Η επισκληρίδιος αναισθησία κατά τον φυσιολογικό τοκετό
Συγγραφέας Θωμάς Παπαγεωργίου Γράφτηκε στις ,
Σήμερα η οσφυική επισκληρίδιος αναισθησία θεωρείται αναμφίβολα η αποτελεσματικότερη μέθοδος καταστολής του πόνου του τοκετού. Εφαρμόζεται στην ενεργό φάση του πρώτου σταδίου, όταν εγκαθίστανται οι επώδυνες συσπάσεις της μήτρας. Πολλοί προτιμούν η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα να γίνεται στη λανθάνουσα φάση του πρώτου σταδίου του τοκετού, γιατί μπορούν να συνεργαστούν καλύτερα με την επίτοκο.
Πρίν τη διενέργεια της οσφυικής επισκληριδίου αναισθησίας απαιτείται η λήψη ενός σύντομου ιστορικού το οποίο θα αποκαλύψει καταστάσεις για τις οποίες το είδος αυτό της αναισθησίας αποτελεί αντένδειξη.
Προετοιμασία και διεξαγωγή επισκληριδίου αναισθησίας
Κατά την προετοιμασία απαιτείται χορήγηση αντιόξινων σκευασμάτων (30 ml κιτρικού νατρίου 0,3 Μ) η Η2 – ανταγωνιστές, μέτρηση της Α Π, έλεγχος του συνδρόμου της κάτω κοίλης φλέβας αορτής και χορήγηση 500-1000 ml R-C ή άλλου κρυσταλλοειδούς διαλύματος για την αποφυγή της υπότασης που αποτελεί και τη συχνότερη επιπλοκή κατά την εφαρμογή Eπισκληριδίου Αναισθησίας. Τα σακχαρούχα διαλύματα αποφεύγονται, διότι προκαλούν υπογλυκαιμία στο νεογνό.
Η συνήθης θέση είναι η αριστερή πλάγια. Η καθιστική θέση είναι αυτή που προσφέρεται περισσότερο για τα παχύσαρκα άτομα. Η προσπέλαση του επισκληρίδιου χώρου γίνεται από το Ο2 – Ο3 ή από το Ο3 – Ο4 μεσοσπονδύλιο διάστημα. Η αναγνώριση του επισκληριδίου χώρου γίνεται με τη γνωστή πια μέθοδο της απώλειας της αντίστασης με τη βοήθεια σύριγγας που περιέχει φυσιολογικό ορό. Μετά την τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα απαραίτητη είναι η χορήγηση δοκιμαστικής δόσης.
Συνήθως χρησιμοποιούνται 2 ml διαλύματος λιδοκαϊνης 0,5-1% ή μικρή δόση βουπιβακαΐνης με ή χωρίς αδρεναλίνη. Με τη δόση αυτή ελέγχεται η τυχαία είσοδος της βελόνας ή του καθετήρα στον υπαραχνοειδή χώρο ή σε φλέβα του επισκληρίδιου χώρου. Συνιστάται επιπλέον η αναρρόφηση πριν από κάθε δόση, η βραδεία έγχυση μικρών δόσεων του τοπικού αναισθητικού και η συνεχής επικοινωνία με την επίτοκο. Μετά τη δοκιμαστική δόση ελέγχεται επι 60’’ ο καρδιακός ρυθμός και επι 3-5 λεπτά το ενδεχόμενο ενδοραχιαίας έγχυσης. Εφόσον ο έλεγχος αποβεί αρνητικός και πριν ο αναισθησιολόγος ξεκινήσει τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού ενημερώνεται από τη μαία ή τον γυναικολόγο για την ύπαρξη των ακόλουθων προϋποθέσεων:
-ότι δεν υπάρχει δυσπραγία του εμβρύου
-καλές αρμονικές συσπάσεις κάθε 3-4 λεπτά και διάρκειας περίπου 1 λεπτού κατάλληλη διαστολή τραχήλου που ισοδυναμεί με 3-4 cm σε πολυτόκους ή 4-5 cm σε πρωτοτόκους και προβολή της κεφαλής του εμβρύου
Εάν αυτές οι προϋποθέσεις υπάρχουν, χορηγούνται 3-6 ml του τοπικού αναισθητικού σε αριστερή πλάγια θέση και μετά από αναμονή 5 λεπτών άλλα 3-6 ml στην αντίθετη πλευρά για την επίτευξη αμφοτερόπλευρης αναισθησίας. Η Α.Π. ελέγχεται ανα 3-5 λεπτά και επι 20 λεπτά και στη συνέχεια ανα ημίωρο.
Τα τοπικά αναισθητικά που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι η λιδοκαϊνη 0,5-1,5%, η 2-χλωροπροκαΐνη 0,5-1%, η βουπιβακαΐνη 0,125 – 0,5 % και η ροπιβακαΐνη 2%. Τα κυριότερα προβλήματα που προέκυψαν από τη χρήση τους είναι:
α) η επίδραση της λιδοκαΐνης στη νευροφυσιολογική συμπεριφορά του νεογνού
β) η νευροτοξική δράση της 2-χλωροπροκαΐνης και
γ) η καρδιολογική δράση της βουπιβακαΐνης.
Bουπιβακαΐνη
Από αυτά τα τοπικά αναισθητικά το δημοφιλέστερο στη μαιευτική αναλγησία είναι η βουπιβακαΐνη . Η μεγάλη δέσμευσή της (96%) από τις πρωτεΐνες, η μεγάλη λιποδυαλυτότητά της και το υψηλό ΡΚα (8,1) δεν επιτρέπουν τη διέλευση μεγάλης ποσότητας του φαρμάκου από τον πλακούντα. Παρουσιάζει μεγάλη διάρκεια δράσης (60-180’) και εκλεκτικότητα στον αποκλεισμό της αισθητικής οδού. Ως μειονέκτημα θεωρείται ο σχετικά μεγάλος χρόνος εγκατάστασης της αναλγησίας (15-20’) και η προαναφερθείσα καρδιοτοξικότητα. Αυτή οφείλεται πάντα σε τυχαία ενδοαγγειακή έγχυση και προκαλεί κοιλιακή ταχυρρυθμία και καρδιακή ανακοπή, ενώ η αντιμετώπισή της με (ΚΑΡΠΑ) είναι συνήθως ανεπιτυχής. Η οξέωση, η υποξία και η υπερκαλιαιμία ενισχύουν περισσότερο την καρδιοτοξική δράση της βουπιβακαΐνης. Η χορήγησή της πρέπει να γίνεται αργά, με ρυθμό όχι μεγαλύτερο των 3ml ανα 30’’. Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται να περιέχουν αραιές συγκεντρώσεις του φαρμάκου μικρότερες του 0,5%. Πρέπει να χορηγείται πάντοτε δοκιμαστική δόση και τέλος να υπάρχει πάντοτε ανάλογος εξοπλισμός για ανάνηψη και ΚΑΡΠΑ (Ο2 – σετ ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, αναρρόφησης κ.λ.π.). Πρέπει να τονίσω τέλος ότι η προσθήκη 50-100mg Φαιντανύλης στην αρχική bolus δόση προάγει το αναλγητικό αποτέλεσμα χωρίς να ενέχει τον κίνδυνο του κινητικού αποκλεισμού.
Πιθανές επιπολοκές / παρενέργειες
Οι κυριότερες επιπλοκές της επισκληριδίου αναισθησίας είναι:
-Πτώση της αρτηριακής πίεσης. Είναι η συχνότερη επιπλοκή (10%) και ωφείλεται α) στον αποκλεισμό των συμπαθητικών ινων και την επακόλουθη ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων β) στην πίεση της κάτω κοίλης φλέβας και της αορτής από την εγκύμονα μήτρα και στην επακόλουθη ελάττωση της φλεβικής επιστροφής γ) στην υψηλή επισκληρίδιο αναισθησία και στον επακόλουθο αποκλεισμό των επιταχυντικών νεύρων της καρδιάς και τη βραδυκαρδία. Η υπόταση έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση της μητροπλακουντίας κυκλοφορίας η οποία εκδηλώνεται με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου. Η τοποθέτηση της επιτόκου σε πλάγια θέση ή η μετατόπιση της μήτρας αριστερά με την τοποθέτηση υποστηρίγματος στη δεξιά οσφυική χώρα, η καλή προενυδάτωση (500-1000 ml κρυσταλλοειδούς) και η επιλογή του κατάλληλου τοπικού αναισθητικού και της μικρότερης δραστικής δόσης συνήθως αρκούν έτσι ώστε να αποφευχθεί η πρόκληση της υπότασης. Σπάνια κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση (5-10 mg) εφεδρίνης ή άλλου αγγειοσυσπαστικού για την αντιμετώπιση της υπότασης.
-Πονοκέφαλος. Εμφανίζεται και σε επιτόκους που δεν λαμβάνουν αναισθησία. Συνήθως είναι αποτέλεσμα της ατυχηματικής τρώσης της σκληράς μηνίγγας. Συνοδά συμπτώματα είναι η αυχενική δυσκαμψία, πόνοι στη ράχη, ναυτία, διαταραχές όρασης,ίλιγγος. Η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική και συνίσταται στη χορήγηση αναλγητικών και ηρεμιστικών στην κατάκλιση και στην ενυδάτωση της μητέρας. Σπάνια απατείται η χορήγηση επισκληριδίως υπο άσηπτες συνθήκες αυτόλογου αίματος ( blood patch) ή ορού.
-Τοξική δράση. Ωφείλεται κυρίως σε υπέρβαση της δόσης του τ.α. και σε τυχαία ενδαγγειακή χορήγησή του.Νευρολογικές επιπλοκές. Σήμερα γίνονται ολοένα και σπανιότερες. Τα αίτια είναι ποικίλα: 1) Αμεση κάκωση των νωτιαίων ριζών συνήθως αισθητικών του μεσοσπονδυλίου δίσκου ή των αγγείων. 2) Αμεση ισχαιμική βλάβη το Ν.Μ. από υπόταση. 3) Εμμεση ισχαιμική βλάβη από επισκληρίδιο αιμάτωμα ή επισκληρίδιο απόστημα. 4) Λοίμωξη. 5) Ασηπτη μηνιγγίτιδα. 6) Σύνδρομο Horner. 7) Παράταση της αναισθησίας πάνω από 48 ώρες. Παρόλα αυτά πολλές από τις νευρολογικές επιπλοκές αποδίδονται τώρα σε προϋπάρχουσα λανθάνουσα νευρολογική ή αγγειακή πάθηση που εκδηλώνεται για πρώτη φορά ή σε μαιευτικούς χειρισμούς.Σπανιότερα μπορεί να προκληθεί ολική ραχιαία αναισθησία.
Πολλές από τις ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι το ρίγος, η δυσπραξία της ουροδόχου κύστης και η ραχιαλγία και η ανεπαρκής αναλγησία. Η καλή συνεργασία όμως αναισθησιολόγου και γυναικολόγου δρα καταλυτικά έτσι ώστε να μην επηρεαστεί από αυτές η καλή έκβαση ενός τοκετού.
Ενδείξεις επισκληριδίου αναισθησίας
Σήμερα ένδειξη για ανώδυνο Φ.Τ. με επισκληρίδιο αποτελούν:
-Η απαίτηση της εγγύου
-Εργώδης και παρατεταμένος τοκετός
-Προεκλαμψία, εφόσον ελέγχεται η αιματολογική και η αιμοδυναμικη κατάσταση της εγγύου
-Σακχαρώδης διαβήτης
-Πνευμονικές παθήσειςΟρισμένες καρδιοπάθειες
-Πρόωρος τοκετός
-Πολλαπλή κύηση
-Προηγηθείσα Κ.Τ. ή άλλη επέμβαση στη μήτραΙσχιακή ή άλλη ανώμαλη προβολή
Απόλυτες αντενδείξεις επισκληριδίου αναισθησίας
Απόλυτη αντένδειξη αποτελούν:
-Αρνηση της επιτόκουΛοίμωξη τοπική ή γενική
-Διαταραχές στης πήξεως του αίματος ή θρομβοκυτταροπονία
Σχετικές αντενδείξεις επισκληριδίου αναισθησίας
Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν:
-Χρόνιες παθήσεις, το ΚΝΣ, ήπατος και νεφρών
-Ελλειψη εμπειρίας
-Αντιπηκτική αγωγή
Τελικά θα ήθελα να τονίσω ότι η επισκληρίδιος αναισθησία δεν επηρεάζει την εξέλιξη και τη διάρκεια της ενεργούς φάσης του πρώτου σταδίου. Τουναντίον βελτιώνει τις άρρυθμες συσπάσεις της μήτρας της πρωτοτόκου. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού δύναται να παραταθεί αλλά η παράταση αυτή δεν είναι δυσμενής για το έμβρυο όταν αντιμετωπίζεται σωστά από τον μαιευτήρα και τον αναισθησιολόγο. Το ποσοστό της εμβρυουλκίας μπορεί να αυξηθεί κατά την επισκληρίδιο αναισθησία και τα αίτια είναι: α) η ελάττωση του τόνου των μυών του πυελικού εδάφους και της κατώτερης κοιλιακής χώρας και η κατάργηση του αισθήματος της εξώθησης. Τα αραιά διαλύματα τ.α. και η χρήση ωκυτοκύνης υποβοηθούν ώστε να μην δημιουργηθούν αυτές οι συνθήκες.
Γνωρίζοντας ότι οι συνήθεις δόσεις των τ.α. δεν επηρεάζουν το νεογνό και εφόσον δεν προκληθεί πτώση της Α.Π. η επισκληρίδιος αναισθησία βελτιώνει την μητροπλακούντιο κυκλοφορία και δρα ευεργετικά στο έμβρυο με την απαλλαγή της επιτόκου από τον πόνο, το στρες και την κόπωση!
Θωμάς Παπαγεωργίου
Μαιευτήρας- Γυναικολόγος
