Διάστρεμμα ποδοκνημικής. Πότε θα παίξω γιατρέ?
Συγγραφέας Νικόλαος Ε. Κουκουλιάς Γράφτηκε στις ,
Ειδικά για τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι είναι με διαφορά η πλέον συχνή αθλητική κάκωση, με συχνότητα που μπορεί να φθάνει έως και 53% για το άθλημα της καλαθοσφαίρισης. Ένας στους δύο τραυματισμούς δηλαδή στην καλαθοσφαίριση είναι διάστρεμμα ποδοκνημικής (ή αστραγάλου όπως λανθασμένα έχει επικρατήσει,εικόνες 1 και 2).
Είδη θεραπείας
Πάρα πολλών ειδών είδη θεραπείας έχουν προταθεί για τα διαστρέμματα ποδοκνημικής. Συντηρητική θεραπεία, αλλά και χειρουργική θεραπεία. Φάρμακα (αντιφλεγμονώδη, παυσίπονα, αποιδηματικά), ενέσεις (ένζυμα, υαλουρονικό οξύ, κορτιζόνη, τοπικό αναισθητικό, αυξητικοί παράγοντες, μεσεγχυματικά κύτταρα), φυσικοθεραπεία (υπέρηχοι κα), χειροπρακτικές μέθοδοι (μασάζ, κινητοποίηση, ανάταξη) και πιθανώς και άλλες μέθοδοι.
Ποια πρέπει να είναι λοιπόν η αντιμετώπιση? Τι πρέπει να ακολουθήσει κάποιος για να γίνει γρηγορότερα καλά και πότε μπορεί να επανέλθει στο προ της κάκωσης επίπεδο δραστηριότας με ασφάλεια?
Καταρχήν, η επιστημονική κοινότητα έχει καταλήξει ότι για τα συνηθισμένα διαστρέμματα (έξω πλάγιος σύνδεσμος ποδοκνημικής), ανεξαρτήτου βαρύτητας, δεν έχει θέση η χειρουργική θεραπεία. Αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
Στόχοι θεραπείας
Για να αξιολογήσουμε λοιπόν ποιοι μέθοδοι από όσους αναφέρθηκαν παραπάνω είναι οι πλέον ενδεδειγμένοι, θα πρέπει να τεθούν οι στόχοι της θεραπείας. Στο διάστρεμμα λοιπόν, τα βασικά κλινικά συμπτώματα είναι ο πόνος και το οίδημα (πρήξιμο), τα οποία οφείλονται στην ρήξη του συνδέσμου. Στόχος λοιπόν της θεραπείας είναι να δημιουργηθεί το κατάλληλο περιβάλον ώστε να επέλθει η επούλωση του σπασμένου συνδέσμου και φυσικά να υποχωρήσουν ο πόνος και το οίδημα.
Ο πόνος στο ανθρώπινο σώμα έχει το ρόλο της ειδοποίησης ότι κάτι συμβαίνει. Στην περίπτωσή του διαστρέμματος οφείλεται στη ρήξη του συνδέσμου και σε τυχόν οστικό οίδημα από το διάστρεμμα.
Το οίδημα (εικόνα 3), επιδεινώνει τον πόνο ενώ ταυτόχρονα εμποδίζει την ανταλλαγή όλων των απαραίτητων για την επούλωση ουσιών, μεταξύ των κυττάρων και των τριχοειδών αγγείων. Επιδεινώνει, επίσης, την φλεγμονώδη διεργασία και μπορεί να οδηγήσει σε κυτταρική καταστροφή με εμφάνιση ίνωσης, συμφύσεων και τελικά δυσκαμψίας.
Ο πρώτος στόχος λοιπόν της θεραπείας είναι να αντιμετωπιστεί το οίδημα. Έτσι θα μειωθεί ο πόνος και θα δημιουργηθούν οι κατάλληλες προϋποθέσεις να ολοκληρωθεί η επούλωση. Η αντιμετώπιση του πόνου είναι σημαντική για να ανακουφιστεί ο αθλητής. Η παρουσία του πόνου κάνει αδύνατη τη συμμετοχή σε υψηλού επιπέδου δραστηριότητες γιατί πολύ απλά επηρεάζει την απόδοση του αθλητή. Δεν επηρεάζει όμως την επούλωση του συνδέσμου.
Ποιοι παράγοντες καθορίζουν το οίδημα και τον πόνο?
Οι παράγοντες που καθορίζουν το μέγεθος το οιδήματος και του πόνου, άρα και τον χρόνο της αποκατάστασης είναι δύο. Ο πρώτος είναι το μέγεθος της βλάβης. Για το μέγεθος της βλάβης δεν μπορεί κάποιος να παρέμβει μετά τον τραυματισμό. Ο δεύτερος παράγοντας είναι η πρώτη αντιμετώπιση. Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή τις πρώτες 48 ώρες.
Πρώτη αντιμετώπιση
Η πρώτη αντιμετώπιση λοιπόν είναι η τήρηση των αρχών του RICE (Πίνακας 1 και εικόνα 4).
| Πίνακας 1. Βασικές αρχές άμεσης αντιμετώπισης διαστρέμματος. | |
| Rest | Ανάπαυση |
| Ice | Παγοθεραπεία |
| Compression | Συμπίεση |
| Elevation | Ανύψωση |
Πολλοί έχουν τη λανθασμένη εντύπωση ότι βάζοντας κανείς πάγο για 10’ έχει κάνει κρυοθεραπεία. Θα πρέπει λοιπόν να διευκρινιστεί ότι όλες οι αρχές του RICEθα πρέπει να ακολουθούνται όσο το δυνατό πιο πιστά τις πρώτες 48 ώρες γιατί έτσι αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα το μέγεθος του οιδήματος αλλά και η ένταση του πόνου. Ειδικά για την κρυθεραπεία υπάρχουν διάφοροι τρόποι εφαρμογής της για μεγάλα χρονικά διαστήματα (ακόμα και διαρκώς), χωρίς να τίθεται κίνδυνος δερματικής βλάβης (από ην έντονη ψύξη).
Πέρα από τις αρχές του RICE, η μόνη θεραπεία που βοηθά στον έλεγχο του οιδήματος είναι τα μη στεροειδή αντοφλεγμονώδη. Κανένα άλλο φάρμακο είτε από το στόμα, είτε ενέσιμο δεν έχει αποδειχτεεί ότι συντελεί στη μείωση του οιδήματος.
Σε ότι αφορά τον πόνο, τα μη στεροειδή αντοφλεγμονώδη φάρμακα είναι επίσης αποτελεσματικά. Σε περίπτωση που ο πόνος δεν ελέγχεται με τον τρόπο αυτό, καλά αποτελέσματα έχουν δείξει οι τοπικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος. Δεν υπάρχει καμία επιστημονική εργασία για την αποτελεσματικότητα και την αξιοπιστία των ενζύμων.
Είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία?
Η μαγνητική τομογραφία είναι ένα εξαιρετικό διαγνωστικό μέσο που αναδεικνύει με σαφήνειια την υποκείμενη παθολογία. Εφόσον δεν υπάρχει υποψία ή έχει αποκλειστεί (με απλές ακτινογραφίες) η ύπαρξη κατάγματος, η μαγνητική τομογραφία δεν είναι απαραίτητη σε οξείς τραυματισμούς. Θα αναδείξει τη ρήξη του συνδέσμου που είναι ήδη γνωστή από την κλινική εξέτσαη, ενώ μπορεί να ανδείξει και τυχόν οστική θλάση από το διάστρεμμα. Για την οστική θλάση λοιπόν ξέρουμε ότι αποτελεί αιτία επιμονής των ενοχλημάτων για αρκετό χρονικό διάστημα. Ξέρουμε επίσης σήμερα, ότι σε περίπτωση οστικής θλάσης, δεν αλλάζει το πρόγραμμα θεραπείας. Άρα η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη, όχι όμως με τη μορφή του επείγοντος, διότι δεν αλλάζει τον τρόπο αντιμετώπισης.
Επιστροφή στην άθληση
Για την επιστροφή στην άθληση υπάρχουν ορισμένες βασικές προϋποθέσεις. Η ποδοκνημική άρθρωση θα πρέπει να είναι χωρίς οίδημα, με πλήρη κίνηση, σταθερή και ανώδυνη. Θα πρέπει επίσης να έχουν αποκατασταθεί τυχόν έλλείμματα μυϊκής δύναμης και ισορροπίας καθώς και να έχει επανέλθει η γενικότερη φυσική κατάσταση του αθλητή. Καταλαβαίνει λοιπόν κανείς, ότι υπάρχουν αρκετές παράμετροι που πρέπει να ληθφούν υπόψιν και ότι η τελική επιστροφή δεν είναι θέμα χρόνου, αλλά θέμα κριτηρίων. Η ταχύτερη επιστροφή εξασφαλίζεται από την άμεση εφαρμογή των αρχών που περιγράφηκαν προσθέτοντας όσο το δυνατο πιο γρήγορα τις ενδεδειγμένες ασκήσεις αποκατάστασης.
Βιβλιογραφία
1. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and Chronic Lateral Ankle Instability in the Athlete. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011;69(1):17-26.
2. Dubin JC, Comeau D, McClelland RI, et al. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries:a narrative literature review. Journal of Chiropractic Medicine 2011;10:204–219.
3. Lin Chung-Wei C, Hiller CE,. de Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010;18(1):22-28.
4. Petersen W, Rembitzki IN, Koppenburg AG, et al. Best Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1129–1141.
5. Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews 2012; 4:e5.
