Όζοι Θυρεοειδούς
Συγγραφέας Γεώργιος Σακοράφας Γράφτηκε στις ,
Όζοι θυρεοειδούς ανιχνεύονται με την ψηλάφηση σε ποσοστό περίπου 8 % του γενικού πληθυσμού. Αν όμως για την ανίχνευση των όζων χρησιμοποιηθεί υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα (που μπορεί να διαγνώσει όζους διαμέτρου έως και 3 mm), τότε το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 50 έως και 70 %. Άρα μιλάμε για ένα πολύ συχνό πρόβλημα.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ στους όζους θυρεοειδούς είναι οι εξής τρεις:
1.Υποψία κακοήθειας και
2.Πιεστικά φαινόμενα από τα διπλανά όργανα (συνήθως τραχεία, σπανιότερα οισοφάγος)
3.Αισθητικοί λόγοι
Ι. ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
H πλειονότητα των όζων (~ 90 %) είναι καλοήθεις, εντούτοις όμως η πιθανότητα να υποκρύπτεται κακοήθεια (~ 10 %) θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη. Είναι προφανές ότι οι «κακοήθεις» όζοι του θυρεοειδούς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά δηλαδή με άμεση χειρουργική επέμβαση. Για την αξιολόγηση του κινδύνου να υποκρύπτεται κακοήθεια αξιολογούνται στοιχεία από το ιστορικό, την εργαστηριακή διερεύνηση και τον απεικονιστικό έλεγχο του ασθενούς.
Στοιχεία από το ιστορικό
- Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς
- Ακτινοβολία κεφαλή / τραχήλου στην παιδική ηλικία
- Διαμονή σε περιβάλλον αυξημένης ραδιενέργειας (πυρηνικό ατύχημα Chernobyl)
Κλινική εξέταση
- Σκληράς (ξυλώδους) υφής όζος, που συμφύεται με τους γύρω ιστούς (καθηλωμένος)
- kλινικά εμφανής τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (διογκωμένοι ορατοί ή ψηλαφητοί λεμφαδένες)
- Αύξηση του μεγέθους του όζου, ιδίως όταν ο ασθενής είναι υπό θεραπεία καταστολής (levothyroxine)
- Απομακρυσμένες μεταστάσεις
- Βράγχος φωνής (πιθανότητα υπάρχει διήθηση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου)
- Ηλικία (μικρή ή μεγάλη [< 20 ετών ή > 70 ετών])
- Άρρεν (φύλο)
Εργαστηριακή διερεύνηση
- Έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας. Κατά κανόνα ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι σπάνιος σε διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα). Οι φυσιολογικές τιμές θυρεοειδικών ορμονών δεν αποκλείουν κατά κανένα τρόπο τη διάγνωση του καρκίνου
- Μέτρηση καλσιτονίνης ορού. Αυξημένα επίπεδα είναι ένδειξη μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς
- Μέτρηση θυρεοσφαιρίνης ορού. Είναι ένας δείκτης χρήσιμος για την παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς μετά την επέμβαση και όχι για τη διάγνωση του καρκίνου
Απεικόνιση
- Το υπερηχογράφημα είναι σήμερα η εξέταση εκλογής αφού μπορεί να μετρήσει επακριβώς το μέγεθος του όζου και να αξιολογήσει την μορφολογία του υπόλοιπου αδένα, τους χαρακτήρες του όζου και την τυχόν παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.
- Ύποπτοι χαρακτήρες στο υπερηχογράφημα είναι οι εξής
- Παρουσία μικροαποτιτανώσεων
- Ακανόνιστα πολυλοβωτά όρια του όζου
- Εξωθυρεοειδική επέκταση του όζου
- Επιμήκης διάμετρος μεγαλύτερη της εγκαρσίας του όζου (taller than wide)
- Υποηχογενής όζος
- Αυξημένη εσωτερική χαοτική αγγείωση
- Συνύπαρξη παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων
- Ύποπτοι χαρακτήρες στο υπερηχογράφημα είναι οι εξής
Εικόνα 2. Υπερηχογραφική απεικόνιση όζου θυρεοειδούς
- Σπινθηρογράφημα-παλιότερα χρησιμοποιούνταν συχνότερα, σήμερα η χρήση του περιορίζεται όλο και περισσότερο. Με βάση τα ευρήματα στο σπινθηρογράφημα οι όζοι διακρίνονται σε θερμούς (πιθανότητα κακοήθειας εξαιρετικά μικρή < 5 %) και σε ψυχρούς (πιθανότητα κακοήθειας 20 %)
Εικόνα 3. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς – απεικόνμιση ψυχρού όζου στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού
- Αξονική – μαγνητική τομογραφία: μόνο σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως π.χ.
- Για την αξιολόγηση της διήθησης παρακειμένων ζωτικών οργάνων (π.χ. τραχείας, οισοφάγου) ή του βαθμού πίεσης αυτών
- Για την αξιολόγηση του βαθμού κατάδυσης στο ανώτερο μεσοθωράκιο (σε λίαν ευμεγέθεις όζους που καταδύονται οπισθοστερνικά)
Εικόνα 4. Αξονική τομογραφία σε ασθενή με ευμεγέθεις όζους που καταδύονται στο ανώτερο μεσοθωράκιο
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, fine needle aspiration)
Σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα είναι η βασικότερη μέθοδος ελέγχου των ασθενών με όζο θυρεοειδούς. Όταν ο όζος είναι ψηλαφητός μπορεί να γίνει άμεσα με τη βοήθεια της ψηλάφησης, σήμερα όμως είναι καλύτερα να γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση έτσι ώστε να ληφθεί υλικό με τη βελόνη από την πιο αντιπροσωπευτική θέση. Με την κατευθυνόμενη με υπερήχους παρακέντηση είναι δυνατή η λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση και από μη ψηλαφητούς όζους.
Εικόνα 5.Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) όζου θυρεοειδούς
Εικόνα 6. Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) όζου θυρεοειδούς
Γενικά η πιθανότητα κακοήθειας είναι μεγαλύτερη σε όζους > 1 cm και έτσι πρακτικά η FNA συνιστάται για τους όζους αυτούς. Εντούτοις, ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να αναγνωρίσει στο υπερηχογράφημα -ακόμη και σε μικρούς όζους (κάτω των 10 mm)-ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες και να εκτελέσει κατευθυνόμενη παρακέντηση ακόμη και σε αυτούς. Όταν στο υπερηχογράφημα υπάρχουν πολλαπλοί όζοι ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να επιλέξει αυτούς που θα πρέπει να παρακεντηθούν με βάση τους ύποπτους ηχομορφολογικούς τους χαρακτήρες (βλ. παραπάνω).
Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης ταξινομούνται σε πέντε κατηγορίες (κατά Bethesda) (βλ. Πίνακα στη συνέχεια, όπου γίνεται συσχέτιση του συστήματος αναφοράς Bethesda με το σύστημα ταξινόμησης British Thyroid Association και American Thyroid Association). Επέμβαση γενικά συνιστάται στις κατηγορίες Bethesda VI (παρουσία θηλώδους καρκίνου), Bethesda V (υποψία θηλώδους καρκίνου), Bethesda IV (θυλακιώδες νεόπλασμα ή υποψία αυτού) και Bethesda III (ατυπία απροσδιόριστης σημασίας ή θυλακιώδες νεόπλασμα απροσδιόριστης σημασίας). Στην κατηγορία Bethesda II (καλοήθης βλάβη, θυλακιώδες αδενωματώδης όζος) είναι πιθανόν να απαιτηθεί επέμβαση και για άλλους λόγους (π.χ. μεγάλο μέγεθος όζου, αισθητικοί λόγοι, πιεστικά φαινόμενα κλπ).
Πίνακας 1. Σύστημα ταξινόμησης (αποτελεσμάτων FNA σε όζους θυρεοειδούς) κατά Bethesda (αριστερά) και συσχέτισή του με το σύστημα ταξινόμησης British Thyroid Association και American Thyroid Association.
II. ΠΙΕΣΤΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ
Συνήθως εμφανίζονται όταν υπάρχουν ευμεγέθεις όζοι διαμέτρου αρκετών εκατοστών που ασκούν πίεση κυρίως στην τραχεία (με αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσκολίας στην αναπνοή) και δευτερευόντως στον οισοφάγο (με αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσκαταποσίας). Το βράγχος φωνής δεν θα πρέπει να αποδίδεται σε πίεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αλλά σε διήθηση αυτού από καρκίνο (θεωρείται δηλαδή κλινική ένδειξη παρουσίας καρκίνου στον όζο). Η πίεση της τραχείας είναι δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση. Στην εμπειρία μας έχουμε αντιμετωπίσει αρκετούς ασθενείς (κυρίως ηλικιωμένους, σε παραμελημένη γενική κατάσταση) με λίαν ευμεγέθεις και συνήθως καταδυόμενους οπισθοστερνικά όζους) με έντονα πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία, της οποίας η διάμετρος είχε μειωθεί δραματικά εξαιτίας της πίεσης από τους όζους, καθιστώντας προβληματική και τη διασωλήνωση της τραχείας από τους αναισθησιολόγους αλλά και την επέμβαση λόγω του ιδιαίτερα μεγάλου μεγέθους των συχνά καταδυομένων αυτών όζων. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει και αξονική ή μαγνητική τομογραφία (για την αξιολόγηση του βάθους κατάδυσης στο μεσοθωράκιο ενός λίαν ευμεγέθους όζου που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία και για την μέτρηση του εύρους [διαμέτρου] της τραχείας, πράγμα που έχει ιδιαίτερη σημασία για τους αναισθησιολόγους καθώς αναμένονται σε τέτοιες περιπτώσεις δυσκολίες στη διασωλήνωση της τραχείας)
ΙΙΙ. ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΙ ΛΟΓΟΙ, κυρίως όταν οι όζοι έχουν μεγάλο μέγεθος και είναι ορατοί. Και σε αυτή την περίπτωση ισχύουν τα όσα έχουν αναφερθεί παραπάνω όσον αφορά την πιθανότητα να υποκρύπτεται κακοήθεια, αλλά και για το ενδεχόμενο συνύπαρξης πιεστικών φαινομένων.
Εικόνα 7. Ευμεγέθης όζος θυρεοειδούς που δημιουργεί – πέραν των άλλων – και αισθητικό πρόβλημα στην ασθενή
