Η Θωρακοσκόπηση στις πνευμονικές παθήσεις
Συγγραφέας Δημήτρης Λ. Ζαχείλας Γράφτηκε στις ,
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική έχει τύχει ευρείας αποδοχής στην γυναικολογία, στην χειρουργική της κοιλίας και στην ορθοπεδική. Η εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων μέσω μικρών τομών έχει το πλεονέκτημα της μείωσης του πόνου, της μείωσης του χρόνου ανάνηψης καθώς και της σημαντικής μείωσης του εγχειρητικού κινδύνου και της μετεγχειρητικής νοσηρότητος.
Αρχικά η θωρακοσκόπηση αποτελούσε μια θεραπευτική επέμβαση για την θεραπεία της φυματίωσης η οποία εισήχθη στην κλινική πράξη από τον Hans Jacobaeus το 1910.
** το συγκεκριμένο άρθρο απευθύνεται σε ιατρούς
Με την βελτίωση της βιντεοτεχνολογίας η θωρακοσκόπηση άρχισε να κατέχει ένα ευρύ ρόλο, όχι μόνο ως διαγνωστική επέμβαση, αλλά και ως θεραπευτική προσέγγιση.
Επιλογή ασθενών
Όσο η εμπειρία της βιντεοθωρακοσκόπησης αυξάνεται, τόσο τα κριτήρια επιλογής των ασθενών εξειδικεύονται για τον κάθε ασθενή χωριστά. Με την βοήθεια μικρών επιπλέον τομών είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν οι περισσότερες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις θωρακοσκοπικώς. Όλες οι μεγάλες ανατομικές αφαιρέσεις πνεύμονος μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια καθώς και οι αφαιρέσεις όγκων του μεσοθωρακίου και η κινητοποίηση του οισοφάγου. Η απόφαση να ακολουθηθεί μία θωρακοσκοπική επέμβαση δεν εξαρτάται πλέον από το είδος της επέμβασης αλλά περισσότερο από την παρουσία ή απουσία συμφύσεων, την παρουσία ατελών σχισμών ή από την ικανότητα ελέγχου του αερισμού. Ασθενείς με προηγούμενη θωρακοτομή ή με ιστορικό εκτεταμένης παχυπλευρίτιδος δεν είναι υποψήφιοι για βιντεοθωρακοσκόπηση. Αδυναμία ανοχής αναισθησίας ενός πνεύμονος είναι σπάνια. Ακόμη και ασθενείς με τελικού σταδίου διάμεση πνευμονοπάθεια και οι οποίοι είναι οξυγονοεξαρτώμενοι μπορούν να ανεχθούν αναισθησία ενός πνεύμονος με 100% οξυγόνο. Διασωληνωμένοι ασθενείς σε υψηλά μείγματα οξυγόνου με ΡΕΕΡ και αυξημένη peak pressure ( υποψήφιοι ασθενείς για βιοψία πνεύμονος σε κλινική φάση σήψης ή ARDS) δεν πρέπει να υποβάλλονται σε VATS. Όλες οι πνευμονικές εκτομές με ελεύθερη την υπεζωκοτική κοιλότητα πρέπει να προσεγγίζονται θωρακοσκοπικώς. Αυτό επιτρέπει την αρχική εκτίμηση των δομών, την εντόπιση των βλαβών, την εκτίμηση του μεσοθωρακίου και των πυλαίων λεμφαδένων καθώς και την παρατήρηση των σχισμών. Εάν η εντόπιση είναι θετική για πραγματοποίηση της εκτομής θωρακοσκοπικά, αυτή πρέπει να γίνεται με την βοήθεια επιπροσθέτων τομών. Εάν η οπτική εικόνα είναι ανεπαρκής ή εάν η κινητοποίηση δυσκολη, οι επιπρόσθετες τομές μπορεί να επεκταθούν σε ανοικτή θωρακοτομή.
Διαγνωστική θωρακοσκόπηση
1) Διάμεση πνευμονοπάθεια και βιοψία πνεύμονος.
Ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς και το επείγον της κατάστασής του, πολλές διαγνωστικές προσεγγίσεις μπορούν να θέσουν την διάγνωση χωρίς την βοήθεια της χειρουργικής βιοψίας. Η καλλιέργεια, η κυτταρολογική πτυέλων, η βρογχοσκόπηση καθώς και η διαβρογχική βιοψία είναι χρήσιμες στην διάγνωση της διαμέσου πνευμονοπάθειας.‘Οταν λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι αδυνατούν να θέσουν την διάγνωση τότε είναι απαραίτητη η χειρουργική βιοψία. Ο Bart και οι συνεργάτες του συνέκριναν τα αποτελέσματα βιοψίας με σύγχρονη διαδερμική βιοψία καθώς και με διαβρογχικές βιοψίες. Η διάγνωση επετεύχθη στο 94% των ανοικτών βιοψιών σε σύγκριση με το 59% των διαβρογχικών βιοψιών και με το 52% των διαδερμικών βιοψιών. Η παραδοσιακή προσέγγιση για βιοψία πνεύμονος είναι αυτή της περιορισμένης θωρακοτομής και της σφηνοειδούς εκτομής του πνεύμονος. Το μειονέκτημα είναι ότι δίδει περιορισμένη εικόνα του πνεύμονος και της υπεζωκοτικής κοιλότητος και περιορίζει την προσέγγιση διαφορετικών περιοχών του πνευμονικού παρεγχύματος σε αντίθεση με την τεχνική VATS. Αναφέρεται δε, ότι η θωρακοσκοπική προσέγγιση έχει μικρότερη νοσηρότητα.
2) Διερεύνηση πνευμονικών όζων
Ακτινολογικά ορατοί πνευμονικοί όζοι δύναται να είναι μεμονωμένοι ή διάσπαρτοι. Η πιθανότητα πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονος σε μεμονωμένο όζο είναι 32% (Higgins). Η βιοψία του όζου δια βελόνης είναι αμφισβητούμενη. Ενώ η ευαισθησία για κακοήθεις βλάβες είναι μεγάλη, η διάγνωση της κακοήθειας συνήθως επιβεβαιώνει την κλινική άποψη για αφαίρεση της βλάβης. Ασθενείς με αρνητική για κακοήθεια βιοψία δια βελόνης πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για αφαίρεση-βιοψία λόγω των ψευδών αρνητικών αποτελεσμάτων (29%). Η θωρακοσκοπική αφαίρεση σε μη διεγνωσμένους πνευμονικούς όζους προσφέρει μιά εναλλακτική λύση που μειώνει το διαγνωστικό λάθος και ελαχιστοποιεί την νοσηρότητα. Η διαγνωστική αξιοπιστία πλησιάζει το 100% και ασθενείς με πρωτοπαθή καρκίνο του πνεύμονος μπορούν να υποβληθούν στον ίδιο χρόνο σε ανοικτή θωρακοτομή. Η εύρεση διάσπαρτων πνευμονικών όζων συνήθως υποδηλώνει την παρουσία μεταστατικής νόσου ή λοίμωξης σε έδαφος ανοσοκαταστολής. Η θωρακοσκοπική βιοψία ενδείκνυται όταν η διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με τις άλλες μεθόδους. Τα κριτήρια επιλογής για θωρακοσκόπηση (αφαίρεση-βιοψία) περιλαμβάνουν ασθενείς στους οποίους ελέγχεται η παρουσία όζων με διάμετρο μεγαλύτερη από 3 εκατοστά, ευρισκόμενους στο έξω τριτημόριο του πνευμονικού παρεγχύματος. Δεν πρέπει όμως να λησμονείται ότι οζοι οι οποίοι εμφανίζονται μέσα στο παρέγχυμα μπορεί να βρίσκονται σε σχισμές του πνεύμονος και ως εκ τούτου να είναι εξαιρέσιμοι. Ορισμένες φορές, μικροί υπουπεζωκοτικοί όζοι μπορεί να μην είναι ορατοί θωρακοσκοπικώς. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του χειρουργικού χρόνου ή και σε ανοικτή θωρακοτομή. Όταν ένα τέτοιο δίλημμα υπάρχει, η ακτινολογική τοποθέτηση σύρματος με επιπρόσθετη έγχυση μπλέ του μεθυλενίου βοηθά στον προσδιορισμό της θέσης του όζου. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία κατά τον χρόνο του χειρουργείου έχουν εφαρμοστεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ότι αφορά στην εντόπιση παρεγχυματικών βλαβών διαμέτρου μικρότερης από 3 εκατοστά.
3) Σταδιοποίηση
Η θωρακοσκοπική εκτίμηση του μεσοθωρακίου προσφέρει, ως ειδική εξέταση, επιπλέον πληροφορίες σε περιπτώσεις αδενοπάθειας του μεσοθωρακίου σε καλοήθεις ή κακοήθεις παθήσεις. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με γνωστό ή αναμενόμενο καρκίνο του πνεύμονος η θωρακοσκόπηση μπορεί να θεωρηθεί ως η προ της θωρακοτομής επέμβαση σταδιοποίησης μαζί με την τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση. Επιτρέπει δε, την εκτίμηση της δυνατότητας χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου αποκλείοντας την παρουσία υπεζωκοτικής διήθησης ή διήθησης του μεσοθωρακίου. Η προ την εκτομή θωρακοσκόπηση επιτρέπει την καλύτερη εκτίμηση των λεφαδένων και ιδιαίτερα των ομάδων 5, 6, 7 και 8 με 100% αξιοπιστία.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Εκτομή πνευμονικού ιστού
Η θωρακοσκοπική αφαίρεση πνευμονικού ιστού μπορεί να πραγματοποιηθεί με μη ανατομική σφηνοειδή εκτομή, με τυπική λοβεκτομή και με πνευμονεκτομή. Οι νεώτερες ενδείξεις για σφηνειδή εκτομή συμπεριλαμβάνουν τους μεμονωμένους πνευμονικούς όζους, τον διεγνωσμένο πρωτοπαθή καρκίνο του πνεύμονος σε ασθενείς με επηρεασμένη πνευμονική λειτουργία καθώς και την διαγνωστική ή θεραπευτική αντιμετώπιση μεταστατικής νόσου. Σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονος, εάν η κλινική κατάσταση απαιτεί λοβεκτομή και ο χειρουργός θεωρεί ότι είναι η επέμβαση εκλογής, η θωρακοσκοπική λοβεκτομή μπορεί να εκτελεσθεί στην περίπτωση που υπάρχει η ανάλογη εμπειρία.
Η κλασσική τεχνική για την εκτέλεση VATS λοβεκτομής εκτός από την τοποθέτηση των δύο πυλών εισόδου (trocar sites) περιλάμβάνει επιπλέον τομή για την αφαίρεση του υλικού μετά το τέλος της επέμβασης. Η προτίμησή μας είναι η εκτέλεση της τομής στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή και οι δύο πύλες εισόδου στο 7ο και 8ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μέση και οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Εάν πρόκειται για πραγματοποίηση άνω λοβεκτομής η τοποθέτηση του ενός trocar στο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα, προσθίως, είναι σημαντική για την διερεύνηση της πύλης του πνεύμονος. Αρχικά πραγματοποιείται διερευνητική θωρακοσκόπηση για την σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονος και την επιβεβαίωση της μη ύπαρξης μεταστατικής διήθησης τόσο στον υπεζωκότα, όσο και στον πνεύμονα. Η διήθηση της πύλης του πνεύμονος είτε από όγκο είτε από λεμφαδένες, μπορεί να καταστήσει δύσκολη την χειρουργική αφαίρεση και οι πιθανότητες για ανοικτή θωρακοτομή αυξάνονται. Επίσης, η παρουσία ατελών σχισμών μπορεί να οδηγήσει σε ανοικτή επέμβαση. Οι κάτω λοβοί και ιδιαίτερα ο αριστερός κάτω λοβός, είναι ευκολότεροι τεχνικά για θωρακοσκοπική αφαίρεση. Μεγάλες σειρές αναφέρονται στην τεχνική της VATS λοβεκτομής υποδεικνύουσες χαμηλή θνητότητα και νοσηρότητα καθώς και καλή πενταετή επιβίωση.
Συμπεράσματα
Η βιντεοθωρακοσκόπηση προσφέρει άριστο οπτικό πεδίο όλων των ενδοθωρακικών δομών. Η εφαρμογή της τεχνικής έχει αποδείξει ότι προσφέρει στην διάγνωση των υπεζωκοτικών, παρεγχυματικών παθήσεων καθώς και των παθήσεων του μεσοθωρακίου. Πολλές θεραπευτικές επεμβάσεις μπορούν να επιτευχθούν σήμερα με ασφάλεια, λιγότερες επιπλοκές καθώς και με μείωση του χρόνου και του κόστους νοσηλείας. Η εξέλιξη και η ανάπτυξη νέων εργαλείων προς την κατεύθυνση της τρισδιάστατης απεικόνισης καθώς και η εφαρμογή της ρομποτικής θα επιτρέψουν στο άμεσο μέλλον την ραγδαία βελτίωση της τεχνικής προς όφελος των ασθενών.
Συγγραφείς: Αναστασίου Νικόλαος, Ζαχείλας Δημήτριος
Βιβλιογραφικές αναφορές
1) Cooper JD: Perspectives on thoracoscopy in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 56:697-700, 1993
2) Daniel TM, Kern JA, Tribble CG, et al: Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura. Ann Surg 217:566-575, 1993
3) Decamp PT, Moseley PW, Scott ML: Diagnostic thoracoscopy. Ann Thorac Surg 16:79, 1973
4) Ferson PF, Landreneau RJ, Dowling RD, et al: Comparison of open versus thoracoscopic lung biopsy for diffuse infiltrative pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 106:194-199, 1993
5) Hazerligg SR, Nunchuck SK, LoCicero J, and the Video Assisted Thoracic Surgery Group: Video assisted thoracic surgery group data. Ann Thorac Surg 56:1039-1044, 1993
6) Jacobaeus HC: Ueber die Moglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen Anzuwenden. MunchenerMedizinische Wochenschrift 57:2090-2092, 1910
7) Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in pneunothorax treatment of tuberculosis. Surg Gynecol Obstet 493-500, 1921
8) Landreneau RJ, Hazerligg SR, Mack MJ, et al: Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccesible by cervical mediastinotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 106:554-558, 1993
9) McKenna RJ: Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 107:879-882, 1994
10) Kirby TJ, Rice TW: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 56:784-786, 1993
