Αθηρωματική νόσος καρωτίδων!
ΑΙΤΙΑ
1 ) Αθηρωμάτωση
2 ) Διαχωρισμός καρωτίδας ( Σπάνιος , σε νέα άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου
3 ) Μετακτινική στένωση
4 ) Αρτηρίτιδα Takayasou
Η συχνότερη εντόπιση είναι τα πρώτα 2cm της έσω καρωτίδας μετά την έκφυσή της.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1 ) Ετερόπλευρο καρωτιδικό φύσημα (ακουστό πάνω από το σημείο της στένωσης). Το αμφοτερόπλευρο φύσημα μπορεί να οφείλεται σε στένωση αορτής .
2 ) Οφθαλμική ισχαιμία ( μερική ή ολική απώλεια της όρασης του σύστοιχου οφθαλμού με συνοδό εξαφάνιση του φωτοκινητικού αντανακλαστικού )
3 ) Παροδικά ΑΕΕ ( εμβολή αθηροθρομβωτικού υλικού από το σημείο της στένωσης ή λόγω χαμηλής αιματικής ροής και ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία )
4 ) Σπάνια συγκοπτικά ( σε βαριά αμφοτερόπλευρη καρωτιδική νόσο )
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
1 ) Υπερηχογραφία
Α ) Doppler ( ποσοτική εκτίμηση ) : Εντοπίζει την αυξημένη ταχύτητα αιματικής ροής στα σημεία αθηρωματικών βλαβών . Αξιολογείται κυρίως :
I ) Η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής PSV
II )Τελοδιαστολική ταχύτητα ( EDV )
III ) Φασματική διαμόρφωση
IV ) Καρωτιδικός δείκτης ( ο λόγος PSV έσω καρωτίδας προς PSV κοινής καρωτίδας )
Η βαρύτητα της στένωσης διαβαθμίζεται σε μικρή ˂ 50 % , μέτρια 50 – 70 %, σοβαρή ˃ 70 %
Β ) 2D : Παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη σύσταση και τη μορφολογία των αθηρωματικών πλακών. Πλάκες υποηχογενείς , εξελκωμένες ή με ενδοπλαστική αιμορραγία είναι υψηλού κικδύνου.
Περιορισμοί :
I ) Δεν ποσοτικοποιεί μικρές στενώσεις ˂ 50 %
II ) Δεν διακρίνει υφολική και πλήρη απόφραξη
ΙΙΙ ) Δεν μπορεί να μελετήσει την ενδοκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας
Γ ) Πάχος συμπλέγματος μέσου – έσου χιτώνα ΙΜΤ
Είναι προγνωστικός δείκτης υποκλινικής αθηρωμάτωσης. Η αύξηση του ΙΜΤ σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση ΑΕΕ και ΣΝ.
2 ) Μαγνητική αγγειογραφία ( MRA )
Τρισδιάστατες εικόνες αγγειακού δικτύου από την έκφυση της κοινής καρωτίδας μέχρι την ενδοκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας.
3 ) Υπολογιστική τομογραφιών / CT / αγγειογραφία
Αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια λόγω της έγχυσης ιωδιούχου σκευάσματος
4 ) Αγγειογράφια
Απεικονίζει το σύνολο της καρωτιδικής κυκλοφορίας
5 ) Δείκτες φλεγμονής για κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από ρήξη πλάκας.
- CRP
- Αμυλοειδές Α
- IL – 10 , IL – 18
- Τ- Λεμφοκύτταρα, μακροφάγα
- Μόρια προσκόλλησης όπως ICAM
- Μεταλλοπρωτεινάσες
- TGB –1β ,ινωδογόνο , Ε – σελεκτίνη
- Αντισώματα έναντι chlamydiapnenmoniase , Epstein – Barr , έρπητα τύπου 2
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α ) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ
1 ) Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου
- Κάπνισμα
- Α.Π.
- ΣΔ
- Υπερλιπιδαιμία
- Αποφυγή αλκοόλ
- Τακτική άσκηση
2 ) Αντιαιμοπεταλιακή
Ι ) Ασπιρίνη 50 – 325
ΙΙ ) Ασπιρίνη 25 mg διπυριδαμόλη
ΙΙΙ ) Κλοπιδογρέλη
3 ) Υπολιπιδαιμική αγωγή και για πρωτογενή και για δευτερογενή πρόληψη ( Στόχος LDL ˂ 100 mg/dl )
4 ) Aντιυπερτασικά: AMEA ή ARB
Συνοπτικά : ασπιρίνη , στατίνη , Αμεα ή ARB
Β ) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Δεν ενδείκνυται σε απόφραξη 100% και σε μικρή στένωση ( συμπτωματικοί ˂ 50% και ασυμπτωματικοί ˂ 60% ).
1 ) Ενδαρτηρεκτομή ( CEA ) :
Ενδείξεις :
Ι-Α : Συμπτωματική στένωση καρωτίδας 70 – 99 % ( με περιεγχειρητικό κίνδυνο εγκεφαλικού ή θάνατο ˂ 6 % )
ΙΙ-Α : Ασυμπτωματική νόσος 70 – 99 % ( με περιεγχειρητικό κίνδυνο εγκεφαλικού ή θάνατο ˂ 3 % )
Ι-Β : Συμπτωματική νόσος 50 – 69 % . Σε μετρίου βαθμού εξατομικεύεται μετά από συνεκτίμηση κλινικών χαρακτηριστικών και χειρ. Εμπειρίας ( ωφελούνται οι άνδρες , ηλικίες ˃ 75 με ιστιρικό ΑΕΕ , ενδοκρανιακήαθηρωματική νόσο )
Επιπλοκές : ACS , ΑΕΕ , θάνατος , παράλυση λαρυγγικού νεύρου
Ασθενείς υψηλού κινδύνου :
- NYHA III – IV
- Νόσος στελέχους ή και 3 αγγείων
- Ανάγκη Κ/Χ επέμβασης
- ΧΝΑ
- Ιστορικό επαναστένωσης μετά CEA
- Βραχύς τράχηλος , ακτινοβολημένη τραχήλη
- Ηλικία ˃ 80
- Αντίπλευρη παράλυση λαρυγγικού νεύρου
- Αντίπλευρη απόφραξη ICA ( έσω καρωτίδας )
- Νόσος πέραν του διχασμού
2 ) Αγγειοπλαστική καρωτίδων
Ενδείξεις :
- Σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με στένωση ˃ 80 %
- Σε βλάβες που δεν μπορούν να προσπελασθούν χειρουργικά
- Σε επαναστένωση μετά από προηγούμενη ενδαρτηρεκτομή ή σε μετακτινική στένωση
Επιπλοκές :
- ΑΕΕ : Λόγω απόσπασης και εμβολισμού αθηρωματικού υλικού στην εγκεφαλική κυκλοφορία μετά από τη διάταση του μπαλονιού εντός της καρωτίδας . η επιπλοκή αυτή μειώθηκε λόγω της χρήσης των προστατευτικών συσκευών δίκην ομπρέλας ή δίκην μπαλονιού που κατακρατούν το εμβολικό υλικό
- Βραδυκαρδία- υπόταση (λόγω διέγερσης του αντανακλαστικού καρωτιδικο΄υ βολβού, είναι συνήθως παρδοδική=24 ώρες και αντιμετωπίζεται με iv υγρά, ντοπαμίνη, προσωρινός βηματοδότης
- Συνδρομουπεραιμάτωσης
- ACS
- Θάνατος
Ασθενείς υψηλού κινδύνου
- Ηλικια> 80
- Αδυναμία αγγειακής προσπέλασης
- Προσφατο ΑΕΕ μικρότερο από 2 εβδομάδες
- Δυσχέρια σε λήψη αντιαιμοπεταλιακών
- Σοβαρή εγκεφαλική δυσλειτουργία
Βλάβες υψηλού κινδύνου
- Συνύπαρξη σοβαρής στένωση σε κοινή καρωτίδα
- Σοβαρή ασβέστωση
- Σημείο ‘’κλωστής’’
- Ελίκωση- συστροφή καρωτίδων
- Επιπλεγμένη πλάκα με θρόμβο
- Μειωμένη εγκεφαλική εφεδρεία
- Ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχείρηση αορτοστεφανιαιας παράκαμψης
Ελέγχονται προεγχειρητικά για καρωτιδική νόσο και αντιμετωπίζονται κατά προτίμηση πριν ή ταυτόχρονα με την καρδιοχειρουργική επέμβαση
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΕΕ ΜΕΤΑ ΑΠΟ CABG
- Χωρίς νόσο καρωτίδων – κίνδυνος ΑΕΕ 1-4%
- Ετερόπλευρη νόσος> 50% -– κίνδυνος ΑΕΕ 3%
- Αμφοτερόπλευρη νόσος > 50% -– κίνδυνος ΑΕΕ5%
- Απόφραξη καρωτίδας – – κίνδυνος ΑΕΕ 7%
- Προηγούμενο ΑΕΕ – – κίνδυνος ΑΕΕ 8,5%