ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ: ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ , ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ.

Ο όρος κιρσοκήλη χαρακτηρίζει την κιρσοειδή διάταση και ελικοειδή πορεία των σπερματικών φλεβών που απαρτίζουν το σπερματικό φλεβικό δίκτυο, πάνω από τον όρχη, κατά την πορεία του σπερματικού τόνου.

Η κιρσοκήλη ανευρίσκεται περίπου στο 15% του γενικού πληθυσμού, αλλά σε ποσοστό 35% σε άνδρες με πρωτοπαθή υπογονιμότητα και σε 70-81% σε άνδρες με δευτεροπαθή υπογονιμότητα (1).
Η κιρσοκήλη αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητας που επιδέχεται χειρουργική αντιμετώπιση. Μπορεί να γίνει κλινικά εμφανής ήδη από την εφηβεία . Υπολογίζεται ότι κλινική κιρσοκήλη ανευρίσκεται περίπου στο 15% όλων των εφήβων, με σημαντική επικράτηση της εντόπισης αριστερά (2). Ωστόσο λείπουν ακριβείς και έγκυρες επιδημιολογικές μελέτες προσδιορισμού της ακριβούς επίπτωσης στους εφήβους.
Η σημασία της αναγνώρισης και διάγνωσης της κιρσοκήλης στην εφηβική ηλικία, έγκειται στο ότι ήδη από αυτήν την ηλικία η κιρσοκήλη μπορεί να επιδρά αρνητικά στη φυσιολογική ανάπτυξη του εφηβικού όρχεος και στη σπερματογένεση (3).
Στο 90 % των περιπτώσεων, η κιρσοκήλη εντοπίζεται ετερόπλευρα και αριστερά. Η δεξιά κιρσοκήλη συνδυάζεται κατά κύριο λόγο με αμφοτερόπλευρη εντόπιση και αφορά περίπου το 10 % των πασχόντων. Η παρουσία όμως ετερόπλευρης δεξιάς κιρσοκήλης είναι σπάνια και πάντα πρέπει να εγείρει υποψίες ύπαρξης θρόμβωσης της κάτω κοίλης ή κάποιας χωροκατακτητικής εξεργασίας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και να γίνεται πάντα έλεγχος για τον αποκλεισμό τέτοιας παθολογίας (4).
Η δημιουργία της κιρσοκήλης οφείλεται κυρίως στους ακόλουθους παράγοντες:
– Έλλειψη ή ανεπάρκεια των βαλβίδων των σπερματικών φλεβών, που προδιαθέτει όπως είναι φυσικό στην παλινδρόμηση του αίματος κατά μήκος της φλέβας. Το ελάττωμα μάλιστα αυτό, φαίνεται ότι είναι αρκετά πιό συχνό στην αριστερή σπερματική φλέβα και αυτό βεβαίως εξηγεί εν μέρει και την συχνότερη αριστερή εντόπιση (5).
– Εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας υπό ορθή γωνία στην αριστερή νεφρική φλέβα, γεγονός που καθιστά πολύ πιό ευχερή την παλινδρόμηση αίματος από αυτήν, σε σχέση με τη δεξιά σπερματική που εκβάλλει υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα και δεν προδιαθέτει σε παλινδρόμηση (5).
– Πίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας ανάμεσα στην κάτω μεσεντέρια αρτηρία και την αορτή (φαινόμενο του καρυοθραύστη), που προκαλεί δυσχέρεια στην αποχέτευση του αίματος διά μέσου της αριστερής σπερματικής φλέβας (6).

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Η κιρσοκήλη δέν εκδηλώνεται με κάποια θορυβώδη συμπτωματολογία, θα λέγαμε μάλιστα ότι τείνει να είναι ασυμπτωματική, καθώς οι πάσχοντες παραπονούνται για συμπτώματα άλγους ή δυσφορίας σε ένα ποσοστό της τάξεως μόλις του 2 – 10 % (22).
Αυτό όμως που είναι πολύ σημαντικό, είναι η αρνητική επίδραση της κιρσοκήλης στην ανάπτυξη του εφηβικού όρχεος, ο οποίος συχνά παρουσία της κιρσοκήλης αποτυγχάνει να ακολουθήσει ο φυσιολογικό ρυθμό ανάπτυξης, με αποτέλεσμα να υπολείπεται σε μέγεθος από τον ετερόπλευρο όρχη, καθώς και από το αναμενόμενο για την ηλικία του (7).
Επίσης, πολύ σημαντική είναι και η επίδραση της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση: σε πολύ μεγάλο ποσοστό πασχόντων (90%), υπάρχει μειωμένη κινητικότητα σπέρματος, ενώ στο 65% διαπιστώνεται μείωση της συγκέντρωσης των σπερματοζωαρίων σε επίπεδα μικρότερα των 20 εκ. / ml.
Εξ΄ άλλου διαπιστώνονται και μορφολογικές ανωμαλίες στο σπέρμα των ατόμων με κιρσοκήλη, που αφορούν την αυξημένη παρουσία άμορφων και ανώριμων σπερματοζωαρίων, με την παρουσία μάλιστα και ανωμαλιών κεφαλής, με πάνω από 15% των σπερματοζωαρίων να εμφανίζονται με κωνική κεφαλή (tapered), που θεωρήθηκε αρχικά μορφολογική ανωμαλία ειδική για την κιρσοκήλη (8), ενώ στη συνέχεια αποδείχθηκε ότι τέτοιες μορφές παρουσιάζονται και σε υπογόνιμους άνδρες χωρίς κιρσοκήλη.
Γενικά, φαίνεται ότι παρουσία της κιρσοκήλης επέρχεται μία προοδευτική και χρονοεξαρτώμενη έκπτωση της γονιμότητας (9).

Ενώ όμως αυτό είναι τεκμηριωμένο, εκείνο που εγείρει ερωτήματα είναι η μεγάλη ποικιλομορφία του αποτελέσματος της επίδρασης της κιρσοκήλης μεταξύ των πασχόντων. Πραγματικά, είναι γεγονός, ότι οι περισσότεροι άνδρες που πάσχουν από κιρσοκήλη, είναι γόνιμοι. Γιατί συμβαίνει αυτό σε σχέση με τους υπολοίπους που εμφανίζονται υπογόνιμοι; Η απάντηση είναι πως σε αυτούς τους ασθενείς, ή η επίδραση της κιρσοκήλης είναι μικρότερη, ή οι άνδρες αυτοί είχαν αρχικά υψηλή σπερματογενετική δυναμική και παρέμειναν τελικά οι παράμετροι του σπέρματός τους εντός των γονίμων ορίων, παρά την αρνητική επίδραση της κιρσοκήλης (10).
Κάτι ακόμα που πιθανώς παίζει ρόλο σε αυτή την ποικιλομορφία στο τελικό αποτέλεσμα της επίδρασης της κιρσοκήλης μεταξύ των πασχόντων, είναι και ο βαθμός της κιρσοκήλης, καθώς άνδρες με μεγάλου βαθμού κιρσοκήλη τείνουν να εμφανίζονται με χαμηλότερη συγκέντρωση και κινητικότητα σπερματοζωαρίων (11). Να σημειώσουμε ωστόσο, ότι δεν υπάρχει ομοφωνία στη σχέση μεγέθους της κιρσοκήλης και ποιότητας σπέρματος.
Πώς όμως ασκεί η κιρσοκήλη τη βλαπτική αυτή επίδραση στην ανάπτυξη του όρχεος και στη σπερματογένεση; Ο μηχανισμός παραμένει ουσιαστικά αδιευκρίνιστος, έχουν ωστόσο διατυπωθεί ορισμένες θεωρίες.
· Η επικρατέστερη θεωρία είναι αυτή που υποστηρίζει ότι ο μηχανισμός βλάβης είναι η αυξημένη θερμοκρασία στο όσχεο που συνεπάγεται η παρουσία της κιρσοκήλης . Αυτό στηρίζεται σε μετρήσεις που καταδεικνύουν υψηλότερη θερμοκρασία στο όσχεο υπογόνιμων ανδρών με κιρσοκήλη κατά 0,6ο C, σε σχέση με υπογόνιμους άνδρες χωρίς κιρσοκήλη (12). Κάποιοι άλλοι ερευνητές έχουν δείξει την αύξηση της ενδορχικής θερμοκρασίας κατά 0,78ο C κατά την έγερση από την ύπτια σε όρθια θέση σε ασθενείς με κιρσοκήλη, ενώ σε άνδρες χωρίς κιρσοκήλη υπήρχε μείωση της θερμοκρασίας κατά 0,5ο C κατά την ίδια κίνηση (13). Υπάρχει ωστόσο και ο αντίλογος, καθώς άλλες μελέτες έχουν βρεί αυξημένη ενδορχική θερμοκρασία σε ολιγοσπερμικούς ασθενείς ανεξάρτητα από το αίτιο της βλάβης στη σπερματογένεση (14).
· Άλλη αιτία που έχει προταθεί για τη βλαπτική επίδραση της κιρσοκήλης στη λειτουργία του όρχεος είναι η παλινδρόμηση τοξικών μεταβολιτών από τη νεφρική φλέβα με το αίμα που παλινδρομεί προς τη σπερματική φλέβα (15).
· Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός είναι η αύξηση της ενδοορχικής πίεσης, ως αποτέλεσμα της συμφόρησης που δημιουργείται από την παρακώληση της φλεβικής αποχέτευσης και την παλινδρόμηση του αίματος στις σπερματικές φλέβες (10).
· Ακόμη έχουν ενοχοποιηθεί η μειωμένη αιματική ροή και η επακόλουθη ιστική υποξία στο ορχικό παρέγχυμα, καθώς και κάποιες μεταβολές στο μικροπεριβάλλον της επιδιδυμίδας (10).
· Τέλος να αναφέρουμε και κάποιες μελέτες που αναφέρουν ότι το κάπνισμα παρουσία κιρσοκήλης έχει εντονότερη ανασταλτική επίδραση στη σπερματογένεση, από ότι θα είχε ο κάθε παράγοντας μόνος του (16).
Στον ορμονικό έλεγχο ανδρών με κιρσοκήλη συνήθως ανευρίσκονται φυσιολογικές τιμές γοναδοτροπινών και τεστοστερόνης. Σε ορισμένους ωστόσο ασθενείς ανευρίσκονται αυξημένα επίπεδα FSH.
Επίσης, αρκετά συχνά ανευρίσκεται παθολογικό GnRH test τόσο σε υπογόνιμους άνδρες, όσο και σε εφήβους με κιρσοκήλη (17). Η παθολογική αυτή δοκιμασία συνίσταται στην υπέρμετρη έκκριση γοναδοτροπινών, τόσο της LH (ένδειξη δυσλειτουργίας των κυττάρων Leydig ), όσο και της FSH (ένδειξη βλάβης των σπερματικών σωληναρίων ).
Τέλος, υπάρχουν ενδείξεις ότι ηλικιωμένοι άνδρες με κιρσοκήλη έχουν χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης σε σχέση με συνομήλικούς τους που δεν έχουν κιρσοκήλη (18).
Οι ιστολογικές αλλοιώσεις που ανευρίσκονται σε βιοψίες όρχεος ατόμων που πάσχουν από κιρσοκήλη, περιλαμβάνουν τα ακόλουθα (19) :
• Μειωμένη σπερματογένεση
• Αναστολή ωρίμανσης σπερματοζωαρίων (maturation arrest)
• Πάχυνση των σπερματικών σωληναρίων
• Ανωμαλίες των κυττάρων Leydig που μπορεί να ποικίλουν από ατροφία έως
και υπερπλασία
Είναι πολύ σημαντικό ωστόσο να αναφέρουμε, ότι οι ιστολογικές αλλοιώσεις ανευρίσκονται αμφοτερόπλευρα και όχι μόνο στο σύστοιχο με την κιρσοκήλη όρχη, αν και στον τελευταίο είναι πιό έντονες (20). Αυτό βεβαίως δείχνει πως ενώ η κιρσοκήλη είναι συνήθως μια πάθηση ετερόπλευρη, η επίδρασή της είναι αμφοτερόπλευρη. Επίσης, αυτές οι αλλοιώσεις υποστρέφουν σημαντικά μετά τη χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης, χωρίς όμως να εκλείψουν εντελώς.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Η ταξινόμηση των Dubin-Amelar που έχει επικρατήσει για χρήση στην καθ’ ημέρα πράξη, βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία και έχει ως εξής (21):
• Υποκλινική κιρσοκήλη : μη ψηλαφητή ή ορατή κατά την ηρεμία ή τη δοκιμασία Valsava, μπορεί να καταδειχθεί μόνο με ειδικές δοκιμασίες ( ανεύρεση παλινδρόμησης στην εξέταση με Doppler.)
• Κιρσοκήλη 1ου βαθμού : ψηλαφητή μόνο κατά τη δοκιμασία Valsava
• Κιρσοκήλη 2ου βαθμού: ψηλαφητή κατά την ηρεμία, αλλά όχι ορατή.
• Κιρσοκήλη 3ου βαθμού : ψηλαφητή και ορατή κατά την ηρεμία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ (18,19)
Η φυσική εξέταση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη διάγνωση της κιρσοκήλης. Επισκοπείται αρχικά το όσχεο για την εκτίμηση του μεγέθους των όρχεων, την ύπαρξη ορατών κιρσοειδώς διατεταμένων φλεβών, καθώς και την ύπαρξη άλλης παθολογίας ( δερματικών βλαβών κλπ. ). Στη συνέχεια ψηλαφούνται οι όρχεις για την εκτίμηση και πάλι του μεγέθους καθώς και της σύστασής τους, όπως και οι σπερματικοί τόνοι για τον έλεγχο ψηλαφητής κιρσοκήλης και της εκτίμησης του βαθμού αυτής. Η εξέταση γίνεται σε ύπτια και σε όρθια θέση, καθώς και με δοκιμασία Valsava. Μία καλή φυσική εξέταση μπορεί ενδεχομένως και να καλύψει εξ’ ολοκλήρου τη διάγνωση και σταδιοποίηση μιας κλινικά εμφανούς κιρσοκήλης.
Το απλό υπερηχογράφημα οσχέου μπορεί να μας δώσει στοιχεία για την ομοιογένεια του ορχικού παρεγχύματος και να θέσει τη διάγνωση πιθανής νεοπλασίας, ενώ μπορεί να μας δώσει και ακριβείς μετρήσεις του μεγέθους των όρχεων, που μπορεί να χρησιμεύσουν και για μελλοντικές συγκρίσεις. Με το έγχρωμο Doppler θα γίνει επιβεβαίωση μιας αμφίβολης περίπτωσης, ενώ θα διαγνωσθεί και η υποκλινική κιρσοκήλη. Για να τεθεί η διάγνωση της κιρσοκήλης θα πρέπει να ανευρεθούν περισσότερες από 2 φλέβες με διάμετρο πάνω από 3 mm και παλινδρόμηση σε δοκιμασία Valsava.
Η φλεβογραφία των σπερματικών διά μέσω της μηριαίας μπορεί να είναι και διαγνωστική και θεραπευτική. Περιγράφονται επίσης η μέτρηση της πίεσης και η μέτρηση αερίων αίματος στο νεφροορχικό φλεβικό σύστημα (30), ενώ έχουν χρησιμοποιηθεί και κάποιες άλλες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η θερμογραφία του οσχέου και το σπινθηρογράφημα με σημασμένα ερυθρά με Tc-99, που δεν παρουσιάζουν όμως ιδιαίτερο ενδιαφέρον και χρήση στην καθημερινή κλινική πρακτική.
Βεβαίως θα πρέπει να γίνεται σε κάθε υπογόνιμο άνδρα με κιρσοκήλη όλος ο βασικός έλεγχος της υπογονιμότητας, που θα περιλαμβάνει πλήρη, λεπτομερή φυσική εξέταση, γενική αίματος, έλεγχο ηπατικής βιοχημείας και νεφρικής λειτουργίας, γλυκόζη, έλεγχο LH, FSH, τεστοστερόνης, προλακτίνης, έλεγχο θυρεοειδούς και ενδεχομένως GnRH test.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Γιατί θα πρέπει να αντιμετωπίζεται μια κιρσοκήλη; Ας παραθέσουμε κάποιες διαπιστώσεις και προβληματισμούς πριν δώσουμε τις ενδείξεις αντιμετώπισης.
Είναι τεκμηριωμένο ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης αναστέλλει την περαιτέρω ορχική βλάβη.Ακόμη έχει αποδειχθεί ότι μετεγχειρητική βελτίωση ποιότητας του σπέρματος ανευρίσκεται στο 70% : της κινητικότητας στο 70% ,της συγκέντρωσης στο 51% και της μορφολογίας στο 44% (10).
Στους έφηβους επέρχεται αναστολή της αύξησης και ανάπτυξη του όρχεος ταυτόχρονα με την εξέλιξη της κιρσοκήλης, ενώ μετά τη διόρθωση της κιρσοκήλης παρατηρείται αύξηση του ρυθμού ανάπτυξης του σύστοιχου και του ετερόπλευρου
όρχεος που φθάνει σε φυσιολογικά επίπεδα (23).
Ενδοκρινικές διαταραχές που σχετίζονται με κιρσοκήλη (παθολογικό GnRH test), μπορεί να εξομαλυνθούν μετά την αντιμετώπιση, και ίσως μπορούν να προδιαγνώσουν εκείνους που θα ωφεληθούν από τη θεραπεία (18).
Έχει αναφερθεί σπερματογένεση σε αζωοσπερμικούς ασθενείς με κιρσοκήλη μετά τη χειρουργική διόρθωσή της (24).
Η αντιμετώπιση ωστόσο της κιρσοκήλης με στόχο την επίτευξη εγκυμοσύνης αμφισβητήθηκε τελευταία, καθώς η μετα-ανάλυση 7 επιλεγμένων μελετών με σωστή σχεδίαση, δεν έδειξε όφελος (25). Θα πρέπει όμως να παρατηρήσουμε ότι οι μελέτες που αναλύθηκαν ήταν παλαιές και δέν περιελάμβαναν τις νεώτερες τεχνικές αντιμετώπισης της κιρσοκήλης .
Με την πάροδο του χρόνου οι μεταβολές υπό την επίδραση της κιρσοκήλης γίνονται μη αναστρέψιμες, ιδίως μετά την ηλικία των 30 ετών, ενώ μεγαλύτεροι άνδρες με κιρσοκήλη όπως προαναφέρθηκε φαίνεται να έχουν μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης, αλλά δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία για το αν η διόρθωση της κιρσοκήλης μπορεί να αποκαταστήσει τα επίπεδά της στο φυσιολογικό (18).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Οι ενδείξεις για την αντιμετώπισης της κιρσοκήλης όπως διατυπώνονται στις κατευθυντήριες γραμμές της European Association of Urology για την ανδρική υπογονιμότητα , έχουν ως εξής (18):
– Έφηβοι με βαθμιαία μείωση της ανάπτυξης του σύστοιχου όρχεος, αποδεδειγμένη από διαδοχικούς ελέγχους με φυσική εξέταση ή/και U/S έλεγχο .
– Πιθανώς έφηβοι με άτροφία του σύστοιχου όρχεος (ανάγκη περισσοτέρων μελετών)
– Πιθανώς έφηβοι με παθολογικό GnRH- τεστ (ανάγκη περισσοτέρων μελετών).
– Xειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης για την αντιμετώπιση υπογονιμότητας και με στόχο την επίτευξη μη υποβοηθούμενης αναπαραγωγής θα πρέπει να γίνεται μόνο αφού έχει προηγηθεί εκτενής συζήτηση με το ζεύγος για την αβεβαιότητα του χειρουργικού αποτελέσματος.
– Η παρουσία συμπτωμάτων ή αισθητικοί λόγοι θεωρούνται παραδοσιακά από τους περισσότερους ουρολόγους ένδειξη για διόρθωση της κιρσοκήλης.
– Δεν συνιστάται η αντιμετώπιση εφήβων χωρίς ατροφία του σύστοιχου όρχεος ή χωρίς παθολογική ανταπόκριση στη χορήγηση GnRH.
– Δεν συνιστάται η αντιμετώπιση της υποκλινικής κιρσοκήλης
– Δεν συνιστάται η αντιμετώπιση μεγαλύτερων ανδρών με χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης επί απουσίας συμπτωμάτων.
– Δεν χειρουργούνται αζωοσπερμικοί με ενδείξεις πρωτοπαθούς ορχικής βλάβης (⇑FSH, Sertoli only syndrome κλπ ).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ
Είναι γενικά αποδεκτό ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης μπορεί να σταματήσει την προϊούσα και χρονοεξαρτώμενη έκπτωση της ποιότητας του σπέρματος. Πώς όμως μπορούμε να προβλέψουμε ότι θα έχουμε για έναν ασθενή καλό χειρουργικό αποτέλεσμα; Σαφής απάντηση στο ερώτημα αυτό δεν υπάρχει.
Φαίνεται ωστόσο, πως όσο μικρότερη είναι η ηλικία στην οποία αντιμετωπίζεται η κιρσοκήλη, τόσο πιθανότερη είναι η αποκατάσταση της σπερματογένεσης. Μάλιστα, καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος αποκομίζονται όταν χειρουργούνται παιδιά κατά την ηλικία της ενήβωσης. Αυτή η κλινική προσέγγιση επιτρέπει την πρόληψη της υποτροφίας του όρχεος ή, εάν αυτή είναι ήδη εμφανής, την αναστρεψιμότητά της (45).
Επίσης, οι μεγαλύτερου βαθμού κιρσοκήλες φαίνεται να προκαλούν μεγαλύτερη ζημιά και αντίστοιχα η διόρθωσή τους οδηγεί σε μεγαλύτερη βελτίωση των παραμέτρων του σπέρματος (9).
Όσον αφορά σε εργαστηριακές εξετάσεις, το παθολογικό GnRH test (υπέρμετρη παραγωγή γοναδοτροπινών μετά από χορήγηση GnRH ) φαίνεται να είναι θετικός προγνωστικός παράγοντας για το χειρουργικό αποτέλεσμα, ενώ πιό πρόσφατα (Marmar, 8/2005) προτείνεται –σε ερευνητικό επίπεδο- η συγκέντρωση καδμίου ( <0,453>50% βελτίωση της συγκέντρωσης του σπέρματος μετεγχειρητικά, με ειδικότητα 82,9% και 90,5% αντίστοιχα (46).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης είναι αποκλειστικά χειρουργική. Έχουν περιγραφεί και εφαρμοσθεί διάφορες κατά καιρούς χειρουργικές τεχνικές για τη διόρθωση της κιρσοκήλης. Ποιά όμως από αυτές αποτελεί τη μέθοδο εκλογής;
Η ιδανική τεχνική βεβαίως θα έπρεπε να επιτυγχάνει διόρθωση της κιρσοκήλης με διαφύλαξη της ορχικής αρτηρίας, να επιφέρει βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος, να έχει ως τελικό αποτέλεσμα την επίτευξη μή υποβοηθούμενης γονιμοποίησης, ενώ ταυτόχρονα να χαρακτηρίζεται από μειωμένη επεμβατικότητα, ελάχιστο εγχειρητικό χρόνο και βραχεία διάρκεια νοσηλείας.
Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια τεχνική που να αποτελεί “gold standard” για τη χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης, καθώς όλες οι τεχνικές παρουσιάζουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα .
Η επιλογή της τεχνικής τελικά γίνεται βάσει της αποτελεσματικότητας, του βαθμού επεμβατικότητας – και κατ’ επέκταση της αποδοχής της από τον ασθενή -, του χρόνου και του κόστους της επέμβασης, ενώ πολύ σημαντικό ρόλο παίζει και η εμπειρία καθώς και η προσωπική προτίμηση του χειρουργού.
Κοινός σκοπός βέβαια όλων είναι η απολίνωση όσων δυνατόν περισσότερων φλεβών για την αποφυγή υποτροπής και η διαφύλαξη της αρτηρίας για την αποφυγή ατροφίας του όρχεος, ούτως ώστε να υπάρχουν οι καλύτερες προϋποθέσεις για τη βελτίωση του σπέρματος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ
Πριν περιγράψουμε τις τεχνικές διόρθωσης της κιρσοκήλης, παραθέτουμε κάποια στοιχεία χειρουργικής ανατομικής της νόσου.
Οι ορχικές φλέβες σχηματίζουν ένα έντονα αναστομούμενο δίκτυο που περιβάλλει την ορχική αρτηρία σαν σπερματικό φλεβικό δίκτυο (pampiniform plexus), για να σχηματίσουν τελικά μία μόνη φλέβα (έσω σπερματική),στην πορεία τους ωστόσο υπάρχουν αναστομώσεις και με άλλα φλεβικά στελέχη (26):
• Την κρεμαστήρια φλέβα που εκβάλλει στην κάτω επιγάστριο και έξω λαγόνια φλέβα
• Τις οσχεϊκές φλέβες που εκβάλλουν στην έξω αιδοιική και στη μηριαία φλέβα
• Τις φλέβες του σπερματικού πόρου που εκβάλλουν στην έσω λαγόνιο
Όπως βλέπουμε λοιπόν, το φλεβικό σύστημα του όρχεος περιλαμβάνει ένα ευρύ δίκτυο αναστομώσεων σε πολλά επίπεδα που πρέπει να ελέγχονται διεγχειρητικά για την αποφυγή υποτροπών.

ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ-ΤΕΧΝΙΚΕΣ
Οσχεϊκή προσπέλαση
Εφαρμόστηκε στις αρχές του αιώνα, αφορά τη μαζική απολίνωση και εξαίρεση του κιρσοειδούς πλέγματος των σπερματικών φλεβών από μια οσχεϊκή τομή που οδηγούσε σχεδόν πάντα σε ατροφία του όρχεος και περεταίρω έκπτωση της σπερματογένεσης και έτσι δεν χρησιμοποιείται πια.
Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση
Πρόκειται για την πρώτη αποδεκτή τεχνική, την κλασσική τεχνική Palomo και αφορά την υψηλή απολίνωση της σπερματικής φλέβας με ανεύρεσή της πάνω από το έσω βουβωνικό στόμιο. Είναι μια σχετικά εύκολη τεχνική, καθώς σε αυτό το επίπεδο η φλέβα απαρτίζεται από έναν ή το πολύ δύο μεγάλους κλάδους, χαρακτηρίζεται όμως από μη διατήρηση της ορχικής αρτηρίας, καθώς και από υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής υδροκήλης (7-33%) (27), καθώς και υποτροπής (15%) (28), λόγω υπολειπόμενων φλεβικών επικοινωνιών σε επίπεδα κάτωθεν της απολίνωσης της σπερματικής φλέβας.
Βουβωνική προσπέλαση
1-Η κλασσική τεχνική που χρησιμοποιεί τη βουβωνική προσπέλαση είναι η τεχνική Ivanissevich, η οποία γίνεται με ανεύρεση και απολίνωση των σπερματικών φλεβών μέσα στο βουβωνικό πόρο, οπότε επιτυγχάνεται σχετικά μικρότερο ποσοστό υποτροπών σε σχέση με την Palomo (5-15%), και εδώ όμως ο κανόνας είναι η μη διατήρηση της ορχικής αρτηρίας, ενώ η υδροκήλη παρατηρείται σε υψηλό ποσοστό (3-15%) (27).
2-Η χαμηλή βουβωνική προσπέλαση είναι η τεχνική Bernardi και αφορά την απολίνωση των σπερματικών φλεβών με διάνοιξη του κατώτερου τμήματος του βουβωνικού πόρου.
Υποβουβωνική προσπέλαση
1-H τεχνική Marmar που πραγματοποιείται με προσπέλαση στο σπερματικό τόνο με τομή κάτω από το έξω βουβωνικό στόμιο (29).
2-Η τεχνική Tauber που περιλαμβάνει φλεβογραφία των σπερματικών φλεβών και antegrade σκληροθεραπεία των διατεταμένων κλάδων, μέσω μίας δερματικής τομής στη ρίζα του οσχέου.
3-Η τεχνική Colpi που χρησιμοποιεί τις προηγούμενες υποβουβωνικές προσπελάσεις και περιλαμβάνει antegrade σκληροθεραπεία χωρίς φλεβογραφία
Μικροχειρουργικές χαμηλές βουβωνικές και υποβουβωνικές επεμβάσεις
Πρόκειται για τις χαμηλές βουβωνικές και υποβουβωνικές επεμβάσεις με την προσθήκη οπτικών μέσων για μεγέθυνση, την πραγματοποίησή τους δηλαδή με τη βοήθεια Loops ή χειρουργικού μικροσκοπίου.
Τεχνικές ακτινολογικού εμβολισμού
Πραγματοποιείται προσπέλαση των σπερματικών φλεβών διά μέσου της μηριαίας φλέβας από μία μικρή δερματική τομή και απόφραξή τους με ακτινολογικό μπαλόνι ή σπείραμα. Ο εγχειρητικός χρόνος είναι μεγάλος (1-3 ώρες), υποτροπή συμβαίνει σε 4-11% (32), σε ποσοστό 10-25% απαιτείται τελικά επέμβαση λόγω αδυναμίας εμβολισμού (36), ενώ συμβαίνουν και κάποιες σπάνιες αλλά σοβαρές επιπλοκές, που αφορούν τη μετανάστευση του εμβόλου με αποτέλεσμα την απώλεια του νεφρού ή πνευμονική εμβολή, την τρώση ή τη θρόμβωση της μηριαίας φλέβας (37) και τη σοβαρή αλλεργική αντίδραση στο σκιαγραφικό μέσον.
Λαπαροσκοπική απολίνωση έσω σπερματικών φλεβών
Η απολίνωση των σπερματικών με λαπαροσκόπηση γίνεται υπό γενική αναισθησία και στο ίδιο επίπεδο με την τεχνική Palomo, οπότε παρουσιάζει παρόμοιο ποσοστό υποτροπής, προσφέρει όμως τη δυνατότητα διατήρησης της αρτηρίας και των λεμφαγγείων λόγω της μεγέθυνσης (42). Υπάρχει όμως και εδώ η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών όπως και σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση, που περιλαμβάνουν την τρώση αγγείων ή σπλάχνων, την εμβολή από αέριο, περιτονίτιδα κ.ά.(42). Οι ενδείξεις της είναι στην αντιμετώπιση αμφοτερόπλευρης κιρσοκήλης και στην κιρσοκήλη που συνυπάρχει σε ασθενείς που προγραμματίζονται για κάποια άλλη λαπαροσκοπική επέμβαση, πρέπει όμως να πραγματοποιούνται μόνο από έμπειρους λαπαροσκόπους (43).

ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΧΑΜΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ: ΟΙ ΠΡΟΤΙΜΩΜΕΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ(32)
Από τις προαναφερθείσες παλαιότερες και νεώτερες χειρουργικές τεχνικές διόρθωσης της κιρσοκήλης, οι προτιμώμενες τελικά είναι οι μικροχειρουργικές χαμηλές βουβωνικές και υποβουβωνικές τεχνικές, στις οποίες και θα αναφερθούμε εκτενέστερα.
Οι τεχνικές αυτές παρουσιάζουν κάποια βασικά πλεονεκτήματα. Κατ’ αρχήν, με την έκθεση του σπερματικού τόνου επιτρέπουν την άμεση επισκόπηση όλων των στοιχείων του και την ταυτοποίηση της ορχικής αρτηρίας, των λεμφαγγείων, του πόρου και των αγγείων του καθώς και των μικρών περιαρτηριακών φλεβών.
Επίσης επιτρέπουν λόγω της προσπέλασης την πρόσβαση στις φλέβες που μπορεί να διατιτραίνουν το έδαφος του σπερματικού τόνου και η παραμονή τους να είναι αιτία υποτροπής, όπως και την πρόσβαση στις έξω σπερματικές φλέβες.
Επιτρέπουν ακόμη την αποκάλυψη του όρχεος μέσα από μία μικρή τομή 2,5-3,5 εκατοστών (ανάλογα άν πρόκειται για ατροφικό ή φυσιολογικό όρχη), για ορχική βιοψία ή εξέταση της επιδιδυμίδας για απόφραξη.
Όσον αφορά στις απλές χαμηλές προσπελάσεις, (χωρίς δηλαδή την εφαρμογή σε αυτές της μικροχειρουργικής), παρατηρείται μείωση του ποσοστού υποτροπής της κιρσοκήλης λόγω ελέγχου περισσότερων επιπέδων αναστομώσεων σε σχέση με τις παλαιότερες τεχνικές, δεν παρατηρείται όμως αντίστοιχη μείωση και του ποσοστού τόσο της υδροκήλης ( που παραμένει στο 3-15% και οφείλεται σε μή αναγνώριση και διαφύλαξη των λεμφαγγείων), όσο και του ποσοστού βλάβης της ορχικής αρτηρίας (το οποίο δεν είναι προσδιορισμένο επακριβώς, μπορεί όμως να οδηγήσει σε ορχική ατροφία ή, αν υπάρχει μονήρης όρχις ή γίνει αμφοτερόπλευρα, σε πλήρη αζωοσπερμία).
Αυτό που πραγματικά οδήγησε σε σημαντική μείωση των ποσοστών υδροκήλης και απολίνωσης της ορχικής, ήταν η εφαρμογή των μικροχειρουργικών τεχνικών (31), καθώς τα λεμφαγγεία και η αρτηρία μπορούν υπό τη 10-15Χ μεγέθυνση να αναγνωριστούν και να διαφυλαχθούν με ασφάλεια στο πλείστο των περιπτώσεων.
Σε αυτές τις τεχνικές,(32) γίνεται προσπέλαση του τόνου μέσω μίας χαμηλής βουβωνικής, ή συνηθέστερα υποβουβωνικής τομής, γίνεται ακολούθως επισκόπηση του όρχεος με έξοδο αυτού στο τραύμα, απολίνωση (αν υπάρχουν) των έξω σπερματικών φλεβών και αφού επανέλθει ο όρχις στο όσχεο, ακολουθεί διάνοιξη του τόνου και έλεγχος με το χειρουργικό μικροσκόπιο για ταυτοποίηση της ορχικής αρτηρίας και των λεμφαγγείων και στη συνέχεια προσεκτική απολίνωση όλων των φλεβών που υπάρχουν στο πεδίο.
Στο τέλος της επέμβασης στον τόνο παραμένουν μόνο η ορχική αρτηρία, τα λεμφαγγεία και ο σπερματικός πόρος με τα αγγεία του (32).
Η αναισθησία που προτιμάται στις περιπτώσεις που κινητοποιείται και ο όρχις είναι η περιοχική, ή ακόμα καλύτερα μια ελαφρά γενική αναισθησία, ενώ αν κινητοποιείται μόνο ο τόνος , η τοπική αναισθησία σε συνδυασμό ενδεχομένως με ήπια ενδοφλέβια καταστολή είναι συνήθως επαρκής.
Ο εγχειρητικός χρόνος είναι 25 – 45 λεπτά, ενώ υπάρχει η δυνατότητα εξόδου του ασθενούς την ίδια ημέρα (Day hospital ), (ιδίως στην υποβουβωνική τεχνική, όπου δεν διανοίγονται περιτονίες) (33), με οδηγίες για χρήση σπασουάρ και λήψη αναλγητικών και ανάληψη ελαφριάς εργασίας μετά από 2-3 ημέρες.
Τα τελικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα όσον αφορά τη μικροχειρουργική υποβουβωνική τεχνική, έχουν ως εξής: 60-80% βελτίωση παραμέτρων σπέρματος και 20-60% (Goldstein: 43% )επίτευξη κύησης (33,34) και όσον αφορά τις επιπλοκές αναφέρονται 4,7% παροδικός πόνος, 2% εκχύμωση, 1,3% ψηλαφητή υποτροπή, 1,4% υδροκήλη, 1,3% υποτροπή στο U/S έλεγχο και τέλος 0% ατροφία όρχεος (35).

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ANTEGRADE ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Antegrade σκληροθεραπεία – τεχνική Tauber (38)
Πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία, ενώ ο εγχειρητικός χρόνος είναι μικρός. Γίνεται μια μικρή οσχεϊκή τομή, κινητοποιείται ο τόνος, απομονώνεται μία μεγάλη φλέβα, καθετηριάζεται με καθετήρα 24 G, και γίνεται έγχυση 3-5 ml σκιαγραφικού και φλεβογραφία της έσω σπερματικής (οπότε είναι απαραίτητη η χρήση ακτινοβολίας ). Στη συνέχεια γίνεται έγχυση 3-5 ml σκληρυντικής ουσίας ενώ ο ασθενής κάνει Valsava και εμείς έλκουμε τον τόνο για να παραμείνει η ουσία στις φλέβες του σπερματικού φλεβικού δικτύου (38). Είναι εύκολη τεχνική, ελάχιστα επεμβατική, με ημερήσια νοσηλεία, μικρό κόστος και ταχεία επαναφορά πλήρους φυσικής δραστηριότητας.
Ενδείκνυται για πρωτοπαθείς μικρές κιρσοκήλες αλλά και για υποτροπές μετά από κλασσική υψηλή ή χαμηλή απολίνωση (39). Είναι ιδανική επιλογή για παραμένουσα κιρσοκήλη (μετά από ατελή απολίνωση) (39), δεν γίνεται όμως όταν υπάρχουν διογκωμένες φλέβες με παλινδρόμηση εκτός του τόνου, γιατί είναι αδύνατος ο καθετηριασμός τους με αυτή την προσπέλαση. Επίσης στο 4% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται φλέβα ικανής διαμέτρου για καθετηριασμό και απαιτείται τελικά χειρουργική προσπέλαση. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν αλλεργικές αντιδράσεις (0,1%), παροδική χημική φλεγμονή του τόνου (3%) (38), αιμάτωμα οσχέου, ορχεοεπιδιδυμίτιδα και παραμένον ορχικό άλγος σε συνολικό ποσοστό 5% (40).
Το μεγαλύτερο μειονέκτημα είναι το υψηλό ποσοστό παραμονής και υποτροπής της κιρσοκήλης, που φτάνει το 6-9% (38), (40).
Antegrade σκληροθεραπεία – τεχνική Colpi (τροποποιημένη Tauber)
Ακολουθεί την ίδια προσπέλαση και φιλοσοφία με την Tauber. Η πιο διατεταμένη φλέβα απομονώνεται με Mosquito και καθετηριάζεται με 24 G φλεβοκαθετήρα. Η κάκωση που προκαλεί η σύλληψη με το Mosquito στο ενδοθήλιο, διευκολύνει τη δράση της σκληρυντικής ουσίας όπως αναφέρουν οι υποστηρικτές της μεθόδου. Δεν χρησιμοποιείται εδώ φλεβογραφία (αποφυγή ακτινοβολίας και αλλεργιών).Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν υδροκήλη 0,6%, ορχίτιδα-φλεγμονή του τόνου 1,7%, μερική ορχική ατροφία 0,2%,κοκκιώματα οσχέου 0,4%, ενώ δυστυχώς και σε αυτήν τη μέθοδο η υποτροπή συμβαίνει σε υψηλό ποσοστό (8%). Η ίδια τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί και με υποβουβωνική τομή (Μarmar).

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ
Παρατίθενται δύο πίνακες όπου παρουσιάζεται η σύγκριση των διαφόρων τεχνικών.

Πίνακας 1

Πίνακας 2

Όπως φαίνεται και από τους δύο αυτούς πίνακες, οι μικροχειρουργικές βουβωνικές και υποβουβωνικές τεχνικές έχουν τα μικρότερα ποσοστά υποτροπής και παραμονής της κιρσοκήλης, καθώς και δημιουργίας υδροκήλης ή ατροφίας του όρχεος, ενώ δεν ελοχεύουν τον κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές.
Συμπερασματικά, θα λέγαμε ότι οι μικροχειρουργικές βουβωνικές και υποβουβωνικές είναι οι πιό ασφαλείς και αποτελεσματικές τεχνικές διόρθωσης της κιρσοκήλης, σε σημείο ώστε να θεωρούνται από πολλούς ως “gold standard” για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης, ειδικά σε εφήβους (44). Απαιτούν ωστόσο εξειδικευμένο και δαπανηρό εξοπλισμό, ο οποίος δεν μπορεί να είναι παντού διαθέσιμος, καθώς και ιδαίτερη χειρουργική εμπειρία και εξοικείωση του χειρουργού με τη μικροχειρουργική. Όταν αυτές οι προϋποθέσεις δεν πληρούνται, ο χειρουργός θα χρησιμοποιήσει κάποια άλλη τεχνική, με σεβασμό όμως πάντα στη χειρουργική ανατομική και τις ιδιαιτερότητες της πάθησης.