Θεραπεία αυτοάνοσων νοσημάτων
Συγγραφέας Χαράλαμπος Μουτσόπουλος Γράφτηκε στις ,
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα περιλαμβάνει :
- Αντικατάσταση της υπολειμματικής ή απούσας λειτουργίας του πάσχοντας οργάνου. Αυτό αφορά κυρίως ενδοκρινείς αδένες που έχουν προσβληθεί από αυτοάνοση νόσο. ‘Έτσι, στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, όπου καταστρέφονται τα κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, χορηγείται η ινσουλίνη που λείπει, στην αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα όταν υπολειτουργεί ο θυρεοειδής αδένας χορηγείται η θυροξίνη (η ορμόνη του Θυρεοειδούς), και στη νόσο του Addison, όπου υπολειτουργούν τα επινεφρίδια, χορηγούνται οι ορμόνες των επινεφριδίων, δηλαδή κορτικοστεροειδή και αλατοκορτικοειδή.
- Τα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα αντιμετωπίζονται επιπλέον με τη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Ο γιατρός αφού εκτιμήσει το είδος και τη βαρύτητα της νόσου θα αποφασίσει το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. Στόχος του είναι αφ’ ενός να καταστείλει τη λανθασμένη υπερδιέγερση του ανοσολογικού συστήματος (πού χαρακτηρίζει όλα τα αυτοάνοσα νοσήματα) και έτσι να θέσει το νόσημα σε ύφεση και αφ’ ετέρου να διατηρήσει όσο το δυνατόν ανέπαφη τη φυσιολογική λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος πού είναι η άμυνα κατά των λοιμώξεων.
- Όλοι οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικά ή ανοσοτροποποιητικά φάρμακα πρέπει κάθε χρόνο πριν την έναρξη του χειμώνα να εμβολιάζονται με αντιγριππικό και ανά πενταετία με αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Τονίζεται ότι οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εμβολιάζονται. Τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά και δεν προκαλούν έξαρση της νόσου ή άλλες επιπλοκές, περισσότερο από ότι στον γενικό πληθυσμό.
- Oι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα καλό είναι να συμβουλευτούν τον ιατρό τους πριν τη λήψη αντισυλληπτικών.
- Όλοι οι ασθενείς σε μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πχ. κορτιζόνη, πρεδνιζολόνη) πρέπει συγχρόνως να λαμβάνουν: α) προφυλακτική θεραπεία για την οστεοπόρωση και β) φαρμακευτική προφύλαξη για φυματίωση, όταν είναι θετική η δερματική αντίδραση φυματίνης (γνωστή ως αντίδραση Mantoux). Τέλος,
- Η αποφυγή υπερέντασης (stress), η άσκηση και η υγιεινή διατροφή (μεσογειακή δίαιτα) είναι τόσο σημαντικά όσο και η θεραπευτική αγωγή. Μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι διατροφή χαμηλή σε θερμίδες, λίπος και πρωτεΐνη, πιθανά είναι ωφέλιμη στα νοσήματα αυτά. Εξάλλου, σύμφωνα με άλλες μελέτες, μεγάλες ποσότητες ω-3 λιπαρών οξέων που λαμβάνονται από ορισμένα ψάρια και φυτά, μπορεί να βοηθήσουν τη φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Εντούτοις, υπερβολική κατανάλωση αυτών των λιπαρών οξέων, ιδιαίτερα αν λαμβάνονται σε μορφή χαπιών κι όχι με τη διατροφή, είναι δυνατό να προκαλέσει στον ασθενή γαστρική δυσφορία, διάρροια και να αυξήσει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο.
ΦΑΡΜΑΚΑ
Για τη θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων, σήμερα χρησιμοποιούνται μία σειρά από φάρμακα:
- Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Τέτοια φάρμακα είναι η ασπιρίνη, η ναπροξένη, η δικλοφενάκη, η ινδομεθακίνη και άλλα.
- Τα βραδέως δρώντα φάρμακα, που η δράση τους αρχίζει συνήθως μετά από τρεις μήνες θεραπείας. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα ανθελονοσιακά, τα άλατα χρυσού, η Δ-πενικιλλαμίνη και η σουλφασαλαζίνη.
- Τα ανοσοκατασταλτικά, που καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστημα. Τέτοια φάρμακα είναι τα κορτικοστεροειδή (πχ. κορτιζόνη, πρεδνιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη), η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη Α, η κυκλοφωσφαμίδη, η αζαθειοπρίνη, η χλωραμβουκίλη και άλλα. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να χρησιμοποιούνται από μόνα τους αλλά και σε συνδυασμό, όπως για παράδειγμα μεθοτρεξάτη μαζί με κυκλοσπορίνη-Α και κορτικοστεροειδή.
- Βιολογικοί παράγοντες, δηλαδή ουσίες του οργανισμού που ή λαμβάνονται αυτούσιες ή συντίθενται με μοριακή γενετική και οι οποίες τροποποιούν την ανοσολογική απόκριση και
- Σε θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, κρυοσφαιριναιμία, αγγειιτιδες, αυτοάνοσες πολυνευροπάθειες, βαρεία μυασθένεια, μπορούμε να αφαιρέσουμε παθολογικά αντισώματα από τον ορό των ασθενών με αυτοάνοση νόσο. Η μέθοδος αυτή λέγεται πλασμαφαίρεση. Επειδή όμως έτσι επιτυγχάνουμε παροδική μόνο πτώση των επιπέδων των παθολογικών αντισωμάτων στον ορό, η πλασμαφαίρεση γίνεται με συγχορήγηση ενός ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου της κυκλοφωσφαμίδης ενδοφλεβίως.
1. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πολλών μορφών αρθρίτιδων, καθώς και σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, στην παιδική ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα των ενηλίκων. Είναι φάρμακα με άμεσο αποτέλεσμα και ελαττώνουν το πρήξιμο, τον πόνο και την ερυθρότητα στο σημείο της φλεγμονής. Η δράση των ΜΣΑΦ οφείλεται στην αναστολή μιας πρωτεΐνης που λέγεται κυκλοξυγενάση (COX). Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν δύο είδη κυκλοοξυγενάσης: η COX-1 που λέγεται και φυσιολογική ή δομική, γιατί η ενεργοποίηση της δημιουργεί προσταγλανδίνες που είναι χρήσιμες για τη λειτουργία του στομάχου, των νεφρών και του ενδοθηλίου των αγγείων και η COX-2 και δημιουργεί προσταγλανδίνες που είναι υπεύθυνες για τη φλεγμονή. Τα περισσότερα από τα υπάρχοντα ΜΣΑΦ όπως η ασπιρίνη, η ναπροξένη, η ινδομεθακίνη αναστέλλουν κυρίως την COX-1 και λιγότερο την COX-2. ‘Έτσι, εκτός της αντιφλεγμονώδους δράσης είναι δυνατόν να παρατηρηθούν παρενέργειες κυρίως από το γαστρεντερικό (κοιλιακός πόνος, γαστρορραγία, διάρροια, έμετοι), τους νεφρούς (υπέρταση) και το ήπαρ. Πρόσφατα ανακαλύφθηκαν νέα ΜΣΑΦ που αναστέλλουν κυρίως την COX-2 και λιγότερο την COX-1. ‘Έτσι οι παρενέργειες από το γαστρεντερικό και τους νεφρούς είναι ηπιότερες, χωρίς να υστερούν σε αντιφλεγμονώδη δράση. Τα νεότερα αυτά φάρμακα λέγονται κοξίμπες και είναι η ροφεκοξίμπη και η σελεκοξίμπη. Τα ΜΣΑΦ Θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ηλικιωμένους, άτομα με πεπτικό έλκος, υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια, θα πρέπει τέλος, να μη χορηγείται συνδυασμός ΜΣΑΦ γιατί όχι μόνο δεν είναι αποτελεσματικός αλλά είναι πιο τοξικός γιατί οι παρενέργειες αθροίζονται.
2. Βραδέως δρώντα φάρμακα. Λέγονται εκείνα τα φάρμακα που η δράση τους αρχίζει μετά από 6-12 εβδομάδες. Οι πιθανές παρενέργειες παρατηρούνται συνήθως μέσα στους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας. Γι’ αυτό οι ασθενείς που θεραπεύονται με βραδέως δρώντα φάρμακα Θα πρέπει να παρακολουθούνται κλινικά και με εργαστηριακές εξετάσεις κάθε 3-4 εβδομάδες για τους πρώτους μήνες και στη συνέχεια ανά 2-3 μήνες.
α) Ανθελονοσιακά (χλωροκίνη, υδροξυχλωροκίνη)
Δεν υπάρχει γνωστή σχέση μεταξύ ελονοσίας και αυτοάνοσων νοσημάτων και κανείς δεν ξέρει γιατί τα ανθελονοσιακά φάρμακα μπορεί να αποβούν ωφέλιμα σε ορισμένα από αυτά τα νοσήματα. Χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για τη θεραπεία του ερυθηματώδους λύκου. Από το 1950 και μετά άρχισε η χρήση της χλωροκίνης όχι μόνο στις δερματικές μορφές του λύκου αλλά και σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Λίγο αργότερα ανακαλύφθηκε και η υδροξυχλωροκίνη που χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα στον ερυθηματώδη λύκο αλλά και σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και σύνδρομο Sjogren. Όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, τα φάρμακα αυτά μπορεί να βλάψουν τους οφθαλμούς, παρενέργεια που είναι ιδιαίτερα σπάνια στις χαμηλές δόσεις που συνήθως χορηγούμε. Απαιτείται παρ’ όλα αυτά συχνή οφθαλμολογική παρακολούθηση (ανά 6-12 μήνες). Άλλες σπάνιες παρενέργειες είναι ανορεξία, ναυτία, έμετοι, εξάνθημα, ξηρότητα δέρματος, τριχόπτωση, κεφαλαλγία, αϋπνία και μυϊκή αδυναμία σε χρόνια θεραπεία.
β) Άλατα χρυσού
Τα άλατα χρυσού άρχισαν να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) από το 1935 και ήταν τα φάρμακα εκλογής για τη Θεραπεία της την περίοδο 1960-70. Χρησιμοποιούνται και σήμερα όχι μόνο στη ΡΑ αλλά και στη παιδική πολυαρθρική ΡΑ και σ’ ορισμένες περιπτώσεις ψωριασικής αρθρίτιδας. Τα άλατα χρυσού είναι: α) ο θειομαλικός χρυσός ή μυοχρυσίνη, β) η χρυσοθειογλυκόζη και γ) η θειογλυκονίδη του χρυσού. Τα σκευάσματα αυτά χορηγούνται με ένεση ενδομυϊκά. Η αουρονοφίνη (auronofin) χορηγείται από το στόμα. Η δράση των φαρμάκων αυτών είναι βραδεία και η κλινική βελτίωση αρχίζει να διαφαίνεται μετά τους τρεις μήνες θεραπείας. Είναι φάρμακα με αρκετές παρενέργειες. Είναι δυνατόν να προκαλέσουν εξανθήματα δέρματος, νεφρική βλάβη και αιματολογικές διαταραχές.
γ) Δ-Πενικιλλαμίνη (ΔΠ)
Σήμερα χρησιμοποιείται λιγότερο από ότι στο παρελθόν για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της παιδικής πολυαρθρικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και του σκληροδέρματος. Χορηγείται από το στόμα και η δράση της αρχίζει συνήθως μετά τους τρεις μήνες. Οι παρενέργειες της ΔΠ είναι όμοιες με εκείνες των αλάτων χρυσού.
δ) Σουλφασαλαζίνη
Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας αλλά αργότερα άρχισε να χρησιμοποιείται και για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) και άλλων φλεγμονωδών αρθρίτιδων. Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με άλλα φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η υδροξυχλωροκίνη και άλλα. Είναι δυνατό να ελαττώσει την απορρόφηση άλλων φαρμάκων, όπως βιταμινών και καρδιοτονωτικών. Οι παρενέργειες είναι σχετικά συχνές, αλλά στους περισσότερους ασθενείς είναι ήπιες. Οι κυριότερες παρενέργειες του φαρμάκου είναι εξανθήματα, ναυτία και κοιλιακός πόνος. Προκαλεί διαταραχές των εργαστηριακών δεικτών λειτουργίας του ήπατος και του αίματος, ολιγοσπερμία, αποχρωματισμό των ούρων και του ιδρώτα.
3. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
Πρόκειται για φάρμακα που καταστέλλουν το διεγερμένο ανοσολογικό σύστημα. Συνεπώς ελαττώνουν και την άμυνα του οργανισμού κατά των λοιμώξεων, κυρίως όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ο ασθενής να είναι ευάλωτος σε λοιμώξεις. Η παρουσία υψηλού πυρετού, ιδίως όταν συνοδεύεται από έντονο ρίγος, βήχα, έντονο πονοκέφαλο, δύσπνοια, πόνο στην κοιλιά, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και θα πρέπει να αξιολογείται από το γιατρό. Εκτός από αυτή τη βασική παρενέργεια, ορισμένα φάρμακα αυτής της κατηγορίας, όπως η κυκλοφωσφαμίδη και η χλωραμβουκίλη, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για την ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων, ιδίως όταν λαμβάνονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
α) Κορτικοστεροειδή (ή κορτικοειδή)
Εδώ ανήκουν η κορτιζόνη, η πρεδνιζόνη, η πρεδνιζολόνη (prezolon), μεθυλπρεδνιζολόνη (medrol) και άλλα. Η δράση τους μειώνει την ένταση των συμπτωμάτων της φλεγμονής (πόνος – κοκκίνισμα – πρήξιμο) και ελαττώνει τις βλάβες που μπορεί να προκληθούν στα όργανα. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των κορτικοστεροειδών είναι εμφανές σε σύντομο χρονικό διάστημα και πολλές φορές η βελτίωση είναι θεαματική.
‘Οταν υπάρχει σοβαρή προσβολή εσωτερικών οργάνων (νεφροί, πνεύμονες, εγκέφαλος, αίμα, κ.ά.) τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις ενδοφλεβίως (θεραπεία κατά ώσεις, 1000-2000 mg συνολικά). Σε άλλες περιπτώσεις τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται τοπικά με τη μορφή δερματικών αλοιφών ή κρεμών. Συνεχής χορήγηση κορτικοστεροειδών υψηλής δραστικότητας (λ.χ. βηταμεθαζόνη) για διαστήματα μεγαλύτερα των 3-4 εβδομάδων μπορεί να προκαλέσει μόνιμη ατροφία του δέρματος στην περιοχή επάλειψης. Επίσης τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται ενδοαρθρικά σε ασθενείς που πάσχουν από αρθρίτιδα ή ακόμη και σε άτομα με εξωαρθρικές παθήσεις, όπως είναι η περιαρθρίτιδα του ώμου. Σε αυτή την περίπτωση γίνεται ανάμειξη των κορτικοστεροειδών με τοπικό αναισθητικό, όπως είναι η ξυλοκαϊνη, για να ελαττωθεί ο πόνος.
Όταν τα κορτικοστεροειδή λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα και σε μεγάλες δόσεις (π.χ. δόση μεγαλύτερη από 10mg πρεδνιζόνης για περισσότερούς από 3-6 μήνες) μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες. Οι παρενέργειες αυτές μπορεί να είναι: αύξηση του σωματικού βάρους, συσσώρευση του λίπους σε συγκεκριμένες περιοχές του σώματος (πρόσωπο, τράχηλος και κοιλιά), οστεοπόρωση, γλαύκωμα, καταρράκτης, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, λέπτυνση του δέρματος, εκτεταμένες μελανιές ακόμα και μετά από μικρούς τραυματισμούς, ακμή και δερματικές ραβδώσεις.
Η χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών (λ.χ. περισσότερο από 20mg πρεδνιζόνης) αυξάνει σημαντικά την ευαισθησία στις λοιμώξεις, γι’ αυτό οι ιατροί τα χορηγούν για μικρά μόνο χρονικά διαστήματα.’Οταν όμως η μακροχρόνια χορήγηση τους είναι επιβεβλημένη, χρησιμοποιούν ταυτόχρονα και άλλα φάρμακα – όπως είναι η μεθοτρεξάτη, η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, η κυκλοφωσφαμίδη και η λεφλουναμίδη – τα οποία επιτρέπουν τη μείωση της δασολογίας των κορτικοστεροειδών. Επομένως, εκτός από σπάνιες εξαιρέσεις, καλό θα είναι να μη χορηγούνται δόσεις πρεδνιζόνης μεγαλύτερες από 10mg/ημέρα για περισσότερο από 2-3 μήνες. Μια άλλη παρενέργεια των κορτικοστεροειδών που παρατηρείται κυρίως μετά από λήψη μεγάλων δόσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα είναι η νέκρωση της κεφαλής των μακρών οστών, η οποία εκδηλώνεται με πόνο τοπικά και λέγεται οστεονέκρωση.
Χορήγηση πρεδνιζόνης σε δόσεις μεγαλύτερες από 5mg/ημέρα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή μεγαλύτερες από 7.5-10mg/ημέρα σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες για διαστήματα μεγαλύτερα των 3 μηνών μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την οστεοπόρωση. Οι ηλικιωμένοι άνδρες κινδυνεύουν και αυτοί να προσβληθούν από οστεοπόρωση, αλλά σε μικρότερο βαθμό. ‘Ετσι τα άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή εκτός από τα γενικά μέτρα που πρέπει να εφαρμόζουν για την πρόληψη της οστεοπόρωσης (π.χ. σωματική άσκηση, βάδισμα 2-3 ώρες την εβδομάδα, διακοπή ή μείωση του καφέ και του καπνίσματος, λήψη τροφών πλούσιων σε ασβέστιο, λ.χ. αποβουτυρωμένα τυροκομικά, ψάρια), καλό είναι να λαμβάνουν ασβέστιο και βιταμίνη D σε χάπια. ‘Οφελος επίσης μπορεί να έχει η λήψη και άλλων φαρμάκων που έχουν προστατευτική δράση εναντίον της οστεοπόρωσης, όπως είναι τα διφωσφονικά, τα οιστρογόνα και η καλσιτονίνη.
Επειδή τα κορτικοστεροειδή μπορεί να επιδεινώσουν το γλαύκωμα (αυξημένη πίεση του υγρού του ματιού) πρέπει να γίνεται οφθαλμολογική εξέταση πριν τη λήψη τους. Απότομη διακοπή των κορτικοστεροειδών ιδίως όταν χορηγούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να προκαλέσει προβλήματα (υπόταση, ζάλη, πόνους στις αρθρώσεις και στους μυς) που μπορεί να απειλήσουν τη ζωή. Γι’ αυτό το λόγο η διακοπή τους πρέπει να γίνεται σταδιακά υπό την παρακολούθηση ιατρού.
β) Μεθοτρεξάτη
Η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) σήμερα χρησιμοποιείται σε πολλά αυτοάνοσα νοσήματα όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, ψωρίαση, ψωριασική αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα, ορισμένες μορφές αγκυλοποιητικής σπονδυλοαρθρίτιδας και στην παιδική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η δράση της αρχίζει μετά 2-4 εβδομάδες θεραπείας. Χορηγείται από το στόμα σε μία ή δύο δόσεις την εβδομάδα. Η ΜΤΧ είναι δυνατόν να προκαλέσει παρενέργειες που εκδηλώνονται από το αίμα, το ήπαρ, το γαστρεντερικό σωλήνα (ναυτία-ανορεξία) και τους πνεύμονες. Είναι όμως σήμερα γνωστό ότι με τη συγχορήγηση μικρών δόσεων ΜΤΧ μία φορά την εβδομάδα με επίσης μικρές δόσεις φυλλικού οξέος, ο κίνδυνος ανάπτυξης των παρενεργειών είναι πολύ μικρός. Επιβάλλεται όμως κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος πριν την έναρξη και σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η χρήση αλκοολούχων ποτών μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα βλάβης στο ήπαρ, γι’ αυτό καλό θα είναι να αποφεύγονται.
γ) Κυκλοσπορiνη Α
Η κυκλοσπορίνη Α (ΚΥΑ) είναι ένα ακόμη ανοσοκατασταλτικό φάρμακο: Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την πρόληψη απόρριψης μοσχεύματος σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε μεταμόσχευση νεφρού ή άλλες μεταμοσχεύσεις. Από το 1985 και μετά άρχισε να χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ΡΑ. Η ΚΥΑ μπορεί να χορηγηθεί συγχρόνως και με άλλα φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, οπότε χορηγείται σε μικρότερες δόσεις απ’ ό,τι χορηγείται από μόνη της. Εκτός της ΡΑ η ΚΥΑ χορηγείται και σε άλλα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα όπως το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, την ψωριασική αρθρίτιδα, τις οροαρνητικές αρθρίτιδες και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. Χορηγείται από το στόμα και είναι δυνατό να προκαλέσει παρενέργειες από το γαστρεντερικό και τους νεφρούς. Επίσης είναι δυνατό να αυξήσει την αρτηριακή πίεση. Γι’ αυτό και εδώ η στενή παρακολούθηση είναι αναγκαία.
δ) Κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan, Cytoxan)
Η κυκλοφωσφαμίδη είναι από τα ισχυρά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και έχει σημαντικές παρενέργειες. Γι’ αυτό η χορήγηση της πρέπει να περιορίζεται μόνο για τη θεραπεία βαρέων νοσημάτων (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αγγειιτιδες) που μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή ή τη λειτουργία ζωτικών οργάνων, όπως είναι οι νεφροί, ο εγκέφαλος, οι πνεύμονες και το έντερο. Η μηνιαία λήψη σε ώσεις (με ενδοφλέβια ένεση) έχει λιγότερες παρενέργειες από την καθημερινή λήψη από το στόμα. Στη θεραπεία κατά ώσεις 1000-2000 mg κυκλοφωσφαμίδης χορηγούνται ενδοφλέβια, μαζί με αντιεμετικά φάρμακα και φάρμακα που προστατεύουν την ουροδόχο κύστη. Η προστασία της ουροδόχου κύστης με φάρμακα και λήψη άφθονων υγρών είναι απαραίτητη γιατί η κυκλοφωσφαμίδη διασπάται στον οργανισμό σε ουσίες που μπορεί να είναι ερεθιστικές για την ουροδόχο κύστη και είναι δυνατό νά προκαλέσουν κυστίτιδα ή και καρκίνο. Ακόμη, η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να προκαλέσει τριχόπτωση, η οποία σταματά με τη διακοπή του φαρμάκου: Μπορεί επίσης να ελαττώσει τον αριθμό των λευκοκυττάρων, να αυξήσει τις τιμές των ηπατικών ενζύμων και να προκαλέσει πρώιμη διακοπή της εμμήνου ρύσεως (περιόδου) και στείρωση. Όπως όλα τα ανοσοκατασταλτικά, η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να αυξήσει την επιρρέπεια του ασθενούς σε λοιμώξεις και ιδίως στον έρπητα ζωστήρα, ο οποίος εκδηλώνεται σαν φυσαλίδες σε διάφορα σημεία του δέρματος (πρόσωπο, κορμός, άκρα) με έντονο πόνο.
ε) Αζαθειοπρίνη (Immuran)
Η αζαθειοπρίνη συνήθως χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, της πολυμυοσίτιδας, της σκλήρυνσης κατά πλάκας και της ελκώδους κολίτιδας. Και αυτή καταστέλλει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και γι’ αυτό μπορεί να αυξήσει την επιρρέπεια σε λοιμώξεις. Η μειωμένη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος αντανακλάται στο χαμηλό αριθμό των λευκοκυττάρων στο αίμα που μπορεί να παρουσιάσει ο ασθενής. Σπανιότερα μπορεί να προκαλέσει ελάττωση του αιματοκρίτη και του αριθμού των αιμοπεταλίων, ενώ μπορεί να αυξήσει τις τιμές των ηπατικών ενζύμων. Γι’ αυτό το λόγο τα άτομα που βρίσκονται υπό αγωγή αζαθειοπρίνης πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε αιματολογικό έλεγχο. Επίσης αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να είναι προσεκτικοί με τις αλληλεπιδράσεις που μπορεί να παρουσιάσει η αζαθειοπρίνη όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα. ‘Ετσι, άτομα που παίρνουν ταυτόχρονα φάρμακα για την ουρική αρθρίτιδα, όπως η αλλοπουρινόλη (Zyloric) θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί γιατί αυξάνονται οι παρενέργειες της αζαθειοπρίνης. Μπορεί επίσης να προκαλέσει ναυτία, έμετο και διάρροιες. Σε ειδικές περιπτώσεις η θεραπεία αζαθειοπρίνης μπορεί να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
στ) Μυκοφαινολικό οξύ (Cellcept)
Είναι φαρμακευτική ουσία συγγενής με την αζαθειοπρίνη, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως στις μεταμοσχεύσεις και σε ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα. Οι πιο συχνές παρενέργειες που παρατηρούνται μετά από τη λήψη μυκοφαινολικού οξέος αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα και είναι έμετοι, διάρροια, ανορεξία και ναυτία. Σπανιότερα μπορεί να προκαλέσει παγκρεατίτιδα, γαστρίτιδα, λευκοπενία (ελαττωμένος αριθμός λευκοκυττάρων), αναιμία και θρομβοπενία (ελαττωμένος αριθμός αιμοπεταλίων).
ζ) Λεφλουναμiδη (Arava)
Η λεφλουναμίδη είναι ανοσοκατασταλτικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα για να μειωθούν τα συμπτώματα της φλεγμονής και οι βλάβες στις αρθρώσεις. Ο τρόπος δράσης της σχετίζεται με την καταστολή των κυττάρων του αίματος (λεμφοκυττάρων) που ενοχοποιούνται για τη φλεγμονή στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα. Η βελτίωση των συμπτωμάτων μπορεί να αρχίσει από την τέταρτη εβδομάδα λήψης του φαρμάκου. Μπορεί να λαμβάνεται ταυτόχρονα με άλλα φάρμακα, όπως κορτικοστεροειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, βιταμίνες και αντισυλληπτικά. Η λεφλουναμίδη μπορεί να έχει παρενέργειες. Οι πιο συχνές από αυτές είναι δερματικό εξάνθημα, γαστρεντερικά ενοχλήματα (κοιλιακό άλγος, διάρροια, ναυτία), αύξηση των ηπατικών ενζύμων και τριχόπτωση, η οποία όμως είναι αναστρέψιμη. ‘Ετσι, άτομα που λαμβάνουν λεφλουναμίδη πρέπει να υποβάλλονται συχνά σε εργαστηριακές εξετάσεις, ώστε να ελέγχουν τις παρενέργειες που προκαλεί το φάρμακο στον οργανισμό. Η λήψη του φαρμάκου αντενδείκνυται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι γυναίκες και οι άνδρες που θέλουν να τεκνοποιήσουν πρέπει να λάβουν για 11 ημέρες ένα φάρμακο που ονομάζεται χολεστυραμίνη, το οποίο βοηθά στην απομάκρυνση της λεφλουναμίδης από το αίμα. Χωρίς τη λήψη χολεστυραμίνης, η λεφλουναμίδη μπορεί να παραμείνει στο αίμα ακόμη και δυο χρόνια.
4. Βιολογικοί Παράγοντες
‘Ετσι ονομάζονται φάρμακα που παράγονται με μοριακή γενετική και είναι ή αντισώματα ή ουσίες του οργανισμού που μπορούν να τροποποιούν την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού. Για τη θεραπεία των αυτοανόσων νοσημάτων χρησιμοποιούνται συνήθως η ιντερφερόνη Β και οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α).
α) Ιντερφερόνη Β (Avonex, Betaseron)
Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ορισμένων μορφών της σκλήρυνσης κατά πλάκας που χαρακτηρίζονται από υποτροπές και υφέσεις. Η ιντερφερόνη Β χορηγείται με υποδόριες ή ενδομυϊκές ενέσεις. Οι συχνότερες παρενέργειες της είναι τα συμπτώματα κοινού κρυολογήματος (αρθραλγίες, μυαλγίες, κακουχία, μικρή αύξηση της θερμοκρασίας), πονοκέφαλος, αναιμία και διαταραχές των ηπατικών ενζύμων.
β) Αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (Enbrel, Remicade)
Ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (Tumor Necrosis Factor-α, TNF) είναι μια ουσία που παράγουν κύτταρα του οργανισμού σε φλεγμονή. Η ουσία αυτή είναι υπεύθυνη για πολλά συμπτώματα των ασθενών με φλεγμονή σε διάφορα όργανα (αρθρώσεις, έντερο, καρδιά, νεφροί, πνεύμονες κ.λ.π). Υπάρχουν δύο φάρμακα που αναστέλλουν τη δράση του. Το πρώτο (Remicade) είναι ένα αντίσωμα που χορηγείται ενδοφλέβια (δηλαδή με ορό μέσα στη φλέβα) κάθε 4-6 εβδομάδες. Το δεύτερο (Enbrel) είναι ένα μόριο που αποτελείται από συνθετικούς υποδοχείς για τον TNF, οι οποίοι τον δεσμεύουν ώστε στη συνέχεια να μη μπορεί να προσδεθεί στους φυσιολογικούς υποδοχείς που υπάρχουν στον οργανισμό και συνεπώς να μη μπορεί να ασκήσει τη φλεγμονώδη δράση του. Χορηγείται με υποδόριες ενέσεις δύο φορές την εβδομάδα. Οι αναστολείς του TNF είναι αποτελεσματικοί στο 70% περίπου των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα και νόσο του Crohn (φλεγμονώδης νόσος του εντέρου). Το θεραπευτικό αποτέλεσμα το περιμένουμε συνήθως μέσα σε 1-2 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας. Ασθενείς με θετική δερμοαντίδραση Mantoux χωρίς ταυτόχρονη αντιφυματική θεραπεία, δεν πρέπει να λάβουν αυτή τη θεραπεία.
γ) Μεγαδόσεις ανοσοσφαιρινών (ενδοφλεβίως)
Χορηγούνται μηνιαία, επί δύο ή πέντε μέρες κάθε φορά, σε αυτοάνοση θρομβοπενία, σύνδρομο Kawasaki, βαρεία μυασθένεια, αυτοάνοσες πολυνευροπάθειες και σε δερματομυοσίτιδα. Ασθενείς με ανεπάρκεια IgA ανοσοσφαιρίνης, δε μπορούν να λάβουν αυτή τη θεραπεία. Παρενέργειες είναι η εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων, μυαλγίες, νεφρική ανεπάρκεια (γι’ αυτό και χορηγούνται μαζί με πολλά υγρά), και η άσηπτος (χωρίς μικρόβια) μηνιγγίτιδα (δηλαδή φλεγμονή των μηνίγγων που είναι το περίβλημα του εγκεφάλου).
