Γιατί απέτυχε η επέμβαση στο χιαστό μου γιατρέ?
Συγγραφέας Νικόλαος Ε. Κουκουλιάς Γράφτηκε στις ,
Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) του γόνατος είναι μία από τις πιο σοβαρές αθλητικές κακώσεις. Με την αύξηση της δημοτικότητας των αθλημάτων, αυξήθηκε και η συχνότητα εμφάνισης αυτού του τραυματισμού. Σήμερα υπολογίζεται ότι παρατηρείται 1 ρήξη / 3000 κατοίκους κάθε έτος. Παγκοσμίως, το ποσοστό αποτυχίας μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ φτάνει στο 11,9%. Το ποσοστό φαίνεται και είναι πολύ μεγάλο (τουλάχιστον 1 στις 9 επεμβάσεις αποτυγχάνουν σε βάθος χρόνου).
Συμπεραίνει λοιπόν κανείς ότι η αντιμετώπιση αυτού του συχνού τραυματισμού, σε καμία περίπτωση δεν είναι απλή, όπως πολλοί υποθέτουν. Η αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ μπορεί να οφείλεται σε πολλόυς παράγοντες που μπορεί να έχουν σχέση με τον χειρουργό, τον ασθενή ή απλώς να πρόκειται για ένα νέο τραυματισμό.
Ας τα δούμε όμως λίγο πιο αναλυτικά.
Παράγοντες που έχουν σχέση με τον χειρουργό
Λάθη τεχνικά κατά την επέμβαση
Το πιο συνηθισμένο λάθος στην αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ είναι η λάθος τοποθέτηση του μοσχεύματος. Στην περίπτωση που το μόσχευμα δεν τοποθετείται στην φυσιολογική-ανατομική του θέση, το μόσχευμα δεν φορτίζεται φυσιολογικά και τελικά να υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες νέας ρήξης αυτού. Δυστυχώς, ακόμα και σήμερα πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν παλαιότερες τεχνικές (transtibialtechnique, τεχνικά ευκολότερη) που αποδεδειγμένα δεν μπορούν να προσφέρουν ανατομική ανακατσκευή. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι με τις παλαιότερες τεχνικές τα ποσοστά επανεγχειρήσεως είναι σημαντικά υψηλότερα σε σχέση με τις νεότερες τεχνικές ανατομικής ανακατασκευής. Η ανατομική ανακατασκευή (anteromedialtechnique) με μονή ή διπλή δέσμη είναι η τεχνική που έχει καλύτερα αποτελέσματα και αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται.
Η επιλογή του μοσχεύματος έχει μεγάλη σημασία για ένα καλό αποτέλεσμα. Όπως εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς, τα αυτομοσχεύματα (αυτά που προέρχονατι από τον ίδιο τον ασθενή) υπερέχουν των αλλομοσχευμάτων (από δότη) και των συνθετικών μοσχευμάτων (μη βιολογικό υλικό). Για τα αυτομοσχεύματα λοιπόν, η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών χρησιμοποιεί το ίδιο μόσχευμα (οπίσθιους μηριαίους) σε όλους τους ασθενείς (τεχνικά ευκολότερο). Σε ορισμένους όμως ασθενείς οι οπίσθιοι μηριαίοι δεν είναι κατάλληλοι για την ανακατασκευή του ΠΧΣ είτε λόγω μεγέθους, είτε λόγω ανατομικών ιδιαιτεροτήτων του ασθενούς. Θα πρέπει λοιπόν ο χειρουργός να γνωρίζει και να αξιολογήσει όλους τους παράγοντες, τόσο τους προεγχειρητικούς (φύλο, άθλημα, ανάκυρτα γόνατα, μηχανικός άξονας) όσο και διεγχειρητικούς (μέγεθος πρόσφυσης συνδέσμου, ακέραιες ίνες) προκειμένου να επιλέξει το κατάλληλο μόσχευμα για τον κάθε ασθενή.
Συνοδές συνδεσμικές βλάβες
Πολύ συχνά, η αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής τοιυ ΠΧΣ οφείλεται σε ανεπαρκή διάγνωση της κάκώσης του γόνατος προεγχειρητικά. Η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύεται πολλές φορές και από άλλες βλάβες του γόνατος. Η μη αναγνώριση και αντιμετώπιση των βλαβών αυτών καταδικάζει το χειρουργείο του ΠΧΣ σε αποτυχία. Συνηθέστερα, οι ρήξεις της οπίθιας έξω και οπίσθιας έσω γωνίας δεν αναγνωρίζονται από τον θεράποντα ιατρό προεγχειρητικά, με αποτέλσμα η ανεπάρκεια των συνδέσμων αυτών να θέτει μεγάλα φορτία στο μόσχευμα του ΠΧΣ που τελικά υφίσταται νέα ρήξη.
Ρήξη έσω μηνίσκου
Οι ρήξεις του μηνίσκου συνοδεύουν πολύ συχνά τις ρήξεις του ΠΧΣ. Οι μηνίσκοι (ειδικά το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου) αποτελούν δευτερεύοντες σταθεροποιητές του γόνατος και η αφαίρεσή τους θέτει μεγαλύτερα φορτία στο μόσχευμα. Σε όσες περιπτώσεις λοιπόν είναι δυνατό, θα πρέπει να γίνεται συρραφή του μηνίσκου.
Παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή
Όχι σωστή αποκατάσταση
Το άρτια τεχνικά χειρουργείο δεν εξασφαλίζει και άριστο κλινικό αποτέλεσμα. Μεγάλη σημασία έχει η σωστή μετεγχειρητική αποκατάσταση. Υπάρχουν κανόνες που πρέπει να ακολουθούνται για το πως και πότε επιστρέφει ο αθλητής στην άθληση. Ανάλογα με το είδος του χειρουργείου επιτρέπεται συγκεκριμένο ασκησιολόγιο, το οποίο αλλάζει με την πάροδο του χρόνου έως ώτου επιτραπεί η πλήρης επάνοδος στην άθληση. Είναι λάθος να είναι κάποιος βιαστικός. Τα κριτήρια επιστροφής σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα είναι συγκεκριμένα και απαιτούν ένα σταθερό γόνατο με φυσιολογική κίνηση, δύναμη και ιδιοδεκτικότητα. Τα στοιχεία αυτά πρέπει να αξιολογούνται (με λειτουργικά test και μετρήσεις) προτού δοθεί η άδεια για πλήρη επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες.
Βιολογία
Η επιτυχία του χειρουργείου εξαρτάται από την ενσωμάτωση του μοσχεύματος από τον οργανισμό. Αυτό γίνεται με μια διαδικασία που λέγετα συνδεσμοποίηση και στην οποία παίζουν ρόλο διάφοροι παράγοντες τόσο τοπικοί (λοίμωξη, επανεγχείρηση), όσο και συστηματικοί (κάπνισμα, άλλες παθήσεις). Οι παράγοντες αυτοί θα πρέπει να αξιολογούνται και να λαμβάνονται υπόψιν προεγχειρητικά.
Νέος τραυματισμός
Τέλος, υπάρχουν και περιπτώσεις που παρόλο ότι όλα γίνονται σωστά, έχουμε ένα νέο τραυματικό επισόδιο και ρήξη του μοσχεύματος του ΠΧΣ. Ο μόνος τρόπος για να μειώσει κανείς τις πιθανότητες ενός νέου τραυματισμού είναι η πρόληψη. Υπάρχουν προγράμματα πρόληψης τραυματισμών στο γόνατο, τα οποία θα πρέπει να εφαρμόζονται για να μειωθούν οι πιθανότητες ρήξης του μοσχεύματος.
Παρά το ότι, όπως αναφέρθηκε στην αρχή, τα ποσοστά αποτυχίας της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ είναι μεγάλα (11,9%), η πραγματικότητα σήμερα ίσως είναι διαφορετική. Οι μελέτες που βγάζουν τα ποσοστά αυτά, είναι μελέτες που ξεκίνησαν περισσότερο από 10 χρόνια πριν για να δώσουν σήμερα αυτά τα αποτελέσματα και εξετάζουν τις παλαιότερες τεχνικές (transtibial technique). Σήμερα όμως, αν κάποιος εφαρμόζει τις νέες τεχνικές ανατομικής ανακατασκευής και εφόσον λάβει υπόψιν του όλους τους παράγοντες που αναφέρθηκαν, τα αποτελέσματα είναι πολύ καλύτερα.
Περισσότερα για τη ρήξη του ΠΧΣ μποορείτε να βρείτε εδώ και για την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μπορείτε να διαβάσετε εδώ.
Βιβλιογραφία
Crawford SN, Waterman BR, Lubowitz JH. Long-term failure of anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2013 Sep;29(9):1566-71.
Duffee A, Magnussen RA, Pedroza AD, Flanigan DC, Kaeding CC; MOON Group. Transtibial ACL Femoral Tunnel Preparation Increases Odds of Repeat Ipsilateral Knee Surgery. J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 20;95(22):2035-42. doi: 10.2106/JBJS.M.00187.
Mariscalco MW, Flanigan DC, Mitchell J, Pedroza AD, Jones MH, Andrish JT, Parker RD, Kaeding CC, Magnussen RA. The Influence of Hamstring Autograft Size on Patient-Reported Outcomes and Risk of Revision After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Cohort Study. Arthroscopy. 2013 Oct 17. pii: S0749-8063(13)00927-4.
Frank RM, McGill KC, Cole BJ, Bush-Joseph CA, Bach BR Jr, Verma NN, Slabaugh MA. An institution-specific analysis of ACL reconstruction failure. J Knee Surg. 2012 May;25(2):143-9.
