Χρόνιος υγρός βήχας
Συγγραφέας Κώστας Δούρος Γράφτηκε στις ,
Η αιτιολογία του βήχα στα παιδιά περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα διαταραχών του αναπνευστικού συστήματος και η ανεύρεση της αιτιολογίας είναι απαραίτητη για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Η συχνότητα με την οποία οι γονείς αναφέρουν τον βήχα ως μεμονωμένο σύμπτωμα, χωρίς την παρουσία κοινού κρυολογήματος, ανέρχεται στο 30% περίπου των παιδιών.
Η επικέντρωση της διεθνούς βιβλιογραφίας στο άσθμα τις τελευταίες
δεκαετίες είχε ως συνέπεια να υπερτονισθεί η σημασία του βήχα ως συμπτώματος του άσθματος, παρόλο που η διάγνωση του τελευταίου σπανίως τεκμηριώνεται όταν μοναδικό σύμπτωμα είναι ο βήχας.
Στα παιδιά, ο βήχας μπορεί να είναι ιδιαίτερα ενοχλητικός και να έχει σημαντική επίπτωση στον ύπνο, στη σχολική απόδοση, στο παιχνίδι και την άθληση και γενικότερα στην καθημερινότητα τους, αποτελεί δε μια συνεχή πηγή άγχους μέσα στην οικογένεια.
Ορισμοί
Σύμφωνα με την British Thoracic Society, ο βήχας μπορεί να διακριθεί με βάση τη διάρκεια του σε οξύ βήχα που ορίζεται ως πρόσφατης έναρξης με διάρκεια μικρότερη των 3 εβδομάδων και χρόνιο βήχα όταν έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 8 εβδομάδων. Ο λόγος που έχει τεθεί το πρώτο όριο είναι γιατί στην πλειονότητα των απλών λοιμωδών αιτίων ο βήχας υποχωρεί το αργότερο μέχρι τις 3-4 εβδομάδες, ενώ το όριο των 8 εβδομάδων προσδιορίζει καλύτερα τα παιδιά που απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση. Υπάρχει ωστόσο μια ενδιάμεση χρονική περίοδος μεταξύ των 3-8 εβδομάδων που συνήθως καλείται υποξύς βήχας.
Παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων είναι ο κοκκύτης και ο μεταλοιμώδης βήχας μετά από ιώσεις του αναπνευστικού.
Στην περίπτωση του υποξέος βήχα και εφόσον η ένταση του δείχνει να μειώνεται, είναι προτιμότερο να περιμένουμε μερικές εβδομάδες πριν προχωρήσουμε σε περαιτέρω έλεγχο. Εντούτοις, εάν η ένταση και η συχνότητα του βήχα παραμένουν αμείωτες ή αυξάνονται μετά τις 3 εβδομάδες,ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος είναι επιβεβλημένος.
Ως υποτροπιάζων ορίζεται ο βήχας που χαρακτηρίζεται από περισσότερα των δύο επεισοδίων / έτος, διάρκειας τουλάχιστον 7-14 ημερών το καθένα, τα οποία δεν σχετίζονται με τις συνήθεις ιώσεις του αναπνευστικού συστήματος.
Εξυπακούεται, πως εάν η διάρκεια των μεσοδιαστημάτων είναι μικρή, η κατηγορία αυτή είναι δύσκολο να διαχωριστεί από τον χρόνιο βήχα.
Χρόνιος υγρός βήχας
Τα παιδιά σπάνια παράγουν πτύελα. Οι βρογχικές τους εκκρίσεις, με τη βοήθεια της βλεννοκροσωτής κάθαρσης και του βήχα, καταλήγουν στον φάρυγγα και στη συνεχεία, μέσω της κατάποσης, στο στομάχι. Κατά συνέπεια, ο όρος “υγρός” (“wet” ή “moist”) βήχας προτιμάται αντί του όρου “παραγωγικός” βήχας που χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες.
Η πληροφορία που δίνεται από τους γονείς αναφορικά με την ποιότητα του βήχα (υγρός ή ξηρός) είναι συνήθως αξιόπιστη και πολύ υποβοηθητική στη διαφορική διάγνωση του συγκεκριμένου συμπτώματος.
Ο υγρός βήχας προυποθέτει την παρουσία μεγάλης ποσότητας βλέννης στους αεραγωγούς και όταν είναι χρόνιος υποδηλώνει χρόνια ενδοβρογχική λοίμωξη.
Η τελική κατάληξη της χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης , εφόσον η εξέλιξη της δεν ανακοπεί έγκαιρα , είναι η βρογχεκτασία.
Η βρογχιεκτασία είναι ένας σαφώς καθορισμένος παθολογοανατομικά όρος,ιδιαίτερα στην ιατρική βιβλιογραφία που αναφέρεται στους ενήλικες. Ορίζεται ως η παρουσία βρόγχων με παχυσμένο, φλεγμονώδες και διατεταμένο τοίχωμα που οφείλεται στην καταστροφή των ελαστικών και μυϊκών δομικών στοιχείων των κατώτερων αεραγωγών. Η κλινική διάγνωση της ωστόσο τίθεται με βάση τα ακτινολογικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας θώρακα υψηλής ευκρίνειας (HRCT), ενώ παλαιότερα χρησιμοποιούνταν η βρογχογραφία. Θα πρέπει να ληφθεί εντούτοις υπόψη πως τα εν χρήσει ακτινολογικά κριτήρια έχουν θεσπιστεί μετά από μελέτες σε ενήλικες και δεν είναι πάντα κατάλληλα για παιδιά. Η γνώση μας για την παθοφυσιολογία της βρογχεκτασίας προέρχεται κυρίως από μελέτες σε άτομα με εγκατεστημένη νόσο που είναι κατά κύριο λόγο ενήλικες όπου σε πολλές περιπτώσεις είναι εμφανές ότι η παθολογική διαδικασία έχει αρχίσει ήδη από την παιδική ηλικία.
Με βάση την κλασική άποψη, η βρογχεκτασία θεωρείται μη αναστρέψιμη. Μελέτες ωστόσο σε παιδιά έχουν δείξει πως η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση σε ένα πρώιμο «προ-βρογχιεκτατικό» στάδιο μπορεί να σταματήσει ή ακόμη και να αναστρέψει την πορεία της νόσου.
Η βρογχιεκτασία, είναι το τελικό αποτέλεσμα ενός ευρέως φάσματος παθολογικών διεργασιών που προέρχονται από ποικιλία νοσολογικών οντοτήτων, αν και το υποκείμενο αίτιο δεν είναι δυνατό να προσδιορισθεί πάντα. Τα συχνότερα αναφερόμενα στη βιβλιογραφία αίτια είναι η κυστική ίνωση, η πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών, η εισρόφηση ξένου σώματος, η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, οι υποτροπιάζουσες μικρο-εισροφήσεις σε παιδιά με μείζονα νευρολογικά προβλήματα, οι ανοσοανεπάρκειες και ειδικότερα αυτές που σχετίζονται με διαταραχή της χυμικής ανοσίας, η τραχειο-βρογχο-μαλάκυνση, η αποφρακτική βρογχιολίτιδα και οι μεταλοιμώδεις βλάβες που μπορεί να εγκατασταθούν μετά από πνευμονία, κοκκύτη, ιλαρά και φυματίωση.
Σε μελέτη προερχόμενη από δύο παιδοπνευμονολογικά κέντρα αναφοράς από το Ηνωμένο Βασίλειο βρέθηκε πως, εξαιρουμένης της Κυστικής Ίνωσης, το 67% των περιπτώσεων εγκατεστημένης βρογχεκτασίας οφείλονταν σε ανοσοανεπάρκειες, εισροφήσεις και πρωτοπαθή δυσκινησία κροσσών, ενώ στο 25% η νόσος χαρακτηρίστηκε ως ιδιοπαθής.
Με βάση τα όσα προαναφέρθηκαν, η αιτιολογία του χρόνιου υγρού βήχα είναι οτιδήποτε προκαλεί χρόνια ενδοβρογχική φλεγμονή. Τα αίτια όμως της χρόνιας ενδοβρογχικής φλεγμονής δεν διαφέρουν από αυτά της βρογχεκτασίας καθότι, όπως θα δειχθεί και στη συνέχεια του κειμένου, οι καταστάσεις αυτές αντιπροσωπεύουν διάφορα στάδια της ίδιας παθολογικής διαδικασίας.
Το μεγαλύτερο μέρος της συζήτησης που ακολουθεί θα αφορά όχι τα γνωστά αίτια που ήδη αναφέρθηκαν αλλά αυτά που χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθή.
Επιδημιολογία των μη οφειλόμενων σε κυστική ίνωση βρογχεκτασιών
Η επίπτωση της βρογχεκτασίας ελαττώθηκε εντυπωσιακά τις δεκαετίες του 1950 και 1960.
Το φαινόμενο αυτό αποδόθηκε στην βελτίωση της διατροφής και των συνθηκών υγιεινής, στην εκτεταμένη εφαρμογή εμβολιασμών στα παιδιά ιδιαίτερα κατά του κοκκύτη και της ιλαράς, αλλά κυρίως στην ευρεία χρήση των αντιβιοτικών. Τα επιδημιολογικά δεδομένα που αφορούν στην βρογχεκτασία, και ιδιαίτερα αυτά που αναφέρονται στην παιδική ηλικία, σπανίζουν.
Στην Φινλανδία η συνολική επίπτωση της νόσου εκτιμήθηκε με βάση τις εισαγωγές σε νοσοκομεία κατά την περίοδο 1983-1992, σε 0.039/1000 ανά έτος. Στις ΗΠΑ ο συνολικός επιπολασμός της νόσου εκτιμάται σε 0.52/1000 άτομα. Άλλες μελέτες από τις ΗΠΑ και τη Γερμανία αποτυπώνουν σαφή αύξηση της επίπτωσης της βρογχεκτασίας στους ενήλικες τα τελευταία χρόνια.
Μια παρατήρηση ιδιαίτερου ενδιαφέροντος είναι πως παρά την απουσία γνωστών αιτιολογικών παραγόντων στην μεγάλη πλειοψηφία των ενηλίκων ασθενών και τον χαρακτηρισμό της νόσου ως ιδιοπαθούς, υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που αναφέρει έναρξη των συμπτωμάτων (χρόνιου υγρού βήχα) από την παιδική ηλικία.
Παρά το ότι η ακριβής επίπτωση της βρογχεκτασίας στα παιδιά παραμένει άγνωστη, ή νόσος έχει πάψει πλέον να θεωρείται σπάνια. Είναι αρκετά συχνή σε πληθυσμούς με χαμηλό επίπεδο διαβίωσης, όπως σε παιδιά ιθαγενών πληθυσμών της Αλάσκας και της Κεντρικής Αυστραλίας (ετήσιες επιπτώσεις: 16/1000 και 15/1000, αντίστοιχα).
Τα παιδιά από Δυτικές χώρες έχουν μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης βρογχεκτασιών. Σε μελέτη από τη Βόρεια Αγγλία, η αδρή εκτίμηση του επιπολασμού της βρογχεκτασίας στα παιδιά <17 ετών ανήλθε σε 0,172/1000. Στην ίδια μελέτη φάνηκε ότι η μέση ηλικία εκδήλωσης συμπτωμάτων και της διάγνωσης μέσω της αξονικής τομογραφίας ήταν τα 1,1 έτη και τα 7,2 έτη, αντίστοιχα.
Στη Φινλανδία η επίπτωση ανέρχεται σε 0,005/1000 ενώ στην Νέα Ζηλανδία υπάρχει μεγάλη διακύμανση μεταξύ των εθνικών ομάδων της χώρας που κυμαίνεται μεταξύ 0,015 και 0,178/1000. Στην τελευταία αυτή μελέτη διαπιστώθηκε πως η επίπτωση ήταν 3 και 12 φορές μεγαλύτερη στους Μαορί και στους Πολυνήσιους, αντίστοιχα, σε σχέση με τα παιδιά ευρωπαϊκής καταγωγής.
Παρόλο που οι παραπάνω αριθμοί μόνο πολύ αδρά μπορούν να αποτυπώσουν τη συχνότητα με την οποία απαντάται η νόσος, η σύγκριση τους καθιστά φανερό ότι η παιδική βρογχεκτασία απαντάται κυρίως σε χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου πληθυσμούς.
Παθοφυσιολογία της βρογχεκτασίας και των σχετιζόμενων με αυτή νοσολογικών οντοτήτων Κεντρική θέση στην παθογένεση της νόσου κατέχει η διαταραχή της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης. Το έναυσμα για την έναρξη της παθολογικής διεργασίας είναι συνήθως η προσβολή από έναν λοιμώδη παράγοντα (συνήθως ιό) που βλάπτει τον βλεννοκροσσωτό μηχανισμό καθιστώντας τον λιγότερο λειτουργικό. Αποτέλεσμα αυτού είναι ο αποικισμός των κατώτερων αεραγωγών με βακτήρια του ανώτερου αναπνευστικού που κινητοποιούν φλεγμονώδεις αντιδράσεις.
Οι τελευταίες με τη σειρά τους οδηγούν σε επιδείνωση της βλάβης των κροσσών και ουσιαστικά, επέρχεται αδυναμία κάθαρσης των βακτηρίων. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η εγκατάσταση των βακτηρίων υπό μορφή βιομεμβρανών και η χρόνια βακτηριακή φλεγμονή των βρόγχων.
Το βρογχικό τοίχωμα προοδευτικά καταστρέφεται από τις τοξίνες των βακτηρίων και τους μεσολαβητές της φλεγμονής. Ο παραπάνω παθογενετικός μηχανισμός που χαρακτηρίζεται ως «φαύλος κύκλος» περιγράφηκε αρχικά από τον Cole το 1986 και θεωρείται πως περιγράφει επαρκώς την ανάπτυξη της βρογχεκτασίας. Εάν οι αρχικές βλάβες αφεθούν να εξελιχτούν, με την πάροδο του χρόνου θα γίνουν εμφανείς οι χαρακτηριστικές της βρογχεκτασίας στην HRCT. Δεδομένου ότι η αρχική φάση της διαδικασίας που οδηγεί στην εμφάνιση των ακτινολογικών ευρημάτων είναι άγνωστη, η διάγνωση μπορεί να διαφύγει σε έναν αριθμό παιδιών που έχουν συμπτώματα συμβατά με βρογχεκτασία χωρίς όμως σαφή ακτινολογική εικόνα.
Ο όρος “χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος” (“chronic suppurative lung disease”) χρησιμοποιείται για την περιγραφή της νοσολογικής οντότητας με κλινική συμπτωματολογία παρόμοια με της βρογχεκτασίας αλλά με απουσία των χαρακτηριστικών ακτινολογικών ευρημάτων στη HRCT.
Η κύρια συμπτωματολογία σε αμφότερες τις καταστάσεις είναι η παρατεταμένη διάρκεια του υγρού βήχα. Μια παρόμοια κατάσταση, η οποία αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως “χρόνια εμμένουσα βρογχίτιδα” (“protracted bacterial bronchitis”), ορίζεται ως η μεμονωμένη παρουσία χρόνιου υγρού βήχα (>4 εβδομάδες) με ανταπόκριση στην αντιβιοτική αγωγή, με παράλληλη απουσία εναλλακτικών διαγνώσεων.
Οι τρεις αυτές καταστάσεις –βρογχεκτασία, χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος και χρόνια εμμένουσα βρογχίτιδα – δεν αποτελούν διαφορετικές οντότητες αλλά αντιπροσωπεύουν το ευρύ φάσμα της ενδοβρογχικής λοίμωξης, η οποία εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία θα προχωρήσει από τη χρόνια εμμένουσα βρογχίτιδα στη χρόνια πυώδης πνευμονική νόσο και τελικά στην ακτινολογικά εμφανή βρογχεκτασία.
Συμπτωματολογία βρογχεκτασίας και προ-βρογχιεκτασικών καταστάσεων
Το κεντρικό σύμπτωμα της βρογχεκτασίας και των προ-βρογχιεκτασικών καταστάσεων είναι ο βήχας που είναι πάντα χρόνιος και υγρός. Ο υγρός χαρακτήρας υποδηλώνει την παρουσία υπερβολικής ποσότητας εκκρίσεων στους βρόγχους. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να παράγουν πτύελα, ωστόσο αυτό είναι κάτι που σπάνια απαντάται στις μικρότερες ηλικίες.
Ο ξηρός χαρακτήρας του βήχα ωστόσο δεν μπορεί να αποκλείσει την παρουσία μικρότερης ποσότητας εκκρίσεων. Με την πρόοδο όμως της παθολογικής διεργασίας ο βήχας θα αποκτήσει τελικά υγρό χαρακτήρα. Τα περισσότερα παιδιά είναι προσχολικής ηλικίας αν και η έναρξη του νοσήματος μπορεί να συμβείαπό τη βρεφική ηλικία έως την ενήλικο ζωή.
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ακρόαση των πνευμόνων είναι φυσιολογική.
Μερικές φορές το ιστορικό που δίνουν οι γονείς είναι συμβατό με αυτό τουάσθματος, και περιλαμβάνει δύσπνοια κατά την άσκηση, συριγμό, νυχτερινό βήχα και εξάρσεις με τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται αρκετή προσοχή και επιμονή στη λήψη των λεπτομερειών το ιστορικού για να διευκρινισθεί η ακριβής φύση των συμπτωμάτων.
Ένα από τα συνηθέστερα λάθη είναι να αντιλαμβάνονται οι γονείς ως συριγμό τον ήχο που παράγεται από την μετακίνηση των εκκρίσεων στους μεγάλους βρόγχους ο οποίος στην διεθνή βιβλιογραφία αποδίδεται ως «rattle». Υπάρχει βέβαια πάντα και η περίπτωση ο συριγμός μπορεί να υπάρχει πραγματικά, δεδομένου ότι το άσθμα μπορεί να συνυπάρχει και μάλιστα να αποτελεί και προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης.
Κατά την άσκηση μπορεί να προκαλείται έντονος βήχας που να εμποδίζει το παιδί να ολοκληρώσει τη δραστηριότητα του. Αυτό γίνεται συχνά αντιληπτό από τους γονείς ως δύσπνοια κατά την κόπωση παρόλο που η πραγματική δύσπνοια απουσιάζει. Ως πληροφορία όμως μπορεί να στρέψει τον παιδίατρο προς την κατεύθυνση του άσθματος.
Οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν το συνηθέστερο αίτιο εξάρσεων του άσθματος αλλά και της χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης. Στην ενδοβρογχική λοίμωξη τα βακτήρια σχηματίζουν βιομεμβράνες μέσα στις οποίες επιβιώνουν με πολύ χαμηλό μεταβολισμό και πολλαπλασιάζονται με πολύ αργό ρυθμό.
Είναι γνωστό πως η είσοδος ιών στις βιομεμβράνες επιταχύνει δραματικά τον μεταβολισμό και τον πολλαπλασιασμό τους με αποτέλεσμα να έχουμε επέκταση της βιομεμβράνης. Αυτό παράγει μια αρκετά έντονη συμπτωματολογία με επιδείνωση του υγρού βήχα χωρίς όμως κατά κανόνα να υπάρχει δύσπνοια. Επειδή υπάρχουν πολλές αναλογίες με τα ασθματικά παιδιά που εμφανίζουν εξάρσεις της νόσου τους κατά τη διάρκεια ιογενών λοιμώξεων, είναι εύκολο η διάγνωση να οδηγηθεί προς την κατεύθυνση του άσθματος και να αφεθεί έτσι χρόνος στην ενδοβρογχική λοίμωξη για να επεκταθεί.
Διαγνωστική προσέγγιση
Η διάγνωση της χρόνιας εμμένουσας βρογχίτιδας τίθεται κλινικά. Ωστόσο, αρχικά θα πρέπει να αποκλειστούν οι σπανιότερες αλλά κατά κανόνα σοβαρές καταστάσεις, που επίσης εκδηλώνονται με υγρό βήχα. Έτσι, είναι σκόπιμο, λαμβάνοντας πάντα υπόψη την κλινική εικόνα και το ιστορικό, να διενεργηθεί δοκιμασία ιδρώτα ή/και μοριακός γενετικός έλεγχος για κυστική ίνωση, ανοσολογικός έλεγχος (ανοσοσφαιρίνες, υποτάξεις IgG, απάντηση σε πολυσακχαριδικά και πρωτεϊνικά αντιγόνα), έλεγχος για πρωτοπαθή δυσκινησία κροσσών (ρινικό μονοξείδιο του αζώτου, έλεγχος κινητικότητας κροσσών και έλεγχος δομής κροσσών σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο), έλεγχος για γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, διαταραχές κατάποσης και εισροφήσεις.
Ο προσδιορισμός των υπεύθυνων παθογόνων μικροοργανισμών είναι πολύ σημαντικός γιατ ί θα μας καθοδηγήσει στη θεραπεία, δεν είναι όμως καθόλου εύκολος. Η παραγωγή πτυέλων στα παιδιά είναι, όπως προαναφέρθηκε, πολύ δύσκολη και γι αυτό συνήθως αρκούμαστε στη λήψη επιχρισμάτων από τον οπίσθιο φάρυγγα μετά τη διενέργεια φυσιοθεραπείας και την πρόκληση βήχα (cough swabs).
Η ευαισθησία και ειδικότητα ωστόσο των συγκεκριμένων καλλιεργειών είναι φτωχή.
Τα συνηθέστερα υπεύθυνα βακτήρια είναι ο μη τυποποιήσιμος H. influenza, ο Streptococcus pneumoniae, η Moraxella catarrhalis, η Pseudomonas aeruginosa και ο Staphylococcus aureus.
Στην απλή ακτινογραφία θώρακα τα ευρήματα θα ελλείπουν ή θα είναι φτωχά και ασαφή.
Εξαίρεση αποτελούν παιδιά με προχωρημένη νόσο όπου μπορεί να απεικονίζονται περιοχές ατελεκτασίας ή να υπάρχουν ευρήματα συμβατά με βρογχεκτασίες.
Η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση και η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας HRCT είναι τα δύο κύρια διαγνωστικά εργαλεία για την εκτίμηση της μορφολογίας των αεραγωγών και την έκταση των βλαβών στα παιδιά με χρόνιο υγρό βήχα. Η HRCT μπορεί να ανιχνεύσει διάταση των αεραγωγών αλλά στα αρχικά στάδια της νόσου στερείται ευαισθησίας και το μόνο που συνήθως καταδεικνύει είναι πάχυνση των βρόγχων, η εκτίμηση της οποίας όμως ενέχει υψηλό βαθμό υποκειμενικότητας.
Η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση σαφώς υπερέχει της HRCT ως προς την ποσότητα και ποιότητα των πληροφοριών που παρέχει ενώ επιπλέον μέσω της λήψης βρογχοκυψελιδικού εκκρίματος (BAL) δίνεται η δυνατότητα καλλιέργειας υλικού απευθείας από τους βρόγχους.
Ωστόσο, η βρογχοσκόπηση, παρόλο που δεν συνοδεύεται από κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, δεν παύει να είναι επεμβατική μέθοδος.
Επιπλέον, δεν παρέχει εικόνα για την κατάσταση των μικρότερων περιφερικών βρόγχων.
Γενικά, οι δύο αυτές μέθοδοι θεωρούνται ότι παρέχουν συμπληρωματικές πληροφορίες και συχνά είναι αναγκαίο να πραγματοποιηθούν και οι δύο.
Θεραπεία
Αντιβιοτικά
Τα αντιβιοτικά είναι η βάση της θεραπείας για παιδιά με όλο το φάσμα των οντοτήτων που αρχίζει από την εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα και φτάνει στην βρογχεκτασία. Ο τρόπος χορήγησης τους ποικίλλει ανάλογα με την κάθε περίπτωση και μπορεί να είναι από του στόματος, ενδοφλέβια ή
μέσω εισπνοών με νεφελοποίηση. Η χρήση τους ωστόσο είναι σε μεγάλο βαθμό εμπειρική δεδομένου ότι δεν υπάρχουν σαφώς τεκμηριωμένες μελέτες σε παιδιά. Τα δοσολογικά σχήματα και η διάρκεια της αγωγής διαφέρουν σημαντικά από κέντρο σε κέντρο. Προτιμώνται αντιβιοτικά ευρέως φάσματος
που να καλύπτουν για τα συνηθέστερα από τα υπεύθυνα βακτήρια (H. influenzae, S. pneumoniae, and M. catarrhalis) ή η επιλογή στηρίζεται στα αποτελέσματα των καλλιεργειών πτυέλων ή BAL, εφόσον βέβαια σε αυτές έχουν απομονωθεί βακτήρια. Το κυριότερο κριτήριο πάντως είναι η
αποτελεσματικότητα του κάθε φορά χορηγούμενου αντιβιοτικού που καθορίζεται από την κλινική πορεία του κάθε ασθενή ξεχωριστά. Ανεξάρτητα από το είδος του αντιβιοτικού και το δοσολογικό σχήμα που θα επιλεγεί, η διάρκεια της θεραπείας είναι παρατεταμένη. Σε ορισμένες ανθεκτικές περιπτώσεις μπορεί να επιβάλλεται ακόμη και η συνεχής χορήγηση αντιβιοτικών σε θεραπευτικής δόσης για αρκετούς μήνες.
Σε περίπτωση απομόνωσης Ps.aeruginosa ακολουθούνται τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της κυστικής ίνωσης.
Φυσιοθεραπεία
Οι διάφορες τεχνικές φυσιοθεραπείας των πνευμόνων συμβάλλουν σε μεγάλο βαθμό στη βελτίωση της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης και αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των παιδιών αυτών. Ανεξάρτητα από την τεχνική που θα επιλεγεί, η φυσιοθεραπεία θα πρέπει να γίνεται συχνά (δύο φορές την ημέρα με διάρκεια τουλάχιστον 15-20 min κάθε φορά). Η τεχνική διδάσκεται στον ασθενή ή στους οικείους του και εφαρμόζεται στο σπίτι από τον/τους ίδιους. Είναι απαραίτητη ωστόσο η τακτική επαφή των ασθενών με τους υπεύθυνους φυσιοθεραπευτές (ανά 1-3 μήνες) έτσι ώστε να γίνεται διόρθωση των λαθών κατά την εφαρμογή της τεχνικής καθώς και για να γίνεται αναπροσαρμογή της μεθόδου ανάλογα με την ικανότητα, την ηλικία, και την κλινική πορεία του ασθενούς. Συχνά, πριν από κάθε συνεδρία φυσιοθεραπείας χορηγούνται εισπνοές υπέρτονου διαλύματος NaCl που ρευστοποιούν τις εκκρίσεις καθιστώντας ευκολότερη την αποβολή τους.
Αντιασθματικά
Η χρήση τους δικαιολογείται σε παιδιά με ιστορικό συριγμού ή συμπτωματολογία ενδεικτική άσθματος. Παρόλο που δεν συμβάλλουν άμεσα στην αντιμετώπιση των νοσημάτων του φάσματος της χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης, ο έλεγχος του άσθματος, εφόσον αυτό υπάρχει, είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην αντιμετώπιση της μικροβιακής ενδοβροχικής φλεγμονής, δεδομένου ότι το άσθμα μπορεί να δράσει συνεργικά ευοδώνοντας την εγκατάσταση και ανάπτυξη των βακτηρίων.
Συμπεράσματα
Είναι σαφές πως υπάρχουν ακόμη πολλά αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με την παθογένεση του φάσματος των νοσολογικών οντοτήτων στο οποίο περιλαμβάνονται η εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα, η χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος και η βρογχεκτασία. Η αδυναμία πλήρους κατανόησης του παθογενετικού μηχανισμού που αφορά στην εξέλιξη αλλά κυρίως στην εγκατάσταση της νόσου, αντανακλά και στην ασάφεια και την έλλειψη βιβλιογραφικών δεδομένων όσον αφορά στη θεραπευτική προσέγγιση των νοσημάτων αυτών. Ωστόσο, από τον συνεχώς αυξανόμενο αριθμό παιδιών που προσέρχονται στα παιδοπνευμονολογικά τμήματα πάσχοντας από αυτά τα νοσήματα,και παρά την απουσία τεκμηριωμένων επιδημιολογικών μελετών, είναι σαφές πως αποτελούν πλέον ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας του παιδικού πληθυσμού. Η διαγνωστική τεκμηρίωση των νοσημάτων αυτών είναι σχετικά πολύπλοκή ωστόσο η υποψία τους τίθεται σχετικά εύκολα με την παρουσία χρόνιου υγρού βήχα. Ο τελευταίος θα πρέπει να πάψει να θεωρείται πάντα ως συνέπεια άσθματος και να αντιμετωπίζεται με αντιασθματική αγωγή.
Η παραπάνω λανθασμένη τακτική θα έχει ως συνέπεια την απώλεια πολύτιμου χρόνου που θα δώσει τη δυνατότητα επέκτασης της ενδοβρογχικής φλεγμονής, καθιστώντας ακόμη δυσκολότερη την αντιμετώπιση της.
Κώστας Δούρος
