Όγκοι στομάχου, σύγχρονη χειρουργική προσέγγιση!
Συγγραφέας Δημήτριος Α. Φλώρος Γράφτηκε στις ,
Ο στόμαχος είναι θέση ανάπτυξης μεγάλης ποικιλίας όγκων που, ανάλογα την βιολογική τους συμπεριφορά, μπορούν να χαρακτηριστούν ως καλοήθεις (υπερπλαστικοί πολύποδες, φλεγμονώδεις ψευδοπολύποδες, λιπώματα, λειομυώματα κ.α),
δυνητικά κακοήθεις (αδενώματα, λεμφώματα, στρωματικοί όγκοι, καρκινοειδή κ.α), και κακοήθεις (αδενοκαρκινώματα κ.α). Δυνητικά κακοήθεις, είναι οι όγκοι που αν δεν εξαιρεθούν μπορεί να εξελιχθούν σε καρκινώματα.
Η διάγνωση τίθεται με γαστροσκόπηση. Συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα και ανευρίσκονται τυχαία σε προληπτική γαστροσκόπηση, ή προκαλούν ήπια ενοχλήματα όπως επιγαστραλγία, αίσθημα εύκολης πλήρωσης, δυσπεπτικά ενοχλήματα για τα οποία ο ασθενής απευθύνεται σε γαστρεντερολόγο. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις ανευρίσκονται στα πλαίσια διερεύνησης αναιμίας λόγω μικροαιμορραγίας του όγκου.
Το μέγεθος και η μορφολογία των όγκων ποικίλλει. Το αποτέλεσμα της ενδοσκοπικής βιοψίας καθορίζει και τον περαιτέρω εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο.
Οι κακοήθεις και οι δυνητικά κακοήθεις όγκοι χρήζουν άμεσης εξαίρεσης. Από τους καλοήθεις, χειρουργικά αντιμετωπίζονται όσοι όγκοι προκαλούν συμπτώματα, αιμορραγούν ή η βιοψία τους είναι μη διαγνωστική.
Παραδοσιακά η χειρουργική του στομάχου περιλαμβάνει εκτομές του κατώτερου τμήματός του, των 2/3 ή και ολόκληρου του οργάνου αναλόγως της θέσης εντοπίσεως του όγκου. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με αντίστοιχες, κάθε φορά, τεχνικές αποκατάστασης της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα. Πρόκειται για επεμβάσεις μεγάλης βαρύτητας με μια πλειάδα πιθανών επιπλοκών. Οι μελέτες όμως της βιολογικής συμπεριφοράς των όγκων, κατέληξαν στην διαπίστωση ότι για τους καλοήθεις και δυνητικά κακοήθεις όγκους αρκεί η τοπική εκτομή, με μόνη προυπόθεση αυτή να γίνει σε υγιείς ιστούς. Καθιερώθηκε έτσι η σφηνοειδής εκτομή (περιορισμένη) του πάσχοντος τοιχώματος σε πολύ στενά όρια, που μείωσε δραματικά την βαρύτητα και τις επιπλοκές της παλαιάς προσέγγισης καθώς δεν ήταν αναγκαίοι περαιτέρω χειρισμοί και αναστομώσεις για την αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού.
Η επανάσταση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και η καθολική αποδοχή των πλεονεκτημάτων της, πήρε την θέση της και στην χειρουργική του στομάχου, σε βαθμό που έχει σχεδόν πλήρως αντικατασταθεί το σύνολο των ανοικτών τεχνικών. Για παράδειγμα, η σφηνοειδής εκτομή (wedge resection) ενός στρωματικού όγκου, ολοκληρώνεται λαπαροσκοπικά σε λίγη ώρα με την εφαρμογή ενός αυτόματου κοπτορράπτη, χωρίς αιμορραγία και με ελάχιστες επιπλοκές. Ο ασθενής εξέρχεται σε σύντομο χρόνο από το νοσοκομείο επιστρέφοντας στην καθημερινή του δραστηριότητα.
Η χρήση όμως των λαπαροσκοπικών εργαλείων αφαίρεσε από τον χειρουργό την αίσθηση της αφής, περιορίζοντας κατά πολύ την δυνατότητα εντόπισης μικρών όγκων. Το πρόβλημα αυτό, αντιμετωπίστηκε αρχικά με χρωστικές ουσίες που “χρωμάτιζαν” τον όγκο καθιστώντας τον ορατό με το λαπαροσκόπιο. Η χρήση τους όμως αφενός προκαλούσε διάφορα ανεπιθύμητα συμβάματα, αφετέρου διαχέονταν στους γύρω ιστούς οδηγώντας σε εκτομές κατά πολύ ευρύτερες των επιθυμητών.
Σήμερα, για τους καλοήθεις και δυνητικά κακοήθεις όγκους του στομάχου είναι παγκοσμίως αποδεκτή η συνδυασμένη “υβριδική” αντιμετώπισή τους- λαπαροσκοπική, ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη. Μεγάλος αριθμός μελετών στην ιατρική βιβλιογραφία έχει εδραιώσει την θέση της τεχνικής περίπου εδώ και μια δεκαετία. Κατά την μεθοδολογία της προσέγγισης αυτής, εντός της χειρουργικής αίθουσας, ο ενδοσκόπος εντοπίζει και σημαίνει τον όγκο με το γαστροσκόπιο ενώ ο χειρουργός εκτέμνει το τμήμα του γαστρικού τοιχώματος που φέρει την αλλοίωση υπό άμεση όραση. Η εκτομή γίνεται στα ελάχιστα δυνατά όρια χωρίς να καταστρέφει γειτονικό υγιή ιστό. Επιπλέον ελέγχεται άμεσα το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα και επιτρέπει παρεμβάσεις στον ίδιο χρόνο.
Για τους κακοήθεις όγκους, οι ευρείες εκτομές είναι ακόμα μονόδρομος. Τα τελευταία χρόνια στην Ιαπωνία, που έχει την μεγαλύτερη παγκόσμια επίπτωση καρκίνου στομάχου, εφαρμόζεται η υβριδική προσέγγιση ακόμα και για έναν τύπο καρκίνου, τον πρώιμο γαστρικό καρκίνο (early gastric cancer). Πρόκειται για καρκίνο που εντοπίζεται μόνο στο πολύ επιφανειακό τμήμα του εσωτερικού του στομάχου, τον βλεννογόνο, και η εκτομή της παθολογίας σημαίνει και την ίασή της. Τα παραπάνω δεν ισχύουν αν η νεοπλασία έχει υπερβεί σε βάθος τα απόλυτα όρια του βλενογόννου.
Συμπερασματικά λοιπόν, οι καλοήθεις και οι δυνητικά κακοήθεις όγκοι του στομάχου μπορούν να αντιμετωπιστούν με σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που προσφέρουν ίαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα στον οργανισμό. Ο χειρουργός με την συνδρομή του ενδοσκόπου, έχει ταυτόχρονη εικόνα του εξωτερικού αλλά και του εσωτερικού του στομάχου εκτέμνοντας με ακρίβεια και χωρίς επιπλοκές έναν γαστρικό όγκο. Στις περιπτώσεις καρκινωμάτων οι ευρείες εκτομές είναι ογκολογικά αναπόφευκτες αλλά με την λαπαροσκοπική τεχνική λιγότερο επίπονες και επώδυνες για τον ασθενή.
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Α. ΦΛΩΡΟΣ,
Γενικός Χειρουργός
