Σύγχρονη ενδαγγειακή αντιμετώπιση θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων και εκτεταμένων ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής και λαγονίων αρτηριών
Συγγραφέας Γεώργιος Βουρλιωτάκης Γράφτηκε στις ,
Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής που εκτείνεται από τις νεφρικές αρτηρίες και κάτω ονομάζεται παρανεφρικό ανεύρυσμα, ενώ το ανεύρυσμα που καταλαμβάνει μεγαλύτερη έκταση από το θώρακα έως την κοιλιά και τις λαγόνιες χώρες καλείται θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα (εικ.1).
Και τα δύο αποτελούν από τις σοβαρότερες και πλέον θανατηφόρες αγγειακές παθήσεις. Ο πιο σημαντικός κίνδυνος είναι το ανεύρυσμα αυτό να σπάσει και τότε η πιθανότητα ο ασθενής να καταλήξει είναι εξαιρετικά μεγάλη (περίπου 80%). Όταν το ανεύρυσμα ξεπεράσει σε διάμετρο το όριο των 5,5 εκ. θα πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα, γιατί τότε η πιθανότητα ρήξης αυξάνεται εκθετικά.
Εικόνα 1. Ταξινόμηση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων ανάλογα με την έκταση και την εντόπισή τους.
Η ανοιχτή χειρουργική αντιμετωπιση (εκτομή ανευρύσματος και θωρακοκοιλιακή παράκαμψη), που αποτελεί και την κλασική μέθοδο θεραπείας, συνοδεύεται από σημαντικά ποσοστά θνητότητας, νοσηρότητας και επιπλοκών νεφρικών, ηπατικών, καρδιολογικών, νευρολογικών (παραπληγία).
Η δυσκολία του ανοικτού χειρουργείου στην περίπτωση των ανευρυσμάτων αυτών και οι προκαλούμενες σε υψηλό ποσοστό επιπλοκές, οφείλονται στο γεγονός ότι από τη θωρακοκοιλιακή αορτή, δηλαδή από το ίδιο το ανεύρυσμα, ξεκινούν οι σημαντικότερες αρτηρίες από τις οποίες αιματώνονται σπλαχνικά όργανα ζωτικής σημασίας για τον οργανισμό μας. Οι αρτηρίες αυτές, όπως η κοιλιακή αρτηρία, η άνω μεσεντέρια αρτηρία, οι νεφρικές, οι μεσοπλεύριες και οι οσφυϊκές αιματώνουν ζωτικά όργανα, όπως το στομάχι, το έντερο, το ήπαρ, το σπλήνα και το νωτιαίο μυελό.
Η δυσκολία επίσης των χειρουργικών αναστομώσεων, ο μεγάλος χειρουργικός χρόνος ισχαιμίας, το μεγάλο χειρουργικό τραύμα (εικ. 2) και η απώλεια αίματος, αποτελούν μερικές από τις αιτίες του υψηλού ποσοστού επιπλοκών της ανοικτής επέμβασης με παρατεταμένο συχνά χρόνο νοσηλείας (ειδικά στη ΜΕΘ), αλλά και υψηλή θνητότητα.
Εικόνα 2. Ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων
Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων αυτών με ειδικά ενδοαυλικά μοσχεύματα αποτελεί μια λιγότερο επεμβατική τεχνική που εφαρμόζεται ήδη με επιτυχία σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού τα τελευταία χρόνια. Κατά τη μέθοδο αυτή, σχεδιάζεται με ειδικό λογισμικό και με βάση την αξονική αγγειογραφία της θωρακικής και κοιλιακής αορτής του ασθενούς ειδικό μόσχευμα, που κατασκευάζεται ειδικά για το συγκεκριμένο ασθενή (εικ. 3). Το μόσχευμα αυτό ενσωματώνει θυρίδες (fenestrations) ή και πλάγιους κλάδους (branches), οι οποίοι σχεδιάζονται έτσι ώστε να αντιστοιχούν στη θέση έκφυσης των σπλαχνικών αρτηριών όταν το ενδαγγειακό μόσχευμα τοποθετηθεί μέσα στην αορτή του ασθενούς υπό ακτινοσκόπηση. Όλη η επέμβαση εκτελείται από τρεις μικρές τομές (δύο στις βουβωνικές χώρες και μία στη μασχαλιαία κοιλότητα) όλες μήκους 4-5 εκατοστών.
Εικόνα 3. Ειδικά ενδαγγειακά μοσχεύματα με πλάγιους κλάδους και θυρίδες και η γεφύρωσή τους με τα σπλαχνικά αγγεία.
Αφού τοποθετηθεί το κύριο μόσχευμα από τη μία μηριαία αρτηρία, στη συνέχεια, από την άλλη μηριαία και τη μασχαλιαία αρτηρία καθετηριάζονται μέσα από το μόσχευμα οι θυρίδες ή οι πλάγιοι κλάδοι και στη συνέχεια τα σπλαχνικά αγγεία που αναφέρθηκαν. Μετά τοποθετούνται νέα stents που γεφυρώνουν τα αγγεία με το μόσχευμα (εικ. 3).
Η μέθοδος αυτή (μόσχευμα με πλάγιο κλάδο) εφαρμόζεται και για την αντιμετώπιση εκτεταμένων διαχωριστικών θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων. Το πρώτο και μοναδικό μέχρι στιγμής διαχωριστικό θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα στην Ελλάδα αντιμετωπίστηκε με την τεχνική αυτή προ 16 μηνών (εικ.4) μετά από κατά παραγγελία κατασκευή του ειδικού μοσχεύματος με θυρίδες και πλάγιους κλάδους. Ο ασθενής 59 ετών παραμένει υγιής και χωρίς επιπλοκές κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.
Εικ. 4. Το πρώτο διαχωριστικό θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα που αντιμετωπίστηκε ενδαγγειακά στην Ελλάδα με θυριδωτή τεχνική και πλάγιους κλάδους
Με τη μέθοδο αυτή αντιμετωπίζονται και εκτεταμένα ανευρύσματα της λαγονίου αρτηρίας που καταλαμβάνουν ακόμα και την έκφυση της έξω και έσω λαγονίου αρτηρίας. Στην περίπτωση αυτή ο πλάγιος κλάδος καθετηριάζεται από την ετερόπλευρη μηριαία αρτηρία και εισάγεται το stent που γεφυρώνει τον πλάγιο κλάδο με την έσω λαγόνιο αρτηρία.
Εικόνα 5. Γιγαντιαίο ανεύρυσμα της ΔΕ κοινής λαγονίου αρτηρίας (διάμετρο= 8,5 εκ.) που καταλάμβανε και τις εκφύσεις της έσω και έξω λαγονίου αρτηρίας σε συνδυασμό με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.
Εικόνα 6. Ειδικό ενδοαυλικό μόσχευμα με πλάγιο κλάδο για την αντιμετώπιση του ανευρύσματος της κοινής λαγονίου αρτηρίας
Η λιγότερο επεμβατική αυτή μέθοδος εφαρμόστηκε πρόσφατα σε ασθενή με γιγαντιαίο ανεύρυσμα της ΔΕ κοινής λαγονίου αρτηρίας (διάμετρο= 8,5 εκ.) που καταλάμβανε και τις εκφύσεις της έσω και έξω λαγονίου αρτηρίας (εικ. 5) και ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Ο ασθενής ετών 70, πάσχων και από άλλες σοβαρές παθήσεις και παχυσαρκία παρουσίαζε σχετική αντένδειξη για ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση.
Εικόνα 7. Αξονική αγγειογραφία του ασθενούς πριν και μετά την ενδαγγειακή αντιμετώπιση όλων των ανευρυσμάτων.
Τοποθετήθηκε ενδαγγειακό μόσχευμα με πλάγιο κλάδο που καθετηριάστηκε από την ετερόπλευρη μηριαία αρτηρία (εικ. 6). Στη συνέχεια στον ίδιο χειρουργικό χρόνο αντιμετωπίστηκε ενδαγγειακά και το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής από το οποίο έπασχε ο ασθενής (εικ. 7).
Ο ασθενής δεν χρειάστηκε μετάγγιση ή νοσηλεία στη ΜΕΘ, ενώ την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα εξήλθε της κλινικής χωρίς επιπλοκές. Η αξονική τομογραφία κατά την παρακολούθηση μετά το δίμηνο ανέδειξε πλήρη βατότητα του πλάγιου κλάδου χωρίς εικόνα διαφυγής και με αποκλεισμό όλων των ανευρυσμάτων (εικ. 7).
Με τα μοσχεύματα και τη μέθοδο που περιγράφηκε, η επέμβαση γίνεται ενδαγγειακά, με μικρές τομές και μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς. Η μέθοδος αυτή συνοδεύεται από χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση. Ο ασθενής έχει ανάγκη από λιγότερη μετάγγιση αίματος ή και καθόλου, ο χειρουργικός χρόνος είναι μικρότερος, όπως και ο συνολικός χρόνος νοσηλείας.
Εικόνα 8. Μοσχεύματα με πλάγιους κλάδους που χρησιμοποιήθηκαν για την αντιμετώπιση θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων.
Γεώργιος Βουρλιωτάκης
Αγγειοχειρουργός, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών,
