Παθολογία Ισχίου
Συγγραφέας Δημήτριος Νικολόπουλος Γράφτηκε στις ,
Το άλγος του ισχίου – ειδικά σε νεαρής ηλικίας ασθενείς – αποτελεί πρόκληση για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Η άρθρωση του ισχίου είναι εν τω βάθει άρθρωση και καλύπτεται από μεγάλες μυϊκές ομάδες, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αντιληφθεί ο ασθενής – κάποιες φορές ούτε και ο μη εξειδικευμένος ορθοπαιδικός – οίδημα στην άρθρωση ή ύδραθρο, οπότε χρειάζονται απεικονιστικά μέσα όπως υπέρηχος ισχίου ή μαγνητική τομογραφία με ενδαρθρικό σκιαγραφικό (αρθρογράφημα) προκειμένου να υπολογιστεί η ποσότητα του υγρού και να βρεθεί η παθολογία του ισχίου.
Στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντικά σχετικά με πρόσφατο τραυματισμό του ισχίου, ιστορικό αναπτυξιακής δυσπλασίας ή επιφυσιολίσθησης σε παιδική ηλικία, ή με παράγοντες κινδύνου για οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (όπως για παράδειγμα λήψη κορτιζόνης σε μεγάλες δόσεις για μήνες).
Το επάγγελμα του ασθενούς μπορεί να κρύβει παράγοντες κινδύνου για το ισχίο (δύτες ή πιλότοι) ή να προδιαθέτει σε ορισμένη παθολογία όπως είναι το σύνδρομο κοτυλομηριαίας προσκρουσης σε νέους χορευτές ή αθλητές λόγω ακραίων θέσεων υπέρκαμψης και υπερέκτασης του ισχίου ή συχνών μικρο-τραυματισμών λόγω έντονων δραστηριοτήτων με μεγάλη συμμετοχή της άρθρωσης του ισχίου.
Η χρήση νέων απεικονιστικών μεθόδων τις τελευταίες δύο δεκαετίες, όπως είναι η μαγνητική τομογραφία με ή χωρίς αρθρογράφημα οδήγησε στην εξέλιξη της κατανόησης της παθολογίας του ισχίου, ειδικά καταστάσεων πόνου λόγω παθολογίας των μαλακών ιστών, όπως για παράδειγμα σε ρήξη του επιχειλίου χόνδρου. Η επακόλουθη μορφολογική ανωμαλία στον αυχένα του μηριαίου και στην κοτύλη σε συνάρτηση με τη ρήξη του επιχειλίου χόνδρου ονομάστηκε «κοτυλομηριαία πρόσκρουση».
Η ανώμαλη μορφολογία του ισχίου που ακολουθεί το σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης θεωρείται σήμερα σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας στην αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.
Οι Mayer και συν. (1999) περιγράφουν πρώτοι το σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης, ενώ οι Tanzer και συν. (2004) και Bardacos και συν. (2009) έδειξαν τη σύνδεση μεταξύ του συνδρόμου κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης και της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου.
Η περιγραφή της παραμόρφωσης του ισχίου δίκην «λαβής πιστολιού» (Pistol grip deformity) (δείτε την παραπάτω εικόνα) με επιπέδωση της κεφαλής του μηριαίου και διαταραχή στη σχέση κεφαλής-κοτύλης, όπως και κεφαλής-αυχένος μηριαίου (πρόσθια και άνω) είχε περιγραφεί από τους Stulberg και συν. τρεις δεκαετίες νωρίτερα.
Άλλος παράγοντας πρόσκρουσης είναι η ύπαρξη μη σφαιρικής κεφαλής μηριαίου [οστική προεξοχή στον αυχένα (cam lesion)] (παραπάνω εικόνα) με αποτέλεσμα σε κάμψη και έσω στροφή να προσκρούει στην κοτύλη και να προκαλεί συχνά απόσπαση του επιχειλίου χόνδρου μαζί με υποχόνδριο οστό. Επιπλέον παράγοντας πρόσκρουσης είναι η μεγάλη κάλυψη της κεφαλής του ισχίου από την κοτύλη της πυέλου ή η ύπαρξη retroversion στη κοτύλη με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η φυσιολογική σχέση κεφαλής-αυχένος με κοτύλη, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται ο βαθμός κάμψης του ισχίου. Επίσης, σε περιπτώσεις αθλητών ή χορευτών, μπορεί να έχουμε φυσιολογική ανατομική σχέση κεφαλής-αυχένος με κοτύλη, όμως η επιδίωξη υπέρκαμψης ή υπερέκτασης (extreme range of movements) από την άρθρωση του ισχίου κατά τη διάρκεια ασκήσεων μπορεί να είναι αιτία μηχανικού πόνου και μπλοκαρίσματος της άρθρωσης σε αυτές τις ακραίες θέσεις του ισχίου.
Η πρόσκρουση στο χείλος της κοτύλης λόγω επαφής ενός μεγαλύτερου εύρους και μικρότερου μήκους (offset) αυχένα του ισχίου στη σύνδεση αυχένα-κεφαλής, οδηγεί σε ρήξη (σχίσιμο) του επιχειλίου χόνδρου, σε πρόσθιο πόνο στο ισχίο και σταδιακά σε πρώιμη αρθρίτιδα του ισχίου (δείτε την παραπάτω εικόνα).
Κλινικά συμπτώματα:
- Οξεία έναρξη πόνου του ισχίου σε νέους και μέσης ηλικίας ενήλικες με αυξημένη κινητικότητα και απαιτήσεις από την άρθρωση του ισχίου.
- Βύθιος πόνος του ισχίου, κυρίως πρόσθιως, που σχετίζεται με την κίνηση και χωρίς να υπάρχει ιστορικό τραυματισμού.
- Αδυναμία κάποιων κινήσεων από το ισχίο, όπως αυξημένης κάμψης του ισχίου ή κάθισμα για πολύ ώρα.
- Αίσθηκα κριγμού, «κλειδώματος» ή αστάθειας από την άρθρωση του ισχίου (λόγω ρήξης του επιχειλίου χόνδρου).
- Μείωση του εύρους κίνησης του ισχίου, ειδικά κάμψης, προσαγωγής και έσω στροφής.
- Θετικά test πρόσκρουσης:
– Σημείο πρόσκρουσης: σε ύπτια θέση του ασθενούς, η προσαγωγή ενός ισχίου σε κάμψη και έσω στροφή προκαλεί πόνο.
– FABER test (Flexion Abduction External Rotation).
– Οπίσθιας και κάτω πρόσκρουσης test: με το ισχίο σε υπερέκταση (από τη μέση και κάτω ο ασθενής είναι εκτός εξεταστικής κλίνης) η παθητική έξω στροφή του ισχίου προκαλεί πόνο.
Απεικονιστικός Έλεγχος
Παρά την εξέλιξη στην απεικονιστική ακτινολογία με την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία, οι απλές ακτινογραφίες του ισχίου σε δύο λήψεις face & profil παραμένουν το golden standard στην καθημέρα πράξη, δίνοντας πολλές πληροφορίες σχετικά με την παθολογία του ισχίου.
Στις απλές ακτινογραφίες αξιολογούμε:
- τη σφαιρικότητα της μηριαίας κεφαλής (αποπλάτυνση της κεφαλής ή εικόνα «λαβής πιστολιού» [pistol grip] συναντάμε συχνά σε περιπτώσεις δυσπλαστικού ισχίου ή επιφυσιολίσθησης σε νεαρή ηλικία).
- την επαλληλία κεφαλής – κοτύλης (διαταραχή σε δυσπλαστικό ισχίο).
- την απόσταση κοτύλης – κέντρου κεφαλής.
- το βαθμό κάλυψης της κεφαλής από την κοτύλη.
- το μηριαίο αυχένα (offset).
- την ύπαρξη οστεοφύτων στην οφρύ της κοτύλης ή στον αυχένα του μηριαίου οστού (συχνό στο σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης).
- υποχόνδριες κύστες (αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα).
- στένωση μεσαρθρίου διαστήματος (οστεοαρθρίτιδα ισχίου).
Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη βασική εξέταση εκλογής στις δύσκολες περιπτώσεις παθολογίας του ισχίου, όπως είναι η ρήξη επιχειλίου χόνδρου, τα ελεύθερα ενδαρθρικά χόνδρινα σωμάτια και η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (εικόνες παρακάτω).
Σήμερα η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιπλέον κατά κόρον (με αρθρογράφημα ή χωρίς) στις δύσκολες περιπτώσεις, όπως είναι η αρχόμενη αρθρίτιδα σε νέους ασθενείς, η κοτυλομηριαία πρόσκρουση, η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, οι χόνδρινες βλάβες του ισχίου προκείμενου να δώσει επιπλέον πληροφορίες στον ορθοπαιδικό για την έκταση των χόνδρινων ελλειμμάτων, ή το βαθμό ρήξης του επιχείλιου χόνδρου και την έκταση αυτού. Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως για παράδειγμα αρθροσκοπική τεχνική ή ανοικτή χειρουργική τεχνική.
