Νεογνικός Ίκτερος
Συγγραφέας Μαριαλένα Κυριακάκου Γράφτηκε στις ,
Νεογνικός Ίκτερος: συχνό φαινόμενο, σπάνια τα προβλήματά του.
Πόσο συχνό? Τα μισά τελειόμηνα βρέφη και σχεδόν όλα τα πρόωρα εμφανίζουν νεογνικό ίκτερο τις πρώτες ημέρες ζωής τους.
Πόσο διαρκεί? Ο νεογνικός ίκτερος εμφανίζεται τη 2η-3η μέρα ζωής του νεογνού, μέχρι τη 10η για τις τελειόμηνες κυήσεις ή μέχρι το τέλος της 2ης εβδομάδας ζωής για τα πρόωρα βρέφη.
Στα μωρά που θηλάζουν μπορεί να διατηρηθεί ακόμη και 3 μήνες μετά τη γέννηση. Ωστόσο εάν εμφανιστεί ίκτερος από την 1η μέρα κρίνεται απαραίτητη η εξέταση του νεογνού, για πιθανότητα ύπαρξης κάποιας παθολογικής κατάστασης όπως αιμόλυση, λοίμωξη ή ακόμη και πρόβλημα στο ήπαρ.
Τι είναι η χολερυθρίνη? Πρόκειται για μία ουσία που αποτελεί προϊόν της αίμης, η οποία ελευθερώνεται από την αιμοσφαιρίνη. Σε φυσιολογικές, χαμηλές τιμές δρα με αντιοξειδωτικό τρόπο στον οργανισμό, μειώνοντας τον κίνδυνο για ισχαιμικές βλάβες και αμφιβληστροειδοπάθειας στα πρόωρα βρέφη. Ωστόσο η αύξηση στη συγκέντρωσή της μπορεί να δράσει με επιβλαβή τρόπο στα νευρικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση πυρηνικού ίκτερου και οξείας εγκεφαλοπάθειας.
Πού οφείλεται? Στην ανωριμότητα μεταβολισμού της χολερυθρίνης, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η συγκέντρωσή της, στα πλαίσια μετάβασης των μεταβολικών οδών από την ενδομήτρια στην εξωμήτρια ζωή. Αναλυτικότερα, καθ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης πραγματοποιείται στον πλακούντα, ενώ αμέσως μετά τη γέννηση το ρόλο αυτό αναλαμβάνει το ήπαρ. Η γλυκουρονική τρανσφεράση, ένζυμο του ήπατος, μετατρέπει τη χολερυθρίνη στην υδατοδιαλυτή μορφή της, την άμεση χολερυθρίνη, η οποία απεκκρίνεται στο έντερο. Έτσι η εμφάνιση νεογνικού ίκτερου μπορεί να οφείλεται σε α) αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης (πχ. λόγω αιμόλυσης), β) σε μειωμένη δραστηριότητα του ενζύμου (πχ. λόγω προωρότητας) και γ) σε μειωμένη πρόσληψη της χολερυθρίνης από το ήπαρ.
Πώς εμφανίζεται? Ο νεογνικός ίκτερος εμφανίζεται αρχικά στο πρόσωπο (>5mg/dl) και σταδιακά με συνεχή αύξηση της χολερυθρίνης, στο υπόλοιπο σώμα, στο λευκό τμήμα του ματιού και τέλος στα άκρα και τα πέλματα (>20mg/dl). Η διάγνωση γίνεται με επισκόπηση του δέρματος, κάτω από άπλετο φυσικό φως. Παρόλο αυτά δεν είναι πάντοτε ακριβής η κλινική εκτίμηση της κατάστασης και για το λόγο αυτό χρειάζεται ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης στο αίμα.
Πώς διακρίνεται? Ο φυσιολογικός νεογνικός ίκτερος σπάνια εμφανίζεται με τιμές χολερυθρίνης >13mg/dl, ενώ η μέγιστη τιμή του εμφανίζεται συνήθως την 4η-7η μέρα και στη συνέχεια αρχίζει να μειώνεται. Η αιτία εμφάνισής του είναι η παροδική ανεπάρκεια της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, ενώ η διάγνωσή του στηρίζεται στην ήπια κλινική εικόνα και στον αποκλεισμό παθολογικών καταστάσεων. Ο παθολογικός νεογνικός ίκτερος χαρακτηρίζεται από έμμεση υπερχολερυθριναιμία, κατά την οποία η έμμεση χολερυθρίνη δρα νευροτοξικά, καθώς διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση πυρηνικού ίκτερου, με εναπόθεση χολερυθρίνης στα βασικά γάγγλια και τους πυρήνες του στελέχους. Σε τέτοιες περιπτώσεις η σοβαρότητα της βλάβης είναι σημαντική, με ενδεχόμενο πρόκλησης εγκεφαλικής παράλυσης, πνευματικής καθυστέρησης και κώφωσης. Ο ίκτερος μητρικού θηλασμού, αποδίδεται σε μειωμένη πρόσληψη αποκλειστικά μητρικού γάλακτος, σε σύγκριση με τα βρέφη που σιτίζονται με συμπλήρωμα γάλακτος και εμφανίζεται στο 2% των νεογνών που θηλάζουν. Η αιτία εμφάνισής του αποδίδεται σε μία ορμόνη παράγωγο της προγεστερόνης που περιέχεται στο μητρικό γάλα και δρα ανταγωνιστικά με την γλυκουρονική τρανσφεράση.
Πότε είναι ανησυχητική η εμφάνιση νεογνικού ίκτερου? Σε κάποιες περιπτώσεις κρίνεται αναγκαία η περαιτέρω εξέταση του νεογνού, ώστε να αξιολογηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης. Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι εξής: α) η εμφάνιση νεογνικού ίκτερου την 1η μέρα ζωής, όπως ήδη αναφέρθηκε, β) ο ρυθμός αύξησης της χολερυθρίνης >5mg/dl ημερησίως, γ) η τιμή της χολερυθρίνης >12mg/dl και δ) ο ίκτερος που συνεχίζεται στα μωρά που δεν θηλάζουν μετά την 20η μέρα και μετά τον πρώτο μήνα ζωής στα θηλάζοντα μωρά. Εκτός από τη χολερυθρίνη είναι απαραίτητος ο έλεγχος της ομάδας αίματος και του Rh (Παράγοντας Ρέζους) της μητέρας και του παιδιού, της άμεσης αντίδρασης Coomb’s ώστε να αποφευχθούν οι συνέπειες αιμολυτικής νόσου λόγω ασυμβατότητας Rh και ασυμβατότητας ΑΒΟ. Επιπλέον γίνεται προσδιορισμός του αιματοκρίτη, της δραστικότητας του ενζύμου G6PD και της μορφολογίας των ερυθροκυττάρων. Περαιτέρω ιατρική εξέταση και διερεύνηση κρίνεται επίσης σκόπιμη, όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιμολυτικής νόσου ή και κάποια παθολογικά ευρήματα, όπως ηπατομεγαλία, έμετοι, άπνοια, αποχρωματισμός κοπράνων.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου? Η εμφάνιση νεογνικού ίκτερου σχετίζεται με την ηλικία της κύησης, σε περιπτώσεις που είναι μικρότερη των 38 εβδομάδων, την αιμολυτική νόσο, τη σημαντική απώλεια βάρους του νεογνού καθώς και την απόκτηση προηγούμενου τέκνου με σοβαρό πρόβλημα ίκτερου. Επιπλέον παράγοντες μπορεί να είναι η παρουσία διαβήτη στη μητέρα, η παρουσία εκχυμώσεων, το αρσενικό φύλο του βρέφους, το μεγάλο υψόμετρο και η φυλή σε επίπεδο πληθυσμιακό.
Υπάρχει θεραπεία? Η κύρια και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης για απομάκρυνση του νεογνικού ίκτερου σε σοβαρές περιπτώσεις είναι η φωτοθεραπεία, κατά την οποία το βρέφος εκτίθεται σε λευκό ή μπλε φως με συγκεκριμένο μήκος κύματος, ώστε να μετατραπεί η χολερυθρίνη σε διάφορα παράγωγα και να αποβληθεί πιο εύκολα από τον οργανισμό.
Το νεογνό κατά τη διάρκειά της θα πρέπει να είναι γυμνό και με προστατευτικό κάλυμμα στα μάτια. Για την εφαρμογή της γίνεται αξιολόγηση από τον παιδίατρο της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης, της ημέρας ζωής του βρέφους, της προωρότητας και της πιθανότητας εμφάνισης κινδύνου για πυρηνικό ίκτερο λόγω αιμόλυσης ή λοιμώξεων. Με τη φωτοθεραπεία η νευροτοξική χολερυθρίνη που εναποτίθεται στο δέρμα απορροφά το φως και φωτο-ισομερίζεται στη μη νευροτοξική μορφή της, η οποία αποβάλλεται με τη χολή. Στις επιπλοκές της φωτοθεραπείας περιλαμβάνεται η αφυδάτωση, λόγω αυξημένης απώλειας υγρών, η υπνηλία, το εξάνθημα και οι διαρροικές κενώσεις. Επιπλέον της φωτοθεραπείας, ακόμη και η απλή έκθεση στον ήλιο βοηθάει στη γρήγορη απορρόφηση της χολερυθρίνης και στην απομάκρυνση του ίκτερου. Σε περιπτώσεις που είναι πολύ πιο σοβαρή η κατάσταση και απειλητική για το νεογνό, κρίνεται αναγκαία η αφαιμαξομετάγγιση.
Η διαδικασία αυτή διαρκεί περίπου 2 ώρες και κατά τη διάρκειά της απομακρύνεται το 85% των ερυθροκυττάρων του βρέφους μαζί με τα αντισώματα της μητέρας, ενώ αντικαθίστανται από φρέσκο αίμα, συμβατό με το αίμα του νεογνού και της μητέρας. Ωστόσο οι επιπλοκές είναι παρόμοιες με αυτές της μετάγγισης, όπως η μετάδοση λοιμώξεων.
Υπάρχει πρόληψη? Προκειμένου να αντιμετωπιστεί ο νεογνικός ίκτερος το βρέφος θα πρέπει να τρέφεται με συχνά γεύματα (8-12 κάθε μέρα) αποτελούμενα εξολοκλήρου από γάλα και στις περιπτώσεις που είναι εφικτό μόνο γάλα μητρικής προέλευσης. Μία εύκολη ένδειξη πως η σίτιση του βρέφους είναι επαρκής και η ενυδάτωσή του πλήρης, είναι η μέτρηση του αριθμού των κενώσεων και του αριθμού των βρεγμένων πανών (6-8 κάθε μέρα). Σε οποιαδήποτε περίπτωση που το βρέφος εμφανίσει σημαντική απώλεια βάρους κρίνεται αναγκαία η χορήγηση συμπληρώματος με γάλα 1ης βρεφικής ηλικίας, χωρίς βέβαια αυτό να σημαίνει διακοπή του θηλασμού.
Τι πρέπει να κάνουν οι γονείς? Η αντιμετώπιση του νεογνικού ίκτερου θα πρέπει να γίνεται με ψυχραιμία από τους γονείς, καθώς στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ένα φυσιολογικό και ακίνδυνο φαινόμενο για τα νεογνά. Ο ρόλος του παιδιάτρου είναι σημαντικός, καθώς οι οδηγίες του θα βοηθήσουν στην υποχώρηση του ίκτερου σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ωστόσο σε περίπτωση που το βρέφος εμφανίσει περισσότερο και έντονο κίτρινο χρώμα, δεν σιτίζεται επαρκώς, παρουσιάσει λευκό χρώμα στις κενώσεις του και είναι νωθρό, κρίνεται σκόπιμη και αναγκαία η επικοινωνία με τον παιδίατρο για μία επανεξέταση της κατάστασης.
Dr.Μαριαλένα Κυριακάκου, MD,PhD
