικώς, έναντι των φωσφολιπιδίων τότε (πέρα των αρνητικών επιπτώσεων εναντίον του πλακούντα και του εμβρύου) είναι δυνατόν και η ίδια η γυναίκα που τα κυκλοφορεί στο αίμα της, να υποστεί θρομβώσεις των αγγείων της, όπως και άλλες αρνητικές επιπτώσεις στον οργανισμό της. Στον γενικό πληθυσμό υπάρχει ένα ποσοστό γυναικών που έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αυτά τα αντισώματα είτε εντάσσονται στο πλαίσιο κάποιων παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν στην δημιουργία τους (π.χ. πρωτοπαθές αντιφωσφολιδικό σύνδρομο, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοπάθειες κ.λ.π.), είτε δημιουργούνται μετά από προηγούμενη απώλεια εμβρύου. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας του ανοσολογικού προβλήματος, συνίσταται στην συνδυασμένη χορήγηση μικρής δόσης ασπιρίνης και ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Η μέθοδος προσδιορισμού των 21 αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (Apa) είναι ανοσοενζυμική (ELISA) και περιλαμβάνει τους παρακάτω ισότυπους: IgG CL, IgG PE, IgG PI, IgG PA, IgG PG, IgG PC, IgG, PS, IgM CL IgM PE, IgM PI, IgM PA, IgM PG, IgM PC, IgM, PS, IgA CL IgA PE, IgA PI, IgA PA, IgA PG, IgA PC, IgAPS, όπου (CL καρδιολιπίνη), (PE φωσφατιδυλο-αιθανολαμίνη), (PI φωσφατιδυλοινοσιτόλη), (PA φωσφατιδικό οξύ), (PG φωσφατιδυλογλυσερόλη), (PC φωσφατιδυλοχολίνη), και (PS φωσφατιδυλοσερίνη)4.
Οι δείκτες CD 56, CD 69, CD 94 έχουν προγνωστική αξία και για τις «καθ’έξιν αποβολές» και για την εξωσωματική γονιμοποίηση. Ο πρώτος δείκτης εκφράζει τον πληθυσμό των ΝΚ κυττάρων, ο δεύτερος τον ενεργοποιημένο υποδοχέα των συγκεκριμένων κυττάρων (φυσικών φονέων), και ο τρίτος τον κατασταλτικό υποδοχέα των εν λόγω κυττάρων. Τα ΝΚ – κύτταρα, σε φυσιολογικές ποσότητες, εντοπίζονται στο φθαρτό (ενδομήτριο) κατά την διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης και στόχο έχουν να ελέγχουν την υπέρμετρη διείσδυση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας. Πέραν αυτής της ειδικής δράσης, αυτά τα κύτταρα, εξυπηρετούν και άλλες γενικές λειτουργίες του ανοσολογικού συστήματος, όπως π.χ. συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού μας έναντι ιώσεων και νεοπλασματικών όγκων.
Αντίθετα, εάν τα ΝΚ – κύτταρα στο ενδομήτριο είναι σε μεγάλες ποσότητες (>10%) και επιπλέον είναι και ενεργοποιημένα, τότε, αντί να ωφελήσουν την κύηση είναι δυνατόν να επιτεθούν με φονικότητα στα κύτταρα του πλακούντα και να τα καταστρέψουν. Παρατηρήθηκε σε «καθ’έξιν αποβολές» και σε αποτυχημένες εξωσωματικές ότι όταν αυξάνεται ο αριθμός των ΝΚ κυττάρων (CD 56) ταυτόχρονα αυξάνεται και ο υποδοχέας ενεργοποίησης των (CD 69), ενώ μειώνεται η δράση του κατασταλτικού υποδοχέα CD 94. Οι παραπάνω βιολογικοί δείκτες δεν δηλώνουν μόνο τον αριθμό των ΝΚ κυττάρων, αλλά ταυτόχρονα εκφράζουν και την ενεργοποίηση ή καταστολή των υποδοχέων τους και αυτό έχει πρωτεύουσα προγνωστική σημασία για το θετικό αποτέλεσμα μιας εγκυμοσύνης. Ο προσδιορισμός των παραπάνω δεικτών γίνεται με την τεχνολογία την κυτταρομετρίας ροής5.
Εξίσου σημαντικός είναι και o έλεγχος της εμβρυοτοξικότητας (ΕΤΑ) όπου προσδιορίζονται οι εμβρυοτοξίνες σε γυναίκες που σχετίζονται με προβλήματα αναπαραγωγής. Μελέτες έχουν δείξει ότι η εμβρυοτοξική δράση σε γυναίκες που τυγχάνει να έχουν «καθ’έξιν αποβολές» φθάνει το 10-15% και σε αυτές που είχαν αποτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση το ποσοστό είναι από 20-25%. Οι εμβρυοτοξικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί συνήθως σε γυναίκες που συνήθως είχαν ανεξήγητη υπογονιμότητα ή που σχετίζονταν με ενδομητρίωση. Όλες οι γυναίκες που αντιμετωπίζουν ανεξήγητη υπογονιμότητα, ή αποτυχία εμφύτευσης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, ή υπογονιμότητα που συνδέεται με την ενδομητρίωση ή δύο ή περισσότερες συνεχόμενες απώλειες της εγκυμοσύνης θα έπρεπε να ελέγχονται για την παρουσία των εμβρυοτοξινών στον ορό τους.
Η μεθοδολογία περιλαμβάνει τη τοποθέτηση του ορού της γυναίκας σε τριβλία που περιέχουν 5 έμβρυα ποντικιών. Η διαδικασία γίνεται εις τριπλούν σε ειδικές συνθήκες και παρατηρείται μέσα σε 72 ώρες η συχνότητα απόπτωσης των εμβρύων κακής ποιότητας και υπολογίζεται το ποσοστό ως δείκτης εμβρυοτοξικότητας του ορού της γυναίκας σε ποσοστό επί τοις εκατό. Όταν το ποσοστό είναι πάνω από 12%, τότε το δείγμα είναι θετικό σε εμβρυοτοξίνες που σημαίνει ότι η γυναίκα πρέπει να υποβληθεί σε ανάλογη θεραπεία ανάλογα και με τα αποτελέσματα άλλων σημαντικών βιολογικών δεικτών6.
Tέλος, ένας σπουδαίος βιολογικός δείκτης που θα πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχεται σε γυναίκες, πριν αλλά και κατά τη διάρκεια της κύησης, είναι η λειτουργική-κυτταροτοξική δράση των ΝΚ λεμφοκυττάρων. Τα ΝΚ κύτταρα ως μεγάλα κοκκιοκύτταρα που προέρχονται από τον μυελό των οστών, είναι ο πιο επικρατέστερος πληθυσμός στο ενδομήτριο σε αρχικό στάδιο της εγκυμοσύνης. Πιστεύεται ότι ρυθμίζουν την μετακίνηση των κυττάρων τροφοβλάστης.
Ο έλεγχος της λειτουργικής δράσης των ΝΚ κυττάρων προσδιορίζεται με την τεχνολογία της κυτταρομετρίας ροής και καταγράφεται ποσοστιαία η κυτταροτοξική δράση των ΝΚ κυττάρων που απομονώνονται από γυναίκες έναντι της καρκινικής κυτταρικής σειράς Κ562. Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν έχει παρατηρηθεί αυξημένη κυτταροτοξική δράση των ΝΚ λεμφοκυττάρων στο ενδομήτριο σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση και είχαν ως αποτέλεσμα αποβολές ή αποτυχημένη σύλληψη5. Επίσης, θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι ο προσδιορισμός του αριθμού των ΝΚ κυττάρων (CD56) και η λειτουργική-κυτταροτοξική δράση τους είναι τελείως διαφορετικοί δείκτες. Μπορεί για παράδειγμα, ο αριθμός των ΝΚ να είναι υψηλός, αλλά η λειτουργικότητά τους να είναι χαμηλή, (και το αντίστροφο) με αποτέλεσμα να μη υπάρχει πρόβλημα αναπαραγωγικής διαδικασίας5.
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Μια σημαντική μελέτη είναι η χρήση της ανοσοσφαιρίνης G (IVIg) και μια νέας ουσίας intralipid σε ζευγάρια που εμφάνιζαν αποτυχημένη IVF και RSA. Παλαιότερες μελέτες έδειξαν την πολύ καλή δράση της ουσίας IVIg στην κατασταλτική λειτουργικότητα των ΝΚ λεμφοκυττάρων σε γυναίκες που εμφάνιζαν συχνά «καθ’έξιν» αποβολές ή ακόμα και αποτυχημένες εξωσωματικές γονιμοποιήσεις. Όμως, το κοστολόγια της ουσίας IVIg ήταν αρκετά υψηλό, οπότε ανακαλύφθηκε μια νέα ουσία με πολύ χαμηλό κοστολόγιο και πολύ καλή δράση όσο αναφορά την ρύθμιση της λειτουργικότητας των ΝΚ κυττάρων σε γυναίκες που είχαν συχνές αποβολές ή αποτυχημένες IVFs. Οι ενδείξεις της ουσίας intrlipid ήταν θετικές και δημοσιεύθηκαν από τα εργαστήρια Millenova της ανασολογίας της αναπαραγωγικής ιατρικής, Σικάγο, ΗΠΑ. Οι ερευνητές πραγματοποίησαν κλινικοεργαστηριακές μελέτες σε 50 γυναίκες που παρουσίαζαν υπογονιμότητα με χρήση ενδοφλέβιας διαλυμένης ουσίας intralipid και παρατήρησαν τα ακόλουθα: Οι 39 γυναίκες παρουσίασαν καταστολή στην δράση των ΝΚ κυττάρων σε φυσιολογικά επίπεδα από την πρώτη κιόλας εβδομάδα, οι 11 σημείωσαν μείωση στην δράση των ΝΚ κυττάρων αλλά πέρα του φυσιολογικού ορίου. Η δεύτερη ενδοφλέβια δόση χορηγήθηκε 3 εβδομάδες αργότερα με αποτέλεσμα η δράση των ΝΚ κυττάρων να γίνει φυσιολογική και στις υπόλοιπες γυναίκες. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι η intralipid μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σαν θεραπευτική διέξοδος στην ρύθμιση της λειτουργικότητας των ΝΚ κυττάρων σε γυναίκες με αναπαραγωγικές αποτυχίες7.
Μια άλλη κλινικοεργαστηριακή μελέτη που παρουσιάστηκε στην Αθήνα σε συνέδριο αναπαραγωγικής ιατρικής το 2005 περιλάμβανε 32 γυναίκες (18 υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση IVF), οι οποίες ελέγχθηκαν σταδιακά από την αρχή της εγκυμοσύνης μέχρι τον τοκετό. Οι γυναίκες αυτές ελέγχθηκαν για CD 56, CD 69, CD 94, Apa, κυτταροτοξική δράση των NK κυττάρων, και εμβρυοτοξικότητα, όπου ανιχνεύονταν οι εβρυοτοξίνες στον όρο των εγκύων γυναικών. Από αυτές τις γυναίκες, οι 11 που υποβλήθηκαν σε IVF και βρέθηκαν να έχουν υψηλά CD56, CD 69, Apa, και υψηλή κυτταροτοξική δράση των ΝΚ κυττάρων μεγαλύτερη του 10%, δεν έμειναν έγκυες, ενώ οι 7 που είχαν χαμηλά ποσοστά CD56, CD 69, Apa, και η κυτταροτοξική δράση των ΝΚ κυττάρων ήταν μικρότερη του 10%, έμειναν έγκυες και γέννησαν φυσιολογικά. Επίσης, 4 έγκυες γυναίκες με υψηλά CD 56, CD 69, χαμηλά CD 94, Apa σε ποσοστά 22-55%, και η κυτταροτοξική δράση των ΝΚ κυττάρων έφτανε στο 37%, είχαν «καθ έξιν» αποβολές. Από την άλλη μεριά, οι 8 γυναίκες που είχαν όλους τους παραπάνω δείκτες φυσιολογικούς γέννησαν κανονικά.
Σε όλες τις γυναίκες ο δείκτης της εμβρυοτοξικότητας ήταν αρνητικός8.
Συμπέρασμα
Οι παραπάνω ανοσολογικοί βιολογικοί δείκτες είναι σημαντικοί στην πρόληψη για τις αποβολές, αλλά και για την αποφυγή αποτυχημένων εξωσωματικών γονιμοποιήσεων. Επίσης, για το επιτυχημένο και ασφαλές αποτέλεσμα το μεγαλύτερο ρόλο τον παίζει ο σωστά καταρτισμένος και ενημερωμένος θεράπων ιατρός που θα κατευθύνει το ζευγάρι να πάρει τις σωστές αποφάσεις για να φέρει επιτυχώς στη ζωή την επόμενη γενεά.
ΠΗΓΗ:http://fertility-biocenter.com/el/immunological-tests-in-reproductive-medicine-for-rsas-failed-ivfs-and-unexpalined-infertility-1369
Βιβλιογραφία
- Germeyer A, von Wolff M, Jauckus J, Strowitzki T, Sharma T, Grazul-Bilska AT. Changes in cell proliferation, but not in vascularisation are characteristic for human endometrium in different reproductive failures–a pilot study.
Reprod Biol Endocrinol. 2010 Jun 21;8:67.
- Pearson KR, Hauser R, Cramer DW, Missmer SA. Point of failure as a predictor of in vitro fertilization treatment discontinuation. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4 Suppl):1483-5.
- Evenson DP, Larson KL, Jost LK. Sperm chromatin structure assay: it’s clinical use for detecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002; 23:25-42.
- Coulam CB, Kaider BD, Kaider AS, Janowicz P, Roussev RG. Antiphospholipid antibodies associated with implantation failure after IVF/ET. J. Assist Reprod Genet 1997;14:603-608.
- Coulam CB, Roussev RG. Correlation of NK cell activation and inhibition markers with NK cytotoxicity among women experiencing immunologic implantation failure after IVF and embryo transfer. J Assist Reprod Genet 2003;20:57-61.
- Roussev RG, Stern JJ, Thorsell L, Thmason EJ, Coulam CB. Validation of an embryotoxicity assay. Am J. Reprod. Immunol 1995;33:171-175.
- Roussev RG, Acacio B, Ng SC, Coulam CB. Duration of intralipid’s suppressive effect on NK cell’s functional activity. Am J Reprod Immunol. 2008 Sep;60(3):258-63.
- Roussev RG, Toliopoulos I, et al. Major markers in diminishing RSA and IVF failures. Congress on women’s health and disease. Athens, September 23-25, 2005:63.
