Kαρκίνος του Oισοφάγου: Προτιμά τους ηλικιωμένους!
Συγγραφέας Ευάγγελος Φιλόπουλος Γράφτηκε στις ,
Ανατομικές παρατηρήσεις
Ο οισοφάγος είναι ένας μυώδης σωλήνας με μήκος περίπου 30 εκατοστά και ο οποίος συνδέει το φάρυγγα με το στομάχι. Για λόγους χειρουργικής ανατομίας και για τον ακριβέστερο ανατομικό προσδιορισμό των παθήσεων που παρουσιάζει, ο οισοφάγος χωρίζεται σε τρεις μοίρες (την άνω, την μέση και την κατώτερη).
Στο μεγαλύτερο μέρος του ο οισοφάγος βρίσκεται εντός της θωρακικής κοιλότητας, στο νοητό επίπεδο που ενώνει τη σπονδυλική στήλη με το στέρνο.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η κατώτερη μοίρα του οισοφάγου, αυτή που βρίσκεται κοντά στο σημείο που αυτός οδηγεί στο στομάχι. Εκεί υπάρχει ένας βαλβιδικός μηχανισμός που όταν λειτουργεί σωστά δεν επιτρέπει την παλινδρόμηση (το πισωγύρισμα) του γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο.
Η εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου καλύπτεται από ειδικά πλακώδη κύτταρα διατεταγμένα σε πολλές στιβάδες (πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο). Κάτω από αυτό το στρώμα κυττάρων βρίσκονται και οι αδένες του οισοφάγου, που με την παραγωγή υγρού διευκολύνουν την κατάποση και προώθηση των τροφών προς το στομάχι.
Δύο βασικά είδη καρκίνου εμφανίζονται στον οισοφάγο: τα επιδερμοειδή (μαλπιγιακά) και τα αδενοκαρκινώματα.
Τα επιδερμοειδή αποτελούν περίπου το 40% των καρκίνων και συχνότερα εντοπίζονται στο μεσαίο τμήμα του οισοφάγου. Τα αδενοκαρκινώματα εμφανίζονται κυρίως στο κατώτατο μέρος του οισοφάγου, δηλαδή στην περιοχή κοντά στο στομάχι.
Οι δύο αυτές μορφές καρκίνου, παρ’ όλο που εμφανίζουν σημαντικές αποκλίσεις στον τρόπο δημιουργίας τους και σε άλλα χαρακτηριστικά τους, δεν φαίνεται να διαφέρουν, σ’ ότι αφορά την επίπτωσή τους στην επιβίωση των ασθενών.
Εκτός αυτών των δύο μορφών καρκίνου, στον οισοφάγο εμφανίζονται πολύ σπάνια και άλλες μορφές καρκίνου (όπως π.χ. μικροκυτταρικά καρκινώματα, λειομυοσαρκώματα, λεμφώματα).
Επιδημιολογικά στοιχεία
Ο καρκίνος του οισοφάγου αποτελεί το 2% όλων των καρκίνων. Σ΄ ότι αφορά τους καρκίνους του πεπτικού συστήματος, ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ο τρίτος πιο συχνός.
Ανάμεσα στις διάφορες χώρες και τα γεωγραφικά πλάτη παρατηρούνται μεγάλες αποκλίσεις σ’ ότι αφορά την επίπτωση της νόσου, με τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης στις χώρες της Ασίας (Κίνα, Ιαπωνία) και τη χαμηλότερη στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική.
Οι άντρες πάσχουν συχνότερα από τις γυναίκες (κατά τρεις ως τέσσερις φορές περισσότερο).
Παρ’ όλο που τα τελευταία 50 χρόνια η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου οισοφάγου παραμένει σταθερή, την τελευταία 25ετία παρατηρείται μια στατιστικά σημαντική μεταβολή σ’ ότι αφορά τη συχνότητα με την οποία εμφανίζονται οι δύο πιο σημαντικές μορφές καρκίνου αυτού του οργάνου. Συγκεκριμένα, ενώ παλαιότερα, τα αδενοκαρκινώματα ήταν σχετικά σπάνια (αντιπροσώπευαν μόλις το 15% των κακοήθων παθήσεων του οισοφάγου), στη δεκαετία του 90 σχεδόν το 60% των καρκίνων σ’ αυτόν είναι πλέον αδενοκαρκινώματα.
Υπάρχουν αρκετά στοιχεία που δείχνουν ότι η αύξηση των αδενοκαρκινωμάτων οφείλεται στη χρόνια γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, η οποία συχνά συνοδεύει τη διαφραγματοκήλη.
Σ’ ότι αφορά την εντόπιση των κακοήθων όγκων μπορεί σε γενικές γραμμές να αναφερθεί ότι αυτοί εντοπίζονται συνήθως στο μέσο τριτημόριο ( περίπου το 40%) και στο κάτω τριτημόριο (30 – 40%). Στο άνω τριτημόριο οι καρκίνοι είναι σπάνιοι (10-20%).
Παράγοντες κινδύνου
Η ηλικία
Ο καρκίνος του οισοφάγου φαίνεται να προτιμά ηλικιωμένα άτομα. Μέχρι την ηλικία των 40 ετών η νόσος είναι εξαιρετικά σπάνια. Τα περισσότερα περιστατικά εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών.
Κάπνισμα
Παρ’ όλο που πολιτισμικές όσο και οι διαιτητικές πρακτικές φαίνεται να ασκούν σημαντική επίδραση και να εξηγούν τις μεγάλες γεωγραφικές και εθνοτικές διαφοροποιήσεις στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου, ολοένα και πιο πολύ συσσωρεύονται στοιχεία που αναδεικνύουν το κάπνισμα και τη μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών, ως τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου σ΄ ότι αφορά τους επιδερμοειδείς καρκίνους σε Ευρώπη και Αμερική.
Έχει εκτιμηθεί ότι οι καπνιστές έχουν σχεδόν 10πλάσια πιθανότητα από τους μη καπνιστές να παρουσιάσουν επιδερμοειδή καρκίνο. Η πιθανότητα αυξάνει ανάλογα με τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζονται (δοσο-εξαρτώμενη σχέση).
Αν ο καπνιστής διακόψει τη συνήθειά του, τότε αρχίζει και υποχωρεί σημαντικά η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Η ιδιαίτερη αναφορά στον επιδερμοειδή καρκίνο δεν σημαίνει ότι και τα αδενοκαρκινώματα δεν συνδέονται με το κάπνισμα. Απλά η συσχέτιση δεν είναι τόσο έντονη, όσο στα επιδερμοειδή (η πιθανότητα εμφάνισής τους είναι μόνο διπλάσια στους καπνιστές)
Ο ακριβής μηχανισμός καρκινογένεσης από το κάπνισμα δεν είναι γνωστός. Υπάρχουν εκτιμήσεις ότι ευθύνονται οι μεταλλάξεις στο γονίδιο p53.
Οινόπνευμα
Η κατανάλωση οινοπνεύματος, όπως προαναφέρθηκε, συνδέεται άμεσα με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του επιδερμοειδούς καρκινώματος. Η πιθανότητα αυξάνει όσο μεγαλύτερη ποσότητα οινοπνευματωδών ποτών καταναλώνεται (δοσο –εξαρτώμενη σχέση).
Ο συνδυασμός καπνίσματος και κατανάλωσης οινοπνεύματος πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου (συνεργική δράση).
Υπολογίζεται ότι σε βαρείς καπνιστές και πότες η πιθανότητα εμφάνισης καρκινου του οισοφάγου είναι εκατονταπλάσια σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό και στην περίπτωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος υπάρχει συσχέτιση, αλλά μικρότερη με το αδενοκαρκίνωμα.
Διατροφή
Οι σχετικές επιδημιολογικές μελέτες αποκάλυψαν μία ιδιόμορφη σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και καρκίνου του οισοφάγου. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι ο κίνδυνος εμφάνισης επιδερμοειδούς καρκινώματος ελαττώνεται και ο κίνδυνος αδενοκαρκινώματος μεγαλώνει όταν αυξάνεται το σωματικό βάρος.
Ελλείψεις σε διατροφικά συστατικά, όπως η βήτα -καροτίνη, το σελήνιο ή η βιταμίνη Ε αυξάνουν τον κίνδυνο επιδερμοειδούς καρκινώματος. Αντίθετα, η μεγάλη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και χόρτων φαίνεται πως έχει προστατευτική δράση.
Η συχνή λήψη πολύ ζεστών ροφημάτων (όπως τσαγιού) και η χρήση έντονων αρωματικών προσθέτων στο μαγείρεμα (μπαχαρικών) φαίνεται πως συμβάλλουν στην καρκινογένεση και από πολλούς αυτές οι πρακτικές θεωρούνται ως οι κύριες αιτίες που στην Ασία, όπου αυτές οι πρακτικές συνηθίζονται, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου είναι τόσο υψηλή.
Προδιαθέτουσες καταστάσεις
Ο Οισοφάγος Barrett
Όπως αναφέρθηκε στις αρχές του κειμένου, το εσωτερικό του οισοφάγου καλύπτεται από ειδικό πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, ενώ εκείνο του στομάχου από άλλης μορφής επιθήλιο που αποτελείται από κυλινδρικά κύτταρα. Ο οισοφάγος Barrett είναι η κατάσταση εκείνη που στα τελευταία 3 ή περισσότερα εκατοστά του τελικού τμήματος του οισοφάγου το επιθήλιό του έχει αντικατασταθεί από επιθήλιο όπως εκείνο του στομαχιού.
Αυτή η κατάσταση μπορεί να συμβεί είτε γιατί υπάρχει διαφραγματοκήλη, είτε όχι. Η κυριότερη αιτία εμφάνισης του οισοφάγου Barrett είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλ. το πισωγύρισμα του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο. Υπολογίζεται ότι από τους ασθενείς που πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το 20% έχει και οισοφάγο Barrett.
Ο οισοφάγος Barrett εμφανίζεται με διπλάσια συχνότητα στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες και η συχνότητά του αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας.
Στην πραγματικότητα πολύ περισσότερα άτομα πάσχουν από οισοφάγο Barrett απ’ όσα τελικά διαγνώσκονται, καθώς η κατάσταση αυτή συχνά δεν προκαλεί συμπτώματα.
Η παρουσία οισοφάγου Barrett 30-40πλασιάζει την πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Η ολοένα και πιο συχνή εμφάνιση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου τα τελευταία χρόνια αποδίδεται στην αύξηση των ανθρώπων που εμφανίζουν οισοφάγο Barrett.
Αχαλασία
Αποτελεί μια κατάσταση όπου ο μυϊκός βαλβιδικός μηχανισμός που βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου δεν λειτουργεί σωστά ( δεν χαλαρώνει για να περάσει η τροφή στο στομάχι). Αυτή η κατάσταση σχεδόν 30πλασιάζει τη πιθανότητα εμφάνισης επιδερμοειδούς καρκινώματος, πιθανώς λόγω του χρόνιου ερεθισμού από την παραμονή των τροφών στον οισοφάγο για περισσότερη ώρα.
Η Τύλωση
Η τύλωση είναι μία σπάνια κληρονομική ασθένεια αυτοσωματικού επικρατούντος τρόπου που χαρακτηρίζεται από υπερκεράτωση των παλαμών και πελμάτων και από την ύπαρξη θηλωμάτων στον οισοφάγο.
Όσα άτομα εμφανίζουν αυτή την κατάσταση έχουν πολύ μεγάλες πιθανότητες να εμφανίσουν καρκίνο του οισοφάγου. Τα τελευταία χρόνια έχει απομονωθεί ένα γονίδιο, το οποίο φαίνεται να εμπλέκεται στη διαδικασία καρκινογένεσης, το γονίδιο TOC ( tylosis esophageal cancer gene).
Το σύνδρομο Plummer- Vinson/ Paterson- Kelly
Πρόκειται για ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από σιδηροπενική αναιμία, γλωσσίτιδα, σπληνομεγαλία, ανάπτυξη χηλοειδών, εύθρυπτα νύχια και μεμβράνες στον οισοφάγο. Έχει διαπιστωθεί ότι 10% αυτών των ασθενών θα αναπτύξει επιδερμοειδή καρκίνο του οισοφάγου.
Εγκαυματικές βλάβες
Μετά από βλάβη του οισοφάγου εξ΄ αιτίας εγκαύματος μπορεί να αναπτυχθεί στο σημείο της εγκαυματικής ουλής επιδερμοειδής καρκίνος, ακόμα και αν το έγκαυμα έλαβε χώρα πριν από 40 χρόνια.
Άτομα με ιστορικό τέτοιων εγκαυμάτων πρέπει επομένως να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση για να γίνει εφικτή η έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Εκτός όμως αυτού, η παρακολούθηση είναι αναγκαία και για το λόγο ότι τα άτομα αυτά δεν μπορούν εύκολα να αντιληφθούν τα συμπτώματα αρχόμενου καρκίνου, καθώς τα ίδια συμπτώματα βιώνουν εξαιτίας της εγκαυματικής κάκωσης ( π.χ δυσφαγία).
Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Η συμβολή του βακτηριδίου, που είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη έλκους, δεν φαίνεται να είναι σημαντική στην καρκινογένεση.
Λοίμωξη με στελέχη του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV)
Σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου αυτή η λοίμωξη φαίνεται να παίζει σπουδαίο ρόλο, ενώ το ίδιο δεν φαίνεται να συμβαίνει σε περιοχές με χαμηλή συχνότητα..
Ύπαρξη καρκίνου σε άλλο σημείο του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού
Η εμφάνιση ενός νέου καρκίνου στον οισοφάγο δεν είναι ασυνήθιστη σε άτομα που ήδη πάσχουν από κακοήθη νεοπλασία στην ανώτερη μοίρα του αναπνευστικού και πεπτικού σωλήνα.
Σημεία και συμπτώματα
Ο καρκίνος του οισοφάγου στα αρχικά στάδιά του δεν δίνει συμπτώματα τα οποία να ανησυχήσουν τον πάσχοντα.
Το πιο συνηθισμένο από τα συμπτώματα είναι η δυσκαταποσία, δηλ. η δυσκολία στο κατάπιομα της τροφής. Ο ασθενής αισθάνεται να του στέκεται η μπουκιά που καταπίνει σε κάποιο σημείο του οισοφάγου, ανάλογα σε ποιο ύψος βρίσκεται ο όγκος. Συχνό σύμπτωμα που συνοδεύει το παραπάνω είναι και ο πόνος στην κατάποση.
Ένα άλλο σύμπτωμα που μπορεί να εμφανιστεί είναι αυτό της αιματέμεσης, δηλ. της αιμορραγίας που εκδηλώνεται με εμετό. Αν ο όγκος μεγαλώνοντας πιέσει ή διηθήσει βρογχικό κλάδο από τους παρακείμενους στον οισοφάγο λοβούς του πνεύμονα, μπορεί να εκδηλωθεί δύσπνοια. Το ίδιο συμβαίνει σε προχωρημένα στάδια, αν δημιουργηθεί συρίγγιο (επικοινωνία) μεταξύ οισοφάγου και πνεύμονα και έτσι υγρά και τροφές που καταπίνονται μπαίνουν στον πνεύμονα.
Με την πρόοδο της νόσου, ο ασθενής χάνει βάρος και μπορεί να εμφανίσει και μια σειρά από συμπτώματα από άλλα όργανα (γενικά συμπτώματα και παρανεοπλασματικά σύνδρομα).
Διαφορική διάγνωση
Πόνο στην κατάποση ή δυσφαγία, αλλά και αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, δεν προκαλούν μόνο ο καρκίνος του οισοφάγου. Η εμφάνιση παρόμοιων συμπτωμάτων πρέπει μεν να οδηγήσει τον ασθενή στο γιατρό, δεν σημαίνει δε ότι η αποκλειστική εξήγησή τους θα είναι ο καρκίνος. Από την απλή φλεγμονή του βλεννογόνου, εξαιτίας π.χ. κατάποσης κάποιου καυστικού παράγοντα, έως την ύπαρξη κάποιας ανατομικής ή αγγειακής ανωμαλίας, μπορεί να εξηγήσει τη συμπτωματολογία που εμφανίζει ο πάσχοντας.
Αλλά και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (με ή χωρίς διαφραγματοκήλη) αποτελεί μία πολύ συνηθισμένη κατάσταση που μπορεί να δώσει συμπτωματολογία από τον οισοφάγο. Έτσι, ναι μεν η επίσκεψη στο γιατρό δεν πρέπει να αναβάλλεται, παράλληλα, όμως, δεν πρέπει και να φοβίζει.
Έγκαιρη διάγνωση- Πληθυσμιακός έλεγχος
Σύμφωνα με όλες τις υπάρχουσες στατιστικές, ο καρκίνος του οισοφάγου όταν διαγνώσκεται είναι συνήθως αρκετά προχωρημένος, ώστε να μην μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη ριζικότερη γι’ αυτό το σκοπό μέθοδο, δηλ. την εγχείρηση.
Ο καλύτερος τρόπος διάγνωσης της νόσου είναι η οισοφαγοσκόπηση, δηλ. ο οπτικός έλεγχος του βλεννογόνου του οισοφάγου με ειδικό γι΄ αυτό το σκοπό όργανο. Η οισοφαγοσκόπηση αποτελεί την πρώτη φάση εξέτασης, όταν διενεργείται η πολύ γνωστότερη στο κοινό γαστροσκόπηση. Η εξέταση γίνεται με το ίδιο όργανο, το γαστροσκόπιο, και σπανίως περιορίζεται μόνο στον οισοφάγο.
Μία επίσης καλή μέθοδος είναι η ακτινογραφική απεικόνιση του οισοφάγου τη στιγμή που ο εξεταζόμενος καταπίνει ειδικό σκιαγραφικό υγρό. Η επάλειψη του σκιαγραφικού πάνω στο βλεννογόνο του οισοφάγου επιτρέπει να γίνει ορατό στην ακτινογραφία το εκμαγείο του οισοφάγου και έτσι να εντοπιστούν τυχόν υπάρχουσες ανωμαλίες στο βλεννογόνο του.
Και οι δύο, όμως, εξετάσεις δεν ενδείκνυται να χρησιμοποιηθούν ως μαζικός προσυμπτωματικός έλεγχος του γενικού πληθυσμού ( screening) καθώς η δαπάνη σε υλικά και σε ανθρώπινη εργασία είναι δυσανάλογη συγκρινόμενη με κέρδος που μπορεί να επιτευχθεί και το οποίο εκφράζεται με τον αριθμό των περιπτώσεων ασθενών που θα μπορούσαν να θεραπευτούν από τη νόσο. Μία πρόσθετη δυσκολία για ευρεία εφαρμογή screening είναι και το γεγονός πως και οι δύο εξετάσεις δεν είναι απ’ αυτές για τις οποίες ο κάθε υγιής πολίτης θα προσέλθει να τις υποστεί με προθυμία.
Όμως, εκεί που ο προσυμπτωματικός έλεγχος με την οισοφαγοσκόπηση φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμος και αποτελεσματικός, γι’ αυτό και συστήνεται από πολλούς ειδικούς, είναι σε όσους πάσχουν από οισοφάγο Barrett. Η τακτική παρακολούθησή τους μπορεί να επιτρέψει την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, ακόμα και σε προκαρκινωματώδεις φάσεις.
Σταδιοποίηση και θεραπευτική αντιμετώπιση
Οι κακοήθεις όγκοι του οισοφάγου, είτε οι επιδερμοειδείς, είτε τα αδενοκαρκινώματα, αναπτύσσονται αρχικά επιφανειακά, για να ακολουθήσει στη συνέχεια η προς το βάθος επέκτασή τους, η οποία μπορεί να φτάσει μέχρι τη διήθηση και παρακείμενων ιστών (π.χ πνεύμονες, αγγεία).
Ο βαθμός κακοήθειάς τους μετριέται σε τέσσερις βαθμούς, όπου ο πρώτος είναι πιο καλός, «ώριμος» και ο τέταρτος ο πλέον επιθετικός. Μεταστάσεις δίνουν τόσο προς τους γειτονικούς λεμφαδένες, όσο και μέσω των αιμοφόρων αγγείων σε απομακρυσμένα όργανα, όπως π.χ στο ήπαρ, τον πνεύμονα, τα οστά κ.λ.π. Η χειρουργική θεραπεία είναι αυτή που όταν είναι εφικτή μπορεί να έχει τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα. Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία χρησιμοποιούνται όπου η εγχειρητική δεν είναι εφικτή.
Τα συνολικά αποτελέσματα της αντιμετώπισης του καρκίνου του οισοφάγου δεν είναι τα καλύτερα δυνατά, συγκρινόμενα με όσα έχουν επιτευχθεί για άλλες ογκολογικές παθήσεις. Η κυριότερη γι’ αυτό αιτία είναι η καθυστερημένη διάγνωσή του.
Ευάγγελος Φιλόπουλος
Ο Ευάγγελος Φιλόπουλος είναι Χειρουργός, Διευθυντής Κλινικής Μαστού Αντικαρκινικού Νοσοκομείου «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» και Πρόεδρος της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας,
