Αιμορροφιλία: Μια σπάνια νόσος

Συγγραφέας Ηλιάνα ΧατζηφράγκουκλείσιμοΣυγγραφέας: Ηλιάνα Χατζηφράγκου Όνομα: Ηλιάνα Χατζηφράγκου
Email: ilianaphysio@gmail.com
Site: http://yourphysio-iliana.blogspot.gr/

Πληροφορίες: ΦυσικοθεραπευτήςΠροβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 22 Απριλίου 2016,

Η Παγκόσμια Ημέρα Αιμορροφιλίας καθιερώθηκε το 1989, με πρωτοβουλία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Αιμορροφιλίας (WFH) και με σκοπό να αναδείξει το πρόβλημα των αιμορροφιλικών ατόμων. Εορτάζεται κάθε χρόνο στις 17 Απριλίου. Η ημερομηνία αυτή επιλέχθηκε για να τιμηθεί η γέννηση του ιδρυτή της οργάνωσης ο οποίος ήταν αιμορροφιλικός και ο ίδιος.

Η ακεραιότητα των αγγείων διατηρείται με μια περίπλοκη σειρά αλληλεπιδράσεων μεταξύ του ενδοθηλίου, των υπενδοθηλιακών μακρομορίων, των αιμοπεταλίων και των παραγόντων της πήξης του αίματος που περιέχονται στο πλάσμα. Η διαταραχή της φυσιολογικής ισορροπίας μεταξύ ηπατικής και αντιπηκτικής δραστηριότητας μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγικές ή θρομβωτικές διαταραχές. Σε διαταραχή ενός παράγοντα πήξης έχουμε διαταραχή στο μηχανισμό της πήξης με αποτέλεσμα παρατεινόμενη αιμορραγία. Έλλειψη, ελάττωση (<40% του φυσιολογικού) ή ελαττωματική παραγωγή ενός ή περισσοτέρων από τους παράγοντες που συμβάλλουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος, συνεπάγεται αιμορραγική διάθεση. Η αιμορροφιλία Α και Β είναι η πιο συχνή αιμορραγική διάθεση (Moore et al.,2010).

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ

Η αιμορροφιλία Α είναι η απουσία ή βαριά έλλειψη του παράγοντα VIII (FVIII) οφειλόμενη σε μεταλλάξεις του γονιδίου του. Είναι κληρονομικό φυλοσύνδετο νόσημα, παρόλα αυτά το 1/3 των ασθενών παρουσιάζονται ως νέες μεταλλάξεις και έχουν αρνητικό οικογενειακό ιστορικό.  Η αιμορροφιλία Β, η οποία είναι κλινικά μη διακρίσιμη από την αιμορροφιλία Α και παρουσιάζει τον ίδιο τύπο κληρονομικότητας, οφείλεται σε απουσία ή βαριά έλλειψη του παράγοντα IX (FIX) (Jeanne, 2006).

Η αιμορροφιλία χωρίζεται σε βαθμούς σοβαρότητας ανάλογα με το πόσο μεγάλη έλλειψη του ενός παράγοντα υπάρχει. Εάν το άτομο παράγει μόνο 1% ή και λιγότερο του παράγοντα τότε θεωρείται σοβαρής μορφής αιμορροφιλικός. Εάν παράγει 2-5% θεωρείται μέτριας μορφής αιμορροφιλικός κι αν παράγει 6-50% του παράγοντα θεωρείται ήπιας μορφής αιμορροφιλικός (Valentino, 2010).

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Η αιμορροφιλία αποτελεί σπάνιο νόσημα και η ανά τον κόσμο συχνότητά της εκτιμάται ένας άνδρας στις 10.000 γεννήσεις ενώ η σχέση μεταξύ αιμορροφιλίας Α και Β είναι 4 προς 1. Η αιμορροφιλία Α και Β είναι κληρονομικά μεταδιδόμενο νόσημα κατά φυλοσύνδετο χαρακτήρα. H νόσος κληρονομείται από υγιείς γυναίκες φορείς με το χρωμόσωμα Χ στα αγόρια τους. Από τα παιδιά μιας γυναίκας φορέα, τα μεν αγόρια έχουν πιθανότητα 50% να είναι υγιή και 50% να είναι αιμορροφιλικά, ενώ τα κορίτσια 50% να είναι φορείς. Οι γυναίκες φορείς είναι ασυμπτωματικές, υπάρχουν όμως περιπτώσεις που τα επίπεδα του παράγοντα VIII ή IX είναι χαμηλά και πρέπει να αντιμετωπίζονται ως αιμορροφιλικοί ασθενείς (Peake et al, 1993).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η διάγνωση αποτελεί το πρώτο σημαντικό βήμα για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση ατόμων με αιμορροφιλία και πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα Κέντρα Αιμόστασης. Συμπτώματα που βοηθούν στη διάγνωση της νόσου της αιμορροφιλίας είναι:

• Συχνοί μώλωπες στη παιδική ηλικία χωρίς εμφανή αιτία
• Αυτόματες αιμορραγίες με εντόπιση στις αρθρώσειςκαι μαλακά μόρια
• Παρατεταμένη αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή χειρουργείο. Άτομα με ελαφρά αιμορροφιλία παρουσιάζουν παρατεταμένη αιμορραγία μόνο μετά από σοβαρό τραυματισμό και χειρουργείο (Moore et al., 2010).

Η διάγνωση στηρίζεται:

1. Στη λήψη λεπτομερέστατου οικογενειακού ιστορικού. Αποτελεί το πρώτο σημαντικό βήμα της διάγνωσης όπου ερευνώνται περιστατικά παρατεταμένης αιμορραγίας χωρίς εμφανή αιτία ή μετά από εξαγωγή δοντιού και χειρουργείου.
2. Στην κλινική εξέταση (αρθρώσεις, δέρμα)
3. Στον εργαστηριακό έλεγχο του μηχανισμού αιμόστασης και των επιμέρους παραγόντων πήξεως (Moore et al., 2010).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Στην περιγεννητική περίοδο καθώς και κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής, συμπτώματα που μπορεί να θέσουν τη διάγνωση είναι η αιμορραγία ομφαλού, αιματώματα μαλακών μορίων ή αιμορραγίες στοματικής κοιλότητας. Τα αίμαρθρα παρουσιάζονται για πρώτη φορά όταν το παιδί αρχίζει να περπατά. Αρχίζουν με ελαφρά δυσκινησία και μετά μερικές ώρες ακολουθεί πόνος, διόγκωση και θερμότητα της προσβεβλημένης άρθρωσης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα μεγάλο περιορισμό της κίνησης. Η υμενίτιδα που ακολουθεί, προδιαθέτει σε επανειλημμένα επεισόδια τα οποία τελικά οδηγούν στην εμφάνιση αιμορροφιλικής αρθροπάθειας (White, 2000).

Σοβαρά και επικίνδυνα προβλήματα μπορεί να προκαλέσουν τα μυϊκά αιματώματα μαλακών μορίων, λόγω πίεσης που μπορεί να προκαλέσουν σε ζωτικά όργανα. Αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα μπορεί να οδηγήσουν στο σύνδρομο διαμερίσματος με συνέπεια παραλύσεις νεύρων, αποφράξεις αγγείων και αεροφόρων οδών και δημιουργία ψευδοόγκων (Furie et al.,1994).

Το αιμάτωμα του ψοΐτου μυός είναι ένα συχνό και σοβαρό αιμάτωμα που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Η σωστή διάγνωση έχει ζωτική σημασία. Καθυστέρηστην εφαρμογή σωστής αγωγής απειλεί τη ζωή του ασθενούς από μη ελεγχόμενη επέκταση του αιματώματος. Είναι χαρακτηριστική η θέση του ασθενούς με το σύστοιχο γόνατο και ισχίο σε κάμψη. Προκαλεί πόνο στο λαγόνιο βόθρο και μπορεί κακώς να εκληφθεί ως οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χειρουργική κοιλία ή κολικός νεφρού (White, 2000).

Η εγκεφαλική αιμορραγία ευθύνεται για το 25% των θανάτων των αιμορροφιλικών ασθενών. Στους πίνακα 1 απεικονίζονται τα συνηθέστερα αιμορραγικά επεισόδια.

Table 1. The haemorrhagic complications of haemophilia (Constantine et al., 2009).

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑΣ

Η θεραπεία της αιμορροφιλίας Α και Β έχει στόχο την  υποκατάσταση του ελλείποντος παράγοντα πήξης και  πρέπει να αρχίζει όσο είναι δυνατόν πιο έγκαιρα για να μειωθούν οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές. Η θεραπεία  υποκατάστασης μπορεί να επιτευχθεί είτε με χορήγηση  νωπού κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) και κρυοκαθιζήματος είτε με σκευάσματα συμπυκνωμένων παραγόντων πήξης (Van Den Berg et al., 2006).

Το νωπό κατεψυγμένο πλάσμα ανήκει στην κατηγορία των χαμηλής καθαρότητας προϊόντων αναπλήρωσης των παραγόντων. Περιέχει όλους τους παράγοντες  της πήξης σε περίπου φυσιολογικές συγκεντρώσεις. Δεν αποτελεί θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση των αιμορραγικών επεισοδίων και χρησιμοποιείται μόνο σε  έλλειψη συμπυκνωμένων παραγόντων πήξης. Η χορήγηση συμπυκνωμένου FVIII ή FΙΧ αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις βαριάς αιμορροφιλίας Α και Β (Santagostino et al., 2006).

Η ποσότητα του παράγοντα η οποία χορηγείται κάθε φορά εξαρτάται από την επιθυμητή για την κλινική κατάσταση αύξηση του παράγοντα πήξης. Τα μεσοδιαστήματα στα οποία χορηγείται συμπυκνωμένος παράγοντας εξαρτώνται από το χρόνο ημίσειας ζωής των παραγόντων και είναι 8–20 ώρες για τον FVIII και 18–30 ώρες για τον FIX (Ljung, 2002).

Η θεραπεία υποκατάστασης γίνεται με δυο τρόπους:

1. Κατ΄ επίκληση όταν εφαρμόζεται θεραπεία κατά τη στιγμή της αιμορραγίας και
2. Προφυλακτικά ανά τακτά χρονικά διαστήματα για να προληφθεί και όχι για να υποχωρήσει μια αιμορραγία.  Τα προγράμματα προφυλακτικής χορήγησης εφαρμόζονται κυρίως σε αιμορροφιλικά παιδιά και συμβάλλουν σημαντικά στη μείωση των μυοσκελετικών επιπλοκών (Van Den Berg et al., 2006).

Υπολογίζεται ότι το 75% των αιμορροφιλικών παγκοσμίως δεν έχει πρόσβαση στη σύγχρονη θεραπεία όπου το υψηλό κόστος των συμπυκνωμένων παραγόντων κάνει απαγορευτική την ικανοποιητική χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η κλινική αξιολόγηση της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας γίνεται βάση του κλινικού και ακτινολογικού ελέγχου. Η κλίμακα Petterson χρησιμοποιείται ευρέως και αναγνωρίζεται από τη World Federation of Haemophilia. Περιλαμβάνει την αξιολόγηση του πόνου, τη συχνότητα και βαρύτητα της αιμορραγίας και τα κλινικά ευρήματα.

Στα ακτινογραφικά ευρήματα της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας περιλαμβάνονται τα τυπικά ευρήματα της οστεοαρθρίτιδας: στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, υποχόνδρινη σκλήρυνση και σχηματισμός υποχόνδρινων κύστεων. Η εκτεταμένη εναπόθεση σιδήρου στον αρθρικό υμένα οδηγεί σε αυξημένη πυκνότητα των πέριξ αρθρώσεων μαλακών μορίων (Petterson et al., 1980).

Στα παιδιά τα ακτινογραφικά ευρήματα είναι τα ακόλουθα: ανωμαλίες των επιφύσεων, διαπλάτυνση της ενδοκονδυλικής μηριαίας εντομής, τετραγωνοποίηση του εσωτερικού τμήματος της επιγονατίδας και μεγέθυνση του εγγύς τμήματος της κερκίδας στην περιοχή του αγκώνα. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη, ακόμα και στα προχωρημένα στάδια της αρθρικής νόσου, με σκοπό την αποκάλυψη υπερτροφίας αρθρικού υμένα, που μπορεί να χρειάζεται υμενεκτομή  (Petterson et al., 1980).

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η αιμορροφιλία χαρακτηρίζεται από συχνές και αυθόρμητες αιμορραγίες των αρθρώσεων και των μυών. Ογδόντα τοις εκατό (80%) των αιμορραγίων αυτών συμβαίνουν στο μυοσκελετικό σύστημα. Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα είναι η ποδοκνημική, το γόνατο και ο αγκώνας και ακολουθούν με μικρότερα ποσοστά ο ώμος, ο καρπός και το ισχίο (Rodriguez-Merchan et al., 1999).

Τα επανειλημμένα αίμαρθρα προκαλούν ειδικές βλάβες στον αρθρικό υμένα και τον χόνδρο της αρθρώσεως που τελικά οδηγούν στην πλήρη καταστροφή της αρθρώσεως. Αυτή η εξέλιξη καλείται αιμορροφιλική αρθροπάθεια και αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα νοσηρότητας των ενηλίκων με βαριά αιμορροφιλία (White, 2000). Η παθοφυσιολογία της νόσου δεν είναι πλήρως γνωστή. Πιθανόν να είναι πολυπαραγοντική με κύρια χαρακτηριστικά τη φλεγμονώδη αντίδραση του υμένα και την εκφυλιστική βλάβη του χόνδρο (Roosendaal et al., 1999).

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας είναι η εναπόθεση σιδήρου στον αρθρικό υμένα. Σε προχωρημένα στάδια αιμορροφιλικής αρθροπάθειας ο πόνος, η δυσκαμψία, η αγκύλωση και η παραμόρφωση καθώς και η μυϊκή ατροφία αποτελούν τα βασικά κλινικά προβλήματα (Roosendaal & Lafeber, 2006).

Οι ψευδοόγκοι αποτελούν μια σοβαρότατη επιπλοκή της αιμορροφιλίας με ευρύτερο ενδιαφέρον λόγω των κλινικών και απεικονιστικών διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων τα οποία δημιουργούν. Συνήθως παρουσιάζονται σε μακρό οστό και αποτελούν μια ιδιαίτερη μορφή οστικών ή ενδομυϊκών κύστεων, επακόλουθο αιμορραγιών με συνεχείς υποτροπές. Αν δεν αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά διογκώνονται σε όγκο και ασκούν πίεση στο παρακείμενο νευρικό σύστημα (Rodriguez-Merchan et al., 1999).

Ο πόνος στους αιμορροφιλικούς ασθενείς αντιμετωπίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με τη χορήγηση κοινών αναλγητικών, απαγορεύεται όμως η χορήγηση της ασπιρίνης και από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όσα παρατείνουν τη δράση τους πέραν των 3–4 ωρών. Οι ενδομυϊκές ενέσεις απαγορεύονται αυστηρά για κάθε είδος φαρμάκου εξαιτίας των αιματωμάτων που προκαλούν (Bolton et al, 2004).

Σήμερα η φυσικοθεραπεία είναι ένα σημαντικό κομμάτι της αντιμετώπισης των ατόμων με αιμορροφιλία. Τα άτομα ενθαρρύνονται να διατηρούνται δραστήρια και τους δίνονται απλές ασκήσεις που μπορούν να γίνουν στο σπίτι, στη δουλειά ή στο σχολείο, με σκοπό να διατηρείται η κινητικότητα των αρθρώσεων και η δύναμη των μυών. Η πρόληψη των αιμορραγιών των αρθρώσεων, η άμεση αντιμετώπισή τους με θεραπείες υποκατάστασης παραγόντων πήξης και η διατήρηση της κινητικότητας και της δύναμης των αρθρώσεων και των μυών είναι θεμελιώδη για τη διασφάλιση υγιών αρθρώσεων (Mannucci, 2003).

ΚΕΝΤΡΑ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Η πολυπλοκότητα της νόσου της αιμορροφιλίας, οι επιπλοκές της αλλά και η σπανιότητα της νόσου επιβάλλουν την παρακολούθηση των ασθενών από εξειδικευμένα κέντρα.

Στην Ελλάδα υπάρχουν 4 αναγνωρισμένα Κέντρα Αιμορροφιλικών, στο ΠΓΝΑ Λαϊκό όπου παρακολουθείται το 65% των αιμορροφιλικών στην Ελλάδα, στο ΠΓΝΑ Ιπποκράτειο, στο Παίδων Αγία Σοφία και στο ΠΓΝ Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. Η επιστημονική ομάδα του Κέντρου Αιμορροφιλικών αποτελείται από αιματολόγους, παθολόγους, ορθοπεδικό, φυσιοθεραπευτή, νοσηλευτή, ψυχίατρο και κοινωνικό λειτουργό. Λειτουργεί σε 24ωρη βάση με καθημερινή δυνατότητα εισαγωγής. Τα κέντρα αιμορροφιλικών στην Ελλάδα παρακολουθούν τους ασθενείς σε συστηματική βάση, προσφέρουν γενετική καθοδήγηση, ενημέρωση σε θέματα εκπαίδευσης και επαγγελματικού προσανατολισμού και διδασκαλία για νοσηλεία κατ᾿ οίκον.

Πηγές

Bolton PHB, Perry DJ, Chalmers EA, Parapia LA, Wilde JT, Williams MD et al. (2004) The rare coagulation disorders – review with guideline for management from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organisation. Haemophilia, 10:593–628.

Constantine, S., Buckley, J., Heysen, J. (2009) Imaging of the haemorrhagic complications of the haemophilias. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, 53(1):13-21.

Furie B, Limentani SA, Rosenfield CG. (1994) A practical guide to the evaluation and treatment of haemophilia. Blood , 84:3–9.

Jeanne M. (2006) Milestones in Hemophilia and Concepts in Future Clinical Trial Design. Semin Hematol, 43:84–87.

Lillocrap D, Nair S,Srivastava A, Rodeghiero F, Pabinger I, Federici AB. (2006) Laboratory issues in bleeding disorders. Haemophilia, 12:68–75.

Ljung R. (2002) Aspects of haemophilia prophylaxis in Sweden. Haemophilia, 8:34–37

Mannucci PM. (2003) Haemophilia: treatment options in the  twenty-first century. J Thromb Haemost, 1:1349–55.

Moore, G., Knight, G. & Blann A. (2010) Haematology, University Press: Oxford, UK.

Peake IR, Lillicrap DP, Boulyjenkov V, Briet E, Chan V et al. (1993) Haemophilia: strategies for carrier detection and prenatal diagnosis. WHO Bull, 71:429–458.

Petterson H, Ahlberg A, Nilson IM. (1980) A radiologic classification of haemophilic arthropathy. Clin Orthop , 149:153–159.

Roosendaal G, Lafeber FP. (2006) Pathogenesis of haemophilic arthropathy. Haemophilia, 12:117–121.

Santagostino E, Mannucci P, Bonomi B. (2006) Guidelines for replacement therapy for haemophilia and inherited coagulation disorders in Italy. Haemophilia , 6:1–10.

Valentino, L.A. (2010) Blood-induced joint disease: the pathophysiology of hemophilic arthropathy. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1895–902.

Van Den Berg HM, Dunn A, Fischer K, Blanchette VS. (2006) Prevention and treatment of musculoskeletal disease in the haemophilia population: role of prophylaxis and synovectomy. Haemophilia , 12:159–168.

White B, Lee C. (2000) The diagnosis and management of inherited bleeding disorders. Musculoskeletal aspects of Haemophilia. Oxford, Blackwel Science Limited.