Τι είναι το Γυναικολογικό Υπερηχογράφημα Α’ επιπέδου
Συγγραφέας Αναστάσιος Κοκοβίδης Γράφτηκε στις ,
Είναι η απεικονιστική εξέταση με τον υπέρηχο για την αξιολόγηση της καλής κατάστασης του εμβρύου, ανατομικά και λειτουργικά. Διενεργείται από τα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης μέχρι την έναρξη του τοκετού και αποσκοπεί στην ομαλή έκβαση της εγκυμοσύνης προσπαθώντας να αναγνωρίσει ή να αιτιολογήσει παθολογικές καταστάσεις όπως: υπολειπόμενη ανάπτυξη, μακροσωμία εμβρύου, κολπική αιμόρροια, υπογάστριο ή πυελικό άλγος, κ. λ. π.
Στάση, σχήμα, προβολή του εμβρύου
Φυσιολογικά το έμβρυο εικονίζεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας σε εμβρυακή στάση: με το πηγούνι σε κάμψη προς το στήθος, τους μηρούς λυγισμένους προς την κοιλιά, τις κνήμες να ακουμπούν προς τους μηρούς και τους βραχίονες αποθεμένους στο στήθος. Με αυτή του τη στάση το έμβρυο προσπαθεί να καταλάβει το μικρότερο δυνατό χώρο μέσα στην μήτρα και να δαπανήσει μικρότερη ποσότητα ενέργειας. Αν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου είναι παράλληλος με την σπονδυλική στήλη της εγκύου το σχήμα του εμβρύου θεωρείται κάθετο, λοξό αν χιάζεται και εγκάρσιο όταν σχηματίζει ορθή γωνία με τον άξονα (σπονδυλική στήλη) της μητέρας. Ο όρος προβολή είναι συνώνυμος με το σχήμα και προσδιορίζει πιο τμήμα του εμβρύου θα περάσει πρώτα από το γεννητικό σωλήνα της μητέρας. Η κεφαλική και η ισχιακή προβολή παραπέμπουν σε κάθετο σχήμα, ενώ η στηθική και η ραχική προβολή σε εγκάρσιο σχήμα.
Καρδιακή συχνότητα
Η φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα (ΕΚΣ) κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 120-160 παλμούς ανά λεπτό στην ενδομήτρια ζωή και είναι μετρήσιμη υπερηχογραφικά από τις 6 εβδομάδες της κύησης. Η εμβρυική καρδιά πάλλει την εβδομάδα αυτή με 100 χτύπους ανά λεπτό, ανέρχεται σε 170 περίπου παλμούς ανά λεπτό στις 10 εβδομάδες και μειώνεται στους 150 παλμούς ανά λεπτό στις 14 εβδομάδες, για να διατηρηθεί στα επίπεδα αυτά περίπου μέχρι τον τοκετό.
Προσδιορισμός της ηλικίας κύησης
Πολλές φορές ο καθορισμός της ηλικίας κύησης με βάσει την τελευταία έμμηνο ρύση (Τ.Ε.Ρ) είναι αναξιόπιστος, είτε γιατί η έγκυος δεν θυμάται με βεβαιότητα την ακριβή ημερομηνία τελευταίας περιόδου, είτε γιατί έχει υπερεκτιμηθεί η ηλικία κύησης λόγω καθυστερημένης ωοθυλακιορρηξίας, στον κύκλο που έγινε η σύλληψη. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι το ποσοστό πρόωρων τοκετών είναι ψευδώς υποτιμημένο και των παρατασικών κυήσεων αληθώς υπερτιμημένο. Όσο νωρίτερα προσδιοριστεί με το υπερηχογράφημα η ηλικία κύησης τόσο αξιόπιστη θεωρείται και ένας πρώιμος δείκτης της ομαλής πορείας της κύησης είναι η σύγκρισή της με την ηλικία κύησης που προκύπτει από την τελευταία έμμηνο ρύση (Τ.Ε.Ρ). Με την σύγχρονη υπερηχογραφία η ηλικία του εμβρύου υπολογίζεται με αξιοπιστία που αγγίζει ± 1 week έως 1 week +2 days, όταν αυτή διεξάγεται στο πρώτο ή δεύτερο-τρίμηνο και ± 1 month, αν πραγματοποιηθεί στο τρίτο-τρίμηνο. Από την στιγμή που θα προσδιοριστεί η ηλικία κύησης, δεν αλλάζει για το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης. Η εμβρυϊκή ηλικία καθορίζεται από την υπερηχογραφική ηλικία προσθέτοντας τον αριθμό των ημερολογιακών εβδομάδων που μεσολαβούν μεταξύ των εξετάσεων. Παραδείγματος χάριν, εάν ένα έμβρυο πρώτου-τριμήνου είναι 7 weeks +2 days και επανεξετάζεται μετά από 10 εβδομάδες, τότε η ηλικία κύησης είναι 17 weeks +2 days, ανεξάρτητα από το μέγεθός του εμβρύου στη δεύτερη εξέταση. Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές παράμετροι για την εκτίμηση της ηλικίας εγκυμοσύνης. Το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL: Crown Rump Length), η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD: Biparietal Diameter), η περίμετρος κεφαλής (HC: Head Circumference), το μήκος του μηρού (FL: Femur Lehgth), κ.λ.π.
Α) Υπερηχογράφημα πρώτου-τριμήνου
Στο 1ο τρίμηνο ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης γίνεται χρησιμοποιώντας την μέση διάμετρο του σάκου κύησης (MGSD: Mean Gestational Sac Diameter) και το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL: Crown Rump Length). Σαν κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL), θεωρείται το μακρύτερο μήκος του εμβρύου και ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ της κορυφής της κεφαλής και του έξω μέρους των γλουτών. Τα άκρα και ο λεκιθικός ασκός πρέπει να εξαιρούνται από την μέτρηση.
Πρακτικά, ο σάκος κύησης εξακριβώνεται διακοιλιακά συνήθως μέχρι τις έξι εβδομάδες από την τελευταία έμμηνο ρήση και διακολπικά μια εβδομάδα νωρίτερα. Στην μέτρηση του σάκου δεν συμπεριλαμβάνεται το υπερηχογενές πλαίσιο του, δηλαδή ο διπλά φθαρτοποιημένος δακτύλιος με πάχος > από τα 2 mm. Εάν ο σάκος είναι σφαιρικός, απαιτείται μόνο μια μέτρηση. Συχνότερα, όταν έχει σχήμα ελλειψοειδές, υπολογίζεται ο μέσος όρος των τριών μεγαλύτερων κάθετων μεταξύ τους διαμέτρων. Ο μικρότερος σάκος που μπορεί να προσδιοριστεί διακολπικά, έχει μέση διάμετρο (MGSD) 2 mm και αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης πέντε εβδομάδων ± 0,1 week (Daya S, Woods S, Ward S, et al. Early pregnancy assessment with tranvaginal ultrasound scanning. Can Med Assoc J 1991;144:441-445). Εάν η μέση διάμετρος του σάκου κύησης αυξηθεί σε 30 mm, τότε αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης 8,5 weeks (Daya S et al, 1991).
Το μέγεθος του εμβρύου, δηλαδή το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL), διάγει αρχικά ένα γραμμικά επιταχυνόμενο μοντέλο ανάπτυξης, στην συνέχεια όμως ο ρυθμός αυτός επιβραδύνεται καμπυλόγραμμα. Σε όλο το πρώτο τρίμηνο, το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL) είναι σχετικά εύκολο να προσδιοριστεί και να μετρηθεί. Αυτή η γραμμικά επιταχυνόμενη ανάπτυξη αναλύεται σε μια μελέτη εμβρύων με μήκος από 2 έως 25 mm, τα οποία αντιστοιχούν σε ηλικία κύησης 6 weeks έως 9+0,2 weeks. Ο επιβραδυνόμενος ρυθμός ανάπτυξης συμβαίνει στα έμβρυα με μήκος 26 έως 54 mm, τα οποία αντιστοιχούν σε ηλικία κύησης 9+0,4 weeks έως 12 weeks (Hadlock F.P, Shah V.P, Kanon D.J, Math B, J.V. Lindsey. Radiology 1992;182:501-505).
Οι παραπάνω ερευνητές μελέτησαν επίσης έμβρυα στο μέσο του δεύτερου τριμήνου και πρότειναν η μέτρηση του κεφαλογλουτιαίο μήκους (CRL) να εφαρμόζεται μέχρι τις 18 εβδομάδες της κύησης. Ωστόσο, ανακύπτουν πρακτικά ζητήματα μετά τις 12 εβδομάδες όπως, ότι το έμβρυο είναι πολύ πιθανό να κάμπτει ή να εκτείνει την σπονδυλική του στήλη (ΣΣ) και επομένως να καθιστά την μέτρηση του κεφαλογλουτιαίο μήκους (CRL), λιγότερο ακριβή και επομένως αναξιόπιστη. Από την άλλη μεριά, επειδή το εμβρυϊκό κεφάλι απεικονίζεται εύκολα και συνεπώς δύναται να υπολογίζεται η ηλικία της κύησης ασφαλώς, θεωρείται εξίσου ακριβής παράμετρος μέτρησης η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά από τις 12 εβδομάδες.
- B) Υπερηχογράφημα δευτέρου-τριμήνου
Στο 2ο τρίμηνο, μεταξύ 14-26 εβδομάδων, ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης γίνεται από τον προσδιορισμό των εξής βιομετρικών παραμέτρων:
Την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) (Kurtz A, Wagner R, Kurtz R, et al: Analysis of biparietal diameter as accurate indicator of gestational age. J Clin Ultrasound 8: 319, 1980) και το μήκος του μηριαίου οστού (FL). Το μήκος του μηριαίου οστού (FL) μαζί με την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) θεωρούνται οι πιο ακριβείς παράμετροι στον υπολογισμό της ηλικίας κύησης κατά το διάστημα αυτό. Η (BPD) παρουσιάζει απόκλιση 7-10 ημέρες και το (FL) 7-11 ημέρες (Hadlock F, Harrist R, Deter R et al: Fetal femur length as a prediction of menstrual age: Sonographically measured. AJR 183: 875, 1982b).
Η περίμετρος της κεφαλής (HC) εμφανίζει μεγαλύτερη αξιοπιστία από την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), ειδικά στις περιπτώσεις που η κεφαλή έχει σχήμα επίμηκες (δολιχοκεφαλία) ή σφαιρικό (βραχυκεφαλία) (Benson CB, Doubilet PM: Sonographic prediction of gestational age: Accuracy of second – and third – trimester fetal measurements. AJR 157: 1275-1277, 1991). Στην περίπτωση της δολιχοκεφαλίας υποεκτιμάται η ηλικία κύησης, ενώ στην περίπτωση της βραχυκεφαλίας, υπερεκτιμάται.
Η περίμετρος της κοιλιάς (AC), εξαιτίας της μεγάλης βιολογικής διακύμανσις αποτελεί την μόνη παράμετρο με την μεγαλύτερη απόκλιση για τον καθορισμό της ηλικίας κύησης. Η περίμετρος της κοιλιάς (AC) επηρεάζεται από δύο παράγοντες: 1) από την ποσότητα εναπόθεσης γλυκογόνου στο ήπαρ και 2) από την εναπόθεση υποδόριου λίπους. Σε ένα μακροσωμικό έμβρυο μιας διαβητικής μητέρας, θα υπάρχει μεγάλη εναπόθεση γλυκογόνου στο εμβρυϊκό ήπαρ και μεγάλο πάχος υποδόριου λίπους με αποτέλεσμα να εκτιμάται μεγάλη κοιλιά, που υπερβαίνει τα φυσιολογικά όρια. Από την άλλη μεριά σε ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη, για παράδειγμα σε μια γυναίκα με προεκλαμψία, θα υπάρχει ελάχιστο ή καθόλου υποδόριο λίπος και εξάντληση των αποθεμάτων του γλυκογόνου από το ήπαρ, λόγω πλακουντιακής ανεπάρκειας, με αποτέλεσμα να βρίσκεται μια μικρή και κατω από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια περίμετρος κοιλιάς.
Γ) Υπερηχογράφημα τρίτου-τριμήνου
Στο 3ο τρίμηνο ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης καθορίζεται από την μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (HC) (Hadlock F et al, 1982), η οποία πλεονεκτεί έναντι της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD), γιατί εξαρτάται λιγότερο από το σχήμα της κεφαλής (δολιχοκεφαλία, βραχυκεφαλία). Η μέθοδος αυτή υπολογισμού της ηλικίας κύησης πρέπει να χρησιμοποιείται στο μέσο και προς το τέλος του 3ου τριμήνου της κύησης, ενώ πρέπει να αποφεύγεται στον υπολογισμό η συνεπικουρία της περιμέτρου της κοιλιάς (AC), επειδή αυτή επηρεάζεται από διαταραχές στην ανάπτυξη του εμβρύου. Ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης από την μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (HC) εμφανίζει σταθερή απόκλιση 10-14 ημερών, έναντι των 3 εβδομάδων που εμφανίζουν οι άλλες παράμετροι (BPD, AC, FL).
Ανατομικά πλάνα σωστής αναπαραγωγής μετρήσεων – κεφαλικός δείκτης
Η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) πρέπει να μετρηθεί στο νοητό επίπεδο που συμπεριλαμβάνει τούς οπτικούς θαλάμους του εγκεφάλου και το κοίλωμα του διάφανους διαφράγματος. Η μέτρηση πραγματοποιείται από τo εξωτερικό άκρο του κροταφο-βρεγματικού οστού έως το απέναντι έσω τμήμα του κροταφο-βρεγματικού οστού, κάθετα προς την μέση γραμμή. Η τομή πρέπει να είναι συμμετρική, με προσοχή στην εμφάνιση της μέσης γραμμής που παράγεται από την επιμήκη σχισμή του εγκεφάλου και διακόπτεται στο πρόσθιο τμήμα, από την κοιλότητα του διάφανου διαφράγματος. Μετά το πάγωμα της εικόνας το διαφανές διάφραγμα πρέπει να απέχει το 1/3 της απόστασης από το μέτωπο και τα 2/3 της απόστασης από το ινίο. Στο επίπεδο αυτό μπορούν να μετρηθούν επίσης και μετωποϊνιακή διάμετρος (OFD: Occipital frontal Diameter) και η περίμετρος κεφαλής (HC). Οι πέριξ μαλακοί ιστοί τού θόλου του κρανίου δεν πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην μέτρηση. Για να είναι ακριβής η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD), απαραίτητη προϋπόθεση θεωρείται το φυσιολογικό εγκάρσιο, ωοειδές σχήμα της κεφαλής. Το σχήμα της κεφαλής μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί επακριβώς, από μια δεύτερη μέτρηση αυτή της μετωποϊνιακής διαμέτρου (OFD).
Στην συνέχεια οι δύο μετρήσεις συγκρίνονται από μια εξίσωση που καλείται κεφαλικός δείκτης (CI: Cerebral Index) = BPD/OFD Χ 100. Η μέση τιμή του κεφαλικού δείκτη (CI) δεν ποικίλλει κατά την διάρκεια της κύησης, οι φυσιολογικές τιμές του κυμαίνονται μεταξύ 0,70 και 0,86 (x100) με ένα μέσο όρο 0,78 (x100). Στην βραχυκεφαλία (υπερβολική στρογγυλότητα) ο κεφαλικός δείκτης είναι > 0,86 (x100), ενώ αντίθετα στην δολιχοκεφαλία (υπερβολική αποπλάτυνση) είναι < από 0,70 (x100). Θεωρητικά, και μόνο για αυτήν την σύγκριση στον κεφαλικό δείκτη, η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) μετριέται “έξω-έξω”, εντούτοις, τις περισσότερες φορές η μέτρηση της BPD που χρησιμοποιείται είναι η συνήθης τυποποιημένη που μετριέται, “έξω-μέσα”.
Η μετωποϊνιακή διάμετρος (OFD) επιτυγχάνεται στο ίδιο επίπεδο μέτρησης με την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), από την έξω επιφάνεια του μετωπικού οστού έως την έξω επιφάνεια του ινιακού οστού έτσι ώστε η μέτρηση να είναι παράλληλη προς την μέση γραμμή του εγκεφάλου.
Η περίμετρος κεφαλής (HC) λαμβάνεται στο ίδιο επίπεδο με την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), κατ εφαπτομένη της εξωτερικής περιμέτρου του θόλου του κρανίου.
Η περίμετρος της κοιλιάς (AC) αφορίζεται σε εγκάρσια διατομή, εκ των όπισθεν από τους 3 πυρήνες οστέωσης της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ), εξ αριστερών από τον στόμαχο, εκ δεξιών από το ήπαρ και έμπροσθεν από το κοιλιακό τοίχωμα. Πιθανά λάθη από την μέτρηση της περιμέτρου της κοιλιάς (AC) προκύπτουν όταν η ομφαλική φλέβα αντί να απεικονίζεται στον εγκάρσιο άξονα ως στρόγγυλος σχηματισμός, λαμβάνεται σε επιμήκη τομή, ή όταν στην μέτρηση συμπεριλαμβάνεται και νεφρός ο οποίος βρίσκεται σε χαμηλότερο επίπεδο τότε, υπάρχει υπερεκτίμηση της κάθετης διαμέτρου της κοιλιάς.
Το μήκος του μηρού (FL) αντικατοπτρίζεται από το μέγεθος της οστεοποιημένης μηριαίας διάφυσης, χωρίς να προσμετρείται το χόνδρινο τμήμα των επιφύσεων. Η διάφυση έχει ευθεία πλευρικά και κυρτά έσω όρια. Ακόμη και αν τα έσω όρια απεικονίζονται, το μηριαίο οστό θα πρέπει να μετριέται στην ευθεία δίχως να λαμβάνεται υπόψη η καμπυλότητα του οστού η οποία προκαλεί ένα σφάλμα μέτρησης, της τάξης του ενός χιλιοστού. Οι πίνακες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των μετρήσεων προέρχονται από λαούς που φυλετικά είναι ψηλοί (Άγγλοι, Γερμανοί, κ.λ.π) με αποτέλεσμα οι μετρήσεις για τον ελλαδικό πληθυσμό να διαμορφώνουν “κοντά άκρα”, ιδίως στο τρίτο-τρίμηνο, κάτι που δεν παρατηρήθηκε για τις μετρήσεις του κρανίου και της κοιλιάς.
Υπολογισμός του βάρους και εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου
Με την σύγχρονη υπερηχογραφία, το βάρος του εμβρύου μπορεί να υπολογιστεί με μεγάλη αξιοπιστία. Η απλή μέτρηση της περιμέτρου κοιλιάς (AC) παρουσιάζει πολύ καλή συσχέτιση με το βάρος του εμβρύου, με την προϋπόθεση ότι η μέτρηση θα γίνει σωστά σε επίπεδο που η κοιλιά είναι κυκλική και απεικονίζονται η σπονδυλική στήλη, ο στόμαχος, και το 1/3 της ομφαλικής φλέβας.
Ορισμένοι ερευνητές έχουν χρησιμοποιήσει πολλές παραμέτρους για να προβλέψουν το βάρος του εμβρύου. Το δημοφιλέστερο σχήμα παραμέτρων για τον υπολογισμό του βάρους είναι εκείνο που χρησιμοποιεί την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) και την περίμετρο της κοιλιάς (AC), το οποίο προτάθηκε από τον Shepard (BPD / AC). Πιο πρόσφατα προτάθηκε το σχήμα που υπολογίζει το βάρος του εμβρύου συσχετίζοντας το μήκος του μηριαίου οστού (FL) με την περίμετρο της κοιλιάς (AC), από τον Hadlock (FL / AC). Επίσης ο ίδιος ερευνητής πρότεινε και τα μοντέλα (AC / BPD / FL), (BPD / HC/ AC / FL), ο Combs (AC / FL / HC). Ο υπολογισμός του βάρους είναι τυπικά πιο αξιόπιστος όταν τα νομογράμματα προέρχονται από μελέτες εμβρύων με την ίδια εθνική ή φυλετική καταγωγή και τα έμβρυα διαβιούν στο ίδιο υψόμετρο. Τα μηχανήματα υπερήχων έχουν τις κατάλληλες ρυθμίσεις και ανάλογα με τον ερευνητή υπολογίζουν το βάρος του εμβρύου με μια απόκλιση από το πραγματικό ± 7%.
Οι Campbell και Thoms (Campbell S, Thoms A.: Ultrasound measurement of the fetal head to abdomen circumference ratio in the assesment of growth retardation. Br J Obstet Gyneacol 1977: 114, 165) επινόησαν τον λόγο της περιμέτρου της κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλιάς (HC/AC), ως ένα δείκτη καλής ανάπτυξης του εμβρύου και καθόρισαν τα φυσιολογικά όρια, 1,06-1,25 εντός των οποίων πρέπει να βρίσκονται τα έμβρυα αυτά. Είναι ευρέως γνωστό ότι στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης το κεφάλι είναι μεγαλύτερο από το σώμα του εμβρύου σε περίμετρο. Όσο η εγκυμοσύνη προχωρεί ο λόγος HC/AC μικραίνει εξαιτίας της αύξησης του σώματος σε σχέση με το κεφάλι. Μεγάλος λόγος στο τρίτο-τρίμηνο της κύησης, (HC/AC > 1,25) σημαίνει ότι το κεφάλι παραμένει αναλογικά μεγαλύτερο από το σώμα το οποίο δεν αναπτύχθηκε λόγω υπολειπόμενης ανάπτυξης. Από την άλλη μεριά μικρός λόγος στο τρίτο-τρίμηνο της κύησης, (HC/AC < 1,06) σημαίνει μεγάλη περίμετρος κοιλιάς η οποία απαντάται συνήθως στα μακροσωμικά μωρά.
Μέθοδοι εκτίμησης της ποσότητας αμνιακού υγρού
Από νωρίς κατανοήθηκε ότι η αξιολόγηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού αποτελεί χρήσιμο στοιχείο στην εκτίμηση της καλής κατάστασης του εμβρύου, μια και ο όγκος του αμνιακού υγρού βρίσκεται σε μια δυναμική ισορροπία παραγωγής-κατανάλωσης. Παραγωγής διαμέσου της διούρησης του εμβρύου και κατανάλωσης, με κατάποση και απορρόφηση του αμνιακού υγρού από το γαστρεντερικό εμβρυϊκό σύστημα. Το αμνιακό υγρό φυσιολογικά είναι άνηχο, ενώ στην συνέχεια μετά την 15η εβδομάδα απεικονίζονται μικρά ηχογενή στροβιλίζοντα σωματίδια.
1) Το 1984 ο Chamberlain και συν. (Chamberlain P.F., Manning F.A, Morrison I.: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to prenatal outcome. Am j Ob / Cyn, 1984: 150, 245), πρότειναν μια σχετικά εύκολη μέθοδο υπολογισμού της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Η τεχνική αυτή προτείνει την μέτρηση κάθετα, της βαθύτερης λίμνης του αμνιακού υγρού (MVP: Maximum Vertical Pocket) η οποία, αν βρεθεί μεταξύ 2 και 8 εκατοστά, το αμνιακό υγρό θεωρείται φυσιολογικό. Εάν είναι λιγότερο από 2 εκατοστά, υπάρχει ολιγάμνιο και εάν μετρηθεί περισσότερο από 8 εκατοστά, υπάρχει υδράμνιο.
2) Πιο πρόσφατα περιγράφηκε ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI: Amniotic Fluid Index), μια νέα τεχνική η οποία θεωρείται περισσότερο αντικειμενική στην εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Ο δείκτης (AFI) προσδιορίζεται χωρίζοντας νοητά την μήτρα σε τέσσερα τεταρτημόρια (κάθετα και οριζόντια από το ύψος του ομφαλού), με μέτρηση της μεγαλύτερης κάθετης διαμέτρου σε κάθε τεταρτημόριο και άθροιση των τεσσάρων μετρήσεων. Δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) με τιμή 8-18 εκατοστά, υποδηλώνει φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού. Λιγότερο ή ίσο από 7 εκατοστά, θεωρείται ολιγάμνιο και περισσότερο ή ίσο από 20 εκατοστά, θεωρείται υδράμνιο.
3) Μια άλλη μέθοδος που προτάθηκε τελευταία είναι ο πολλαπλασιασμός της βαθύτερης κάθετης λίμνης του αμνιακού υγρού (MVP: Maximum Vertical Pocket) με την μέγιστη οριζόντια διάμετρο (MVP: Maximum Orizontal Pocket). Στο επίπεδο αυτό της μέτρησης δεν θα πρέπει να περιέχεται ομφάλιος λώρος ή κάποιο από τα άκρα του εμβρύου. Τιμές 15-50 τετραγωνικά εκατοστά (cm2), υποδηλώνουν φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού. 0-15 τετραγωνικά εκατοστά (cm2), θεωρούνται ολιγάμνιο, ενώ ποσότητα >50 τετραγωνικά εκατοστά (cm2), θεωρείται υδράμνιο.
Η θέση του πλακούντα
Ο εντοπισμός της θέσης του πλακούντα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος και ρουτίνα της μαιευτικής υπερηχογραφίας. Για τον καθορισμό της θέσης του πλακούντα είναι απαραίτητος ο σωστός προσανατολισμός και η χαρτογράφηση του περιβάλλοντος της μήτρας. Αρκετοί πλακούντες επεκτείνονται ή εντοπίζονται αποκλειστικά στον πυθμένα της μήτρας. Τις περισσότερες όμως φορές ο πλακούντας καταλαμβάνει το πρόσθιο ή το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας με επέκταση προς το δεξιό ή αριστερό πλάγιο τοίχωμα της. Μεγάλη σημασία στη χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα κατέχει η συσχέτισή του πλακούντα με το έσω τραχηλικό στόμιο, και αν είναι παραχείλιος, επιχείλιος ή επιπωματικός. Απόφραξη του έσω τραχηλικού στομίου από τον πλακούντα (επιπωματικός) καταλήγει πάντα σε καισαρική τομή, ενώ η χαμηλή πρόσφυση (παραχείλιος, επιχείλιος) μπορεί να καταλήξει επιτυχώς σε κολπικό τοκετό. Χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα πριν από τη 20η εβδομάδα της κύησης δεν δημιουργεί προβλήματα, αφού σχεδόν πάντα παρατηρείται μετατόπιση του πλακούντα προς τα άνω, καθώς διατείνεται η μήτρα και συμπαρασύρει τον πλακούντα. Η νέα θέση του πλακούντα μπορεί να δικαιολογήσει την εμφάνιση αιμορραγίας από τα γεννητικά όργανα και αποτελεί την προδιάθεση για ανώμαλα σχήματα και προβολές της θέσης του εμβρύου.
Το πάχος του πλακούντα
Εύκολα μπορεί να εκτιμηθεί το πάχος του πλακούντα, που όμως δεν παραπέμπει σε αξιόπιστα στοιχεία και συμπεράσματα για την καλή λειτουργικότητα του οργάνου. Το πάχος του πλακούντα αυξάνεται γραμμικά μέχρι την 33η εβδομάδα της κύησης και μετά παρουσιάζει βαθμιαία λέπτυνση. Πόσο θα λεπτύνει ο πλακούντας εξαρτάται από τον βαθμό ωριμότητάς του. Ο μέσος όρος του πάχους για τον βαθμό I, είναι 3.8 εκατοστά, για τον II είναι 3,6 και για τον βαθμό III, είναι 3,7 εκατοστά. Λεπτός σε πάχος πλακούντας συνοδεύει καταστάσεις στις οποίες αναπτύχθηκε προεκλαμψία, υπολειπόμενη ανάπτυξη ή σε εγκυμοσύνες με έντονο υδράμνιο. Πάχος πλακούντα μεγαλύτερο από 5 εκατοστά δε σημαίνει απαραίτητα ύπαρξη παθολογικής κατάστασης. Κάποιες φορές το εύρημα αυτό σχετίζεται με διαβήτη κύησης ή εντοπίζεται περισσότερο συχνά σε Rhesus ευαισθητοποιημένες μητέρες.
Η βαθμολογία του πλακούντα
Ο πλακούντας διακρίνεται πρώτα από την 8η εβδομάδα ως μια ομοιογενής, ηχογενής πάχυνση στον σάκο της κύησης, ενώ μετά το τέλος του 1ου τριμήνου, το χόριο, το παρέγχυμα του πλακούντα και ο βασικός φθαρτός μπορεί να φανούν καθαρά. Υπερηχογραφικά ευρήματα στις περιοχές αυτές αποτέλεσαν τον πυρήνα για ένα σύστημα αξιολόγησης, καθορίστηκε ο βαθμός ωριμότητας του πλακούντα που προτάθηκε από τον Peter Grannum και τους συνεργάτες του το 1979 (Grannum P. A, Berkowitz R. L, Hobbins J. C.: The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J. Ob / Gyn, 1979: 133: 915-922), για να περιγράψει τον πλακούντα καθώς ωριμάζει.
Βαθμός 0 (Grade 0) : Το χόριο είναι λείο, το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Όλοι οι πλακούντες στην αρχή της κύησης εμφανίζουν παρόμοια εικόνα.
Βαθμός I (Grade I) : Το χόριο εμφανίζει ελαφρούς κυματισμούς, το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει ηχογενείς περιοχές με τυχαία κατανομή, ενώ η βασική στοιβάδα παραμένει χωρίς αντανακλάσεις.
Βαθμός II (Grade II) : Το χόριο εμφανίζει εγκοπές (λοβούς) στην επιφάνειά του, αυτές διεισδύουν στο παρέγχυμα αλλά δεν φτάνουν μέχρι την βασική στοιβάδα. Το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει έντονες ηχογενείς περιοχές με τυχαία κατανομή και η βασική στοιβάδα εμφανίζει ηχογενείς περιοχές κατανεμημένες όπως ο επιμήκης άξονας του πλακούντα, δηλαδή παράλληλα.
Βαθμός III (Grade III) : Το χόριο εμφανίζει πολλές εγκοπές (λοβούς) στην επιφάνειά του, που διεισδύουν στο παρέγχυμα και φτάνουν μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα (κοτυληδόνες). Το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει περιοχές που στερούνται αντανακλάσεων και παριστάνουν το κέντρο των κοτυληδόνων. Η βασική στοιβάδα εμφανίζει εντονότερες ηχογενείς περιοχές που παράγουν “ακουστική σκιά”.
Αξιολόγηση υμένων και ομφάλιου λώρου
Στις 7-8 εβδομάδες της κύησης η αμνιακή κοιλότητα αναγνωρίζεται εύκολα ως μια λεπτή καμπυλόγραμμη μεμβράνη που περιβάλλει το έμβρυο. Μεταξύ χορίου και αμνίου η περιοχή με το συσσωρευμένο υγρό καλείται εξωεμβρϋική κοιλότητα, και η οποία μέχρι την 16η εβδομάδα της κύησης θα εξαλειφθεί αφού το χόριο θα κολλήσει φυσιολογικά στο άμνιο. Οι εμβρυϊκοί αυτοί υμένες αποτελούν τις προστατευτικές μεμβράνες του εμβρυοθυλακίου μέσα στις οποίες περικλείεται το κύημα. Αρκετά συχνά οι υμένες βρίσκονται αποκολλημένοι, το άμνιο αν επιπλέει εντός του αμνιακού υγρού αποδίδοντας κυματισμό κατά τη απότομη πλήξη των κοιλιακών τοιχωμάτων της εγκύου.
Ο ομφάλιος λώρος αξιολογείται σε εγκάρσιες τομές για την αρίθμηση των φυσιολογικών αγγείων του, δηλαδή αν εμφανίζει μία φλέβα και δύο ομφαλικές αρτηρίες. Η ομφαλίδα είναι εύκολα ορατή σαν μια λεπτή ελικοειδής δομή που βρίσκεται μέσα στο αμνιακό υγρό και φέρεται να εξέρχεται από το μεσαίο τμήμα του πλακούντα ως το έμβρυο. Από το σημείο αυτό του πλακούντα οι ομφαλικές αρτηρίες και η φλέβα διαχωρίζονται σε πολυάριθμους κλάδους που διατρέχουν την εμβρυική επιφάνεια του πλακούντα και στην συνέχεια διαπερνούν τις κοτυληδόνες. Η είσοδος της ομφαλίδας στην εμβρυική κοιλιά απεικονίζεται με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα σε εγκάρσια τομή της ουροδόχου κύστεως.
Περιτυλίξεις του λώρου γύρω από τον εμβρυικό αυχένα είναι δυνατόν να απεικονιστούν σχετικά εύκολα από το 1ο τρίμηνο ακόμα, δεν αποτελούν σταθερό ή μόνιμο εύρημα και δεν προδικάζουν στην τελειόμηνο έγκυο την έκβαση του τοκετού. Όταν διαπιστώνεται αυχενική περιτύλιξη σε έδαφος ολιγάμνιου πρέπει να ελέγχεται πάντα το έμβρυο για τυχόν εμφάνιση δυσφορίας από ελαττωμένη παροχή οξυγόνου, λόγω συμπίεσης του ομφάλιου λώρου.
Κοκοβίδης Αναστάσιος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Μάθετε περισσότερα για την Εμβρυομητρική Ιατρική στην ιστοσελίδα emvriomitriki.gr
