Όσα πρέπει να γνωρίζεις για το Άσθμα!
Συγγραφέας Δημήτρης Λ. Ζαχείλας Γράφτηκε στις ,
Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών των πνευμόνων, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τον, πλήρως αναστρέψιμο, περιορισμό της ροής του αέρα εντός των πνευμόνων και στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία (μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα, Τ-λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ουδετερόφιλα, επιθηλιακά κύτταρα).
ΤΙ ΕΙΝΑΙ – ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ
Σε άτομα με προδιάθεση, η φλεγμονή αυτή προκαλεί υποτροπιάζοντα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, δύσπνοιας, συσφικτικού αισθήματος στο στήθος και βήχα ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί.
Ενδεχομένως ο ασθενής να εμφανίζει και κρίσεις πταρμών (φτέρνισμα), ρινική καταρροή και ρινική απόφραξη.
Ένα ασθματικό επεισόδιο μπορεί να έχει διάφορες διακυμάνσεις όσον αφορά τη σοβαρότητά του, από μια απλή δύσπνοια μέχρι και επεισόδια που μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή, κατά τη διάρκεια των οποίων οι ασθενείς δε μπορούν να αναπνεύσουν καθόλου.
Η παθοφυσιολογία του άσθματος είναι σύνθετη και περιλαμβάνει φλεγμονή των αεραγωγών, διαλείπουσα απόφραξη των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Η φλεγμονή μπορεί να είναι οξεία, υποξεία ή χρόνια. Η παρουσία οιδήματος των αεραγωγών και η έκκριση βλέννης συμβάλλει επίσης στην απόφραξη των αεραγωγών και στην βρογχική υπεραντιδραστικότητα, καταστάσεις συχνά αναστρέψιμες είτε αυτόματα είτε με θεραπεία.
Το άσθμα επηρεάζει παιδιά και ενήλικες και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.
Αποτελεί δε την πιο συχνή πάθηση της παιδικής ηλικίας.
Εκτιμάται ότι 300 περίπου εκατομμύρια ανθρώπων σε όλο τον κόσμο πάσχουν από άσθμα. Η Μεγάλη Βρετανία έχει σήμερα το μεγαλύτερο ποσοστό συμπτωμάτων άσθματος μεταξύ παιδιών ηλικίας 13-14 ετών.
ΑΙΤΙΕΣ
Το αίτιο του άσθματος δεν είναι πλήρως κατανοητό, αλλά γενικά θα λέγαμε πως εμφανίζεται σε άτομα με αλλεργική προδιάθεση. Περιληπτικά, οι κυριότερες αιτίες που προκαλούν ή επιδεινώνουν το άσθμα είναι:
• Ερεθιστικές ουσίες
Τέτοιες είναι οι εισπνεόμενες χημικές ουσίες όπως τα οξείδια του αζώτου, το διοξείδιο του θείου, το όζον, ερεθιστικές σκόνες, ακόμη και η έκθεση σε αυξημένη ατμοσφαιρική ρύπανση.
• Κόπωση – άσκηση
Η σωματική κόπωση μπορεί να προκαλέσει ασθματική αντίδραση με δύο τρόπους: ο πρώτος αφορά σε άτομα που δεν έχουν ιδιαίτερα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της φάσης ηρεμίας. Αυτοί οι ασθενείς κατά τη διάρκεια σωματικής κόπωσης εμφανίζουν έντονη ανάγκη για οξυγόνο και επομένως δύσπνοια. Ο δεύτερος τρόπος είναι ο σημαντικότερος γιατί αφορά στο 70% των ασθματικών ασθενών ιδίως των νεαρών. Σε αυτούς, μετά από σωματική κόπωση και ενώ βρίσκονται σε πλήρη ύφεση από πλευράς σωματικής προσπάθειας, παρουσιάζεται έντονος ασθματικός παροξυσμός. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται άσθμα μετά από κόπωση και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση δύσπνοιας 3- 7 λεπτά μετά από κόπωση. Αυτό δεν πρέπει να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι η άθληση δεν επιτρέπεται στους ασθματικούς ασθενείς. Αντίθετα σε περιόδους ύφεσης των συμπτωμάτων πρέπει να επιδιώκεται.
• Λοιμώξεις αναπνευστικού συστήματος
Είναι η πιο συχνή αιτία για τους παροξυσμούς και την έξαρση του βρογχικού άσθματος. Αυτοί οι παροξυσμοί μπορούν να καταστούν μάλιστα τόσο σοβαροί που να απαιτείται και η ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση των ασθματικών ασθενών. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι κυρίως ευθύνονται οι λοιμώξεις από ιούς και λιγότερο ή καθόλου οι αντίστοιχες βακτηριακές.
• Αεροαλλεργιογόνα
Ξεχωρίζουν για την αυξημένη συχνότητα με την οποία προκαλούν προβλήματα η σκόνη του σπιτιού και τα διάφορα ακάρεα που περιέχονται σε αυτή. Η ανάπτυξη αυτών των ακάρεων ευνοείται από τις οικιακές συνθήκες και ανευρίσκονται πολύ συχνά στα στρώματα, στα μαξιλάρια, στα κλινοσκεπάσματα και στα υλικά κατασκευής των επίπλων.
Άλλη πολύ συχνή αιτία αποτελούν οι γύρεις λουλουδιών.
Ακόμη μια αιτία αποτελούν οι διάφοροι μύκητες που κυκλοφορούν σε μεγάλες πυκνότητες στον αέρα. Η κυκλοφορία τους στην ατμόσφαιρα ευνοείται κυρίως το καλοκαίρι λόγω των κλιματολογικών συνθηκών που επικρατούν. Το άσθμα από μύκητες προσβάλλει κυρίως την παιδική ηλικία.
Εκτός από τα παραπάνω αίτια, ασθματική αντίδραση μπορούν να προκαλέσουν και ζωικά αλλεργιογόνα. Τέτοια είναι οι τρίχες ζώων, καθώς και τα διάφορα εκκρίματά τους.
• Επαγγελματικά ελλεργιογόνα και ερεθιστικές ουσίες
Οι εργαζόμενοι εκτίθενται εκτός από τα ζωικά αλλεργιογόνα και σε άλλους παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν ασθματική αντίδραση. Ο κατάλογος είναι μεγάλος και ολοένα εμπλουτίζεται μια και η σύγχρονη τεχνολογία συνεχώς εφευρίσκει νέες ουσίες. Υποψία στον εργαζόμενο πρέπει να προκαλέσει η εμφάνιση συμπτωμάτων άσθματος κατά τη διάρκεια της εργασίας του και η ύφεση τους όταν δε δουλεύει (π.χ. τα Σαββατοκύριακα).
• Τροφικά αλλεργιογόνα
Η τροφική αλλεργία είναι η αλλεργία που διαγιγνώσκεται πιο εύκολα από τον ίδιο τον ασθενή. Οι τροφές που ενοχοποιούνται συχνότερα για αλλεργικές αντιδράσεις είναι λίγο- πολύ γνωστές: το γάλα, το αυγό, το σιτάρι, η σοκολάτα, η ντομάτα, το ρύζι, το λάχανο, οι ξηροί καρποί. Ορισμένες φορές ενοχοποιούνται προσθετικά των τροφών, συντηρητικά, χρωστικές.
• Ψυχολογικοί παράγοντες
Αν και δεν έχουν αποσαφηνισθεί, από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας φαίνεται ότι διάφορα συναισθηματικά ερεθίσματα μπορούν να προκαλέσουν ασθματική αντίδραση.
• Φάρμακα
Η ασπιρίνη, καθώς και άλλα παρόμοια αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν την εκδήλωση άσθματος.
Επιβαρυντικοί παράγοντες για το άσθμα, αποτελούν οι αναπνευστικές λοιμώξεις, το μικρό βάρος γέννησης και το κάπνισμα.
ΕΙΔΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
Παροξύνσεις: Παροδική επιδείνωση του άσθματος μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε “παράγοντες κινδύνου” όπως η άσκηση, η μόλυνση της ατμόσφαιρας και ειδικές καιρικές συνθήκες, όπως καταιγίδες. Πιο παρατεταμένη επιδείνωση παρατηρείται σε ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπναυστικού ή έκθεση σε αλλεργιογόνα που αυξάνουν τη φλεγμονή των κατώτερων αεραγωγών για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες.
Νυκτερινό άσθμα: Οι μηχανισμοί ποπυ ευθύνονται για την επιδείνωση του άσθματος τη νύχτα δεν είναι πλήρως κατανοητοί.Έχει αναφερθεί επίταση της φλεγμονής τις ώρες αυτές και αυτό μπορεί να αντανακλά ελάττωση των ενδογενών αντιφλεγμονωδών μηχανισμών.
Μη αναστρέψιμος περιορισμός του αέρα. Ορισμένοι ασθενείς με σοβαρό άσθμα αναπτύσσουν προοδευτικά περιορισμό της ροής του αέρα που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμος με τη φαρμακευτική αγωγή. Αυτό μπορεί να αντανακλά τις δομικές μεταβολές των αεραγωγών στο χρόνιο άσθμα.
Δύσκολο στη θεραπεία άσθμα:Οι λόγοι για τους οποίους σε ορισμένους ασθενείς με άσθαμ η νόσος δεν αντιμετωπίζεται εύκολα και υπάρχει σχετική αντίσταση στα κορτικοειδή δεν είναι κατανοητοί. Πιθανές αιτίες είναι η φτωχή συμμόρφωση στην αγωγή και ψυχολογικές ή ψυχιατρικές διαταραχές. Ενδέχεται να παίζουν ρόλο και γενετικοί παράγοντες. Ορισμένοι ασθενείς έχουν ευθύς εξαρχής άσθμα που δύσκολα ανταποκρίνεται στη θεραπεία.
Κάπνισμα και άσθμα: Το κάπνισμα δυσκολεύει τον έλεγχο του άσθματος, οδηγεί σε συχνότερες παροξύνσεις και νοσηλείες και σε ταχύτερη έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας καθώς και σε αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Οι ασθματικοί καπνιστές συνήθως δεν απαντούν ικανοποιητικά στα κορτικοειδή.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ
Το άσθμα κατατάσσεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: 1) Το εξωγενές ή αλλεργικό άσθμα, αφορά συνήθως την παιδική ηλικία και συνήθως υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό αλλεργικών εκδηλώσεων (ρινίτιδα, έκζεμα, κνίδωση κτλ.) 2) Το ενδογενές ή ιδιοσυγκρασιακό άσθμα. Εδώ συνήθως δεν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό. Η νόσος εμφανίζεται μετά την ηλικία των 40 και συνήθως μετά από κάποια λοίμωξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών π.χ. μετά από ένα κοινό κρυολόγημα.
Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα του άσθματος , την παρουσία ή όχι οξέος επεισοδίου και τη σοβαρότητά του. Κλινικά, το άσθμα ταξινομείται σε 4 στάδια: το διαλείπον άσθμα, το χρόνιο ήπιο, το χρόνιο μέτριο και το χρόνιο σοβαρό άσθμα.
Στις αναθεωρημένες διεθνείς οδηγίες προτείνεται η κατηγοριοποίηση του άσθματος με βάση τη βαρύτητα να παραμείνει μόνο για ερευνητικούς σκοπούς, ενώ στην κλινική πράξη κατατάσσουμε το άσθμα με βάση το επίπεδο ελέγχου του. Σύμφωνα λοιπόν με τις πρόσφατες οδηγίες του 2006 το άσθμα κατηγοριοποιείται σε ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο και μη ελεγχόμενο, με βάση τα συμπτώματα, τον περιορισμό των δραστηριοτήτων, την ανάγκη για χρήση ανακουφιστικής αγωγής, την αναπνευστική λειτουργία και την εμφάνιση ή όχι παροξύνσεων της νόσου.
Έλεγχος λοιπόν του άσθματος σημαίνει έλεγχος των εκδηλώσεων της νόσου. Ο έλεγχος του άσθματος επιτυγχάνεται όταν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα, έχει φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία, δεν έχει παροξυσμούς και είναι ικανός να έχει μια απολύτως φυσιολογική ζωή, συμπεριλαμβανομένων της άσκησης, της άθλησης και της πλήρους κοινωνικής δραστηριότητας. Στις πιο σοβαρές μορφές του άσθματος αυτό είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί και ο στόχος εκεί είναι να επιτύχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Σε όλες τις περιπτώσεις πάντως, η αντιμετώπιση του άσθματος πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη και την ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Σημαντικό είναι να γνωρίζουμε οτι για να επιτευχθεί ο καλός έλεγχος του άσθματος, απαιτείται τακτική παρακολούθηση του ασθενούς (τουλάχιστον ανά τρίμηνο) με επαναξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου και ανάλογη προσαρμογή της αγωγής.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Βασίζεται στη συμπτωματολογία του ασθενή, στο ιστορικό του, στη φυσική εξέταση καθώς και στις λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων και τον έλεγχο της ατοπίας, δηλαδή αλλεργικές δοκιμασίες ώστε να αναγνωριστούν οι παράγοντες κινδύνου, εξέταση απλή, με χαμηλό κόστος και υψηλή ευαισθησία.
Φυσική εξέταση. Επειδή τα συμπτώματα στο άσθμα παρουσιάζουν αυξομειώσεις, η κλινική εξέταση μπορεί να είναι ακόμη και φυσιολογική. Το πλεον συχνό εύρημα στην κλινική εξέταση είναι ο συριγμός, εύρημα που χαρακτηρίζει τον περιορισμό της ροής του αέρα στους πνεύμονες. Παρολα αυτά και ο συριγμός μπορεί να απουσιάζει ή να ανιχνεύεται μόνο όταν το άτομο εκπνέει βίαια. Επίσης σε βαριές κρίσεις άσθματος μπορεί ο συριγμός να απουσιάζει παντελώς λόγω σοβαρής ελάττωσης ροής του αέρα και γενικότερα του αερισμού των πνευμόνων. Σ’αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς παρουσιάζουν διαταραχές άλλων ζωτικών σημείων που σχετίζονται με τη βαρύτητα της έξαρσης. Τέτοια σημεία είναι η κυάνωση, η ζάλη, η δυσκολία στην ομιλία, η ταχυκαρδία, η υπερδιάταση του θώρακα, η χρησιμοποίηση των επικουρικών μυών της αναπνοής και η εισολκή των μεσοπλευρίων διαστημάτων.
Η σπιρομέτρηση μετά από βρογχοδιαστολή αποτελεί το κύριο κριτήριο για την διάγνωση του άσθματος, ενώ η παλμική οξυμετρία είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με οξεία κρίση άσθματος ώστε να αποκλείσει πιθανότητα υποξαιμίας. Η ακτινογραφία θώρακος παραμένει η αρχική απεικονιστική μέθοδος αξιολόγησης σε άτομα με συμπτώματα άσθματος, αλλά στους περισσότερους ασθενείς με άσθμα, τα ακτινογραφικά ευρήματα είναι φυσιολογικά ή μπορεί να υποδεικνύουν υπερδιάταση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος έχει στόχο να πετύχει και να διατηρήσει τον έλεγχο της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η επαρκής και κατάλληλη θεραπευτική αγωγή μπορεί να μειώσει μακροπρόθεσμα τη φλεγμονή των αεραγωγών με αποτέλεσμα να επιτευχθεί έλεγχος των συμπτωμάτων και πρόληψη της εξέλιξης της νόσου σε βαριά και μη αναστρέψιμη απόφραξη.
Υπάρχουν δυο κατηγορίες φαρμάκων. Τα ρυθμιστικά και τα ανακουφιστικά.
Τα ρυθμιστικά ή φάρμακα ελέγχου της νόσου, στοχεύουν στην καταστολή της χρόνιας φλεγμονής των αεραγωγών, που είναι υπεύθυνη για την παθογένεια της νόσου. Λαμβάνονται συστηματικά κάθε μέρα για μακρύ χρονικό διάστημα για να πετύχουν κλινικό έλεγχο της νόσου.
Σε αυτά περιλαμβάνονται εισπνεόμενα και συστηματικά στεροειδή, αντιλευκοτριένια, β2 διεγέρτες μακράς δράσης σε συνδυασμό με εισπνεόμενα στεροειδή, θεοφυλλίνη μακράς δράσης, χρωμόνες, αντι-IgE.
Τα εισπνεόμενα στεροειδή θεωρούνται τα πλέον αποτελεσματικά φάρμακα ελέγχου του βρογχικού άσθματος. Παράμετροι που λαμβάνονται υπόψη για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα ελέγχου της νόσου είναι η ελάττωση της συχνότητας των παροξυσμών, η ανακούφιση των χρόνιων συμπτωμάτων, η βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, η ελάττωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Αξίζει να ανφερθεί οτι το κάπνισμα προκαλεί αντοχή στη δράση των κορτικοειδών και μπορεί οι καπνιστές ασθενείς να μην ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία και να χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις εισπνεόμενων κορτικοειδών. Ασφαλώς σε αυτή την ομάδα είναι απαραίτητη η διακοπή του καπνίσματος.
Τα συστηματκά στεροειδή, χορηγούνται από το στόμα και για μικρό χρονικό διάστημα σε μεγάλες δόσεις ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση σοβαρών παροξυσμών.
Τα αντιλευκοτριένια, σύμφωνα με κλινικές μελέτες ανακουφίζουν από τα συμπτώματα και το βήχα, βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, ενώ μειώνουν τις παραξύνσεις της νόσου. Ασθενείς με ευαισθησία στην ασπιρίνη μπορούν να ωφεληθούν ιδιαιτέρως με τη θεραπεία με αντιλευκοτριένια.
Η θεοφυλλίνη με τη σειρά της, αποτελεί βρογχοδιασταλτικό φάρμακο που συνίσταται σαν πρόσθετη αγωγή σε εισπνεόμενα στεροειδή.
Τα ανακουφιστικά φάρμακα, στοχεύουν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και την αντιμετώπιση της αναστρέψιμης απόφραξης των αεραγωγών. Έχουν βρογχοδιασταλτική δράση ώστε χρησιμοποιούνται για την άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων και την καθυστέρηση ή αναστολή της προόδου του παροξυσμού. Λαμβάνονται δηλαδή, όχι συστηματικά αλλά όταν χρειαστεί επί ανάγκης.
Σ’αυτά υπάγονται οι β2 διεγέρτες γρήγορης έναρξης δράσης, που θεωρούνται τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα ανακούφισης ,τα αντιχολινεργικά φάρμακα και οι μεθυλοξανθίνες.
Αυξημένη ή καθημερινή χρήση της ανακουφιστικής αγωγής δηλώνει πτωχό, ανεπαρκή έλεγχο της νόσου και επιβάλλει την αναγκαιότητα επανεκτίμησης της θεραπείας.
Δημήτρης Ζαχείλας,
Πνευμονολόγος
Πηγές :
www.ginasthma.com
www.emedicine.medscape.com
www.gr.european-lung-foundation.org
www.asthmahelpline.com
Πρακτικά 15ου Πανελλήνιου Συνεδρίου νοσημάτων θώρακος
Πνευμονολογικά θέματα – Σεπτέμβριος 2008
