Μείωση πολύδυμης κύησης
Συγγραφέας Αναστάσιος Κοκοβίδης Γράφτηκε στις ,
Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία
Η αυξημένη συχνότητα της πολυχοριονικής πολύδυμης κύησης είναι αποτέλεσμα της ευρείας διάδοσης των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτές οι κυήσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο για αποβολές αλλά και περιγεννητικούς θανάτους, κυρίως όμως σαν αποτέλεσμα σοβαρής προωρότητας. Η νεογνική και περιγεννητική θνησιμότητα σε μονήρεις κυήσεις είναι 1 στις 100 γεννήσεις, σε δίδυμες 4 στις 100 και σε κυήσεις με περισσότερα έμβρυα, τουλάχιστον 15 στις 100 γεννήσεις.
Ενδείξεις
Σε κυήσεις με περισσότερα από τρία έμβρυα όπως τετράδυμες, πεντάδυμες κ.λ.π. μπορεί και δικαιολογείται η χρήση της μείωσης εμβρύου/(-ων). Ο στόχος της ιατρογενούς μείωσης είναι να βελτιώσει την έκβαση της κύησης ελαττώνοντας τις επιπλοκές και αποτελεί μία καθιερωμένη τεχνική για την αντιμετώπιση τέτοιων κυήσεων.
Πότε γίνεται
Τεχνικά είναι δυνατό να γίνει εμβρυική μείωση από τις 7 εβδομάδες της κύησης και όσο νωρίτερα εφαρμοστεί τόσο μικρότερη είναι η νεκρή εμβρυοπλακουντιακή μάζα και θεωρητικά υπάρχει το πλεονέκτημα χαμηλότερου ποσοστού αποβολής. Όμως, προτιμάται η επέμβαση να μην γίνεται πριν τις 11 με 13 εβδομάδες της κύησης διότι αρκετά από αυτά τα έμβρυα πεθαίνουν μόνα τους.
Επιπλέον, σ’ αυτήν την ηλικία κύησης είναι δυνατόν να διαγνωστούν αφενός μεγάλες ανατομικές ανωμαλίες και αφετέρου με την μέτρηση της εμβρυϊκής αυχενικής διαφάνειας να εντοπισθούν τα έμβρυα με αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμικής βλάβης.
Η διαδικασία επιλογής
Αρχικά ελέγχονται όλα τα έμβρυα ως προς τη χοριονικότητα, τη θέση και την ανατομία τους.
Στην συνέχεια, αξιολογούνται τα έμβρυα που βρίσκονται μακρύτερα από τον τράχηλο της μήτρας με τη μέθοδο της αυχενικής διαφάνειας για να εντοπιστούν και να επιλεχθούν αυτά με τη μεγαλύτερη πιθανότητα να πάσχουν από κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία. Εάν όλα τα έμβρυα φαίνονται φυσιολογικά, τελικά αυτά που επιλέγονται για μείωση, είναι τα πιο απομακρυσμένα από τον τράχηλο για να αποφευχθεί ο κίνδυνος ρήξης των εμβρυικών υμένων και της ανιούσας λοίμωξης από το κατώτερο γεννητικό σύστημα της μητέρας.
Τεχνική
Η μείωση του κάθε επιλεγμένου εμβρύου, επιτυγχάνεται με παρακέντηση της καρδιάς διακοιλιακά ή διακολπικά, κάτω από συνεχή υπερηχογραφική παρακολούθηση, με έγχυση 3-5 ml χλωριούχου καλίου, προσέχοντας ώστε η βελόνα να μην εισέλθει ή διαπεράσει τους σάκους των άλλων εμβρύων. Κατά την διάρκεια 3 έως 4 μηνών μετά τη μείωση υπάρχει βαθμιαία απορρόφηση των νεκρών εμβρύων και των πλακούντων τους, ώστε να μην απεικονίζονται στο υπερηχογράφημα.
Κίνδυνοι από την επέμβαση
Θεωρητικά υπάρχουν κίνδυνοι που συσχετίζονται με τις διαδικασίες της μείωσης του/των εμβρύου/(-ων) μιας πολύδυμης κύησης. Οι συχνότεροι από αυτούς είναι:
- έκτρωση των παραμενόντων εμβρύων
- έκτρωση του/των φυσιολογικού(-ών) εμβρύου(-ων)
- κατακράτηση των χρωμοσωμικά ή ανατομικά παθολογικών εμβρύων μετά την μείωση του/των αριθμού των εμβρύων
- βλάβη χωρίς θανάτωση κάποιου εμβρύου
- πρόωρος τοκετός
- έμβρυα λιποβαρή ή με υπολειπόμενη ανάπτυξη
- λοίμωξη, αιμορραγία ή πιθανή διάχυτη ενδαγγειακή πήξη της μητέρας λόγω κατακράτησης προϊόντων της σύλληψης.
Έκβαση της κύησης
Βιβλιογραφικές αναφορές καταδεικνύουν ότι σε μονήρεις κυήσεις ο κίνδυνος αποβολής στις 12 με 24 εβδομάδες είναι περίπου 1% και η πιθανότητα προωρότητας μεταξύ 24 και 32 εβδομάδες 1%.
Τα ανάλογα ποσοστά για διχοριονικά δίδυμα είναι 2% και 5% αντίστοιχα και για τα τρίδυμα 3% και 20%. Στα τρίδυμα που μειώθηκαν σε δίδυμα το ποσοστό αποβολής αυξάνει περίπου στο 8% (ήταν 3% πριν την μείωση) και ο κίνδυνος σοβαρής προωρότητας υποχωρεί στο 10% (ήταν 20% πριν την μείωση). Από την άλλη μεριά η συνολική πιθανότητα επιτυχούς εγκυμοσύνης με ένα τελικά επιζών έμβρυο (αν μειώθηκαν δύο έμβρυα) μπορεί να είναι ελάχιστα μειωμένη, χωρίς όμως την τέλεση της μείωσης η πιθανότητα αναπηρίας που προκύπτει από την προωρότητα θα ήταν σημαντικά αυξημένη. Σύμφωνα με τα παραπάνω, τα πιθανά πλεονεκτήματα της μείωσης στην περίπτωση των τρίδυμων κυήσεων θεωρούνται αβέβαια. Στη περίπτωση κυήσεων με 4 ή περισσότερα έμβρυα η μείωση είναι ωφέλιμη λόγω του πολύ υψηλού κινδύνου για αποβολή (υπολογίζεται 15% στα τετράδυμα και περισσότερο από 30% στα πεντάδυμα) ή για μεγάλη προωρότητα.
Μηχανισμοί με τους οποίους γίνονται οι επιπλοκές
Ο άμεσα συσχετιζόμενος κίνδυνος της επέμβαση είναι αυτός της πρώιμης αμνιοπαρακέντησης (2-3%) και συμβαίνει τις πρώτες δύο εβδομάδες από την εμβρυϊκή μείωση. Οι περισσότερες εμβρυϊκές απώλειες συμβαίνουν συνήθως αρκετές εβδομάδες μετά την επέμβαση της μείωσης, οι οποίες μαζί με το αυξημένο ποσοστό πρόωρου τοκετού είναι η συνέπεια των συσπάσεων του απορροφούμενου νεκρού εμβρυοπλακουντιακού ιστού. Σε πολύδυμες εγκυμοσύνες μετά από την μείωση παρατηρείται αύξηση στην συγκέντρωση της α-εμβρυϊκής σφαιρίνης στον ορό της μητέρας η οποία είναι ανάλογη με την ποσότητα του νεκρωμένου εμβρυοπλακουντιακού ιστού. Η αύξηση αυτή επιμένει για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση. Ένας άλλος μηχανισμός πρόκλησης σοβαρού πρόωρου τοκετού είναι η πτώση της ορμονικής υποστήριξης της κύησης η οποία παρατηρείται μετά την εμβρυϊκή μείωση στα επιζώντα δίδυμα που έχουν μικρότερους πλακούντες, και γι αυτό το λόγο μειονεκτούν σε σχέση με τα δίδυμα που προκύπτουν αυτόματα. Η μείωση μιας πολύδυμης κύησης σε δίδυμα, συσχετίζεται με μία σχετική ελάττωση στην συγκέντρωση στον ορό της μητέρας των πλακουντιακών ορμονών όπως της προγεστερόνης και της οιστριόλης οι οποίες παρατηρούνται 2 εβδομάδες μετά την μείωση και παραμένουν για τουλάχιστον 3 μήνες.
Η σημασία της χοριονικότητας
Επειδή οι μονοχοριονικές κυήσεις διαθέτουν αγγειακές αναστομώσεις μεταξύ των εμβρυοπλακουντιακών κυκλοφοριών η θανάτωση του ενός από αυτά τα έμβρυα μπορεί να συνεπάγεται την θανάτωση ή την νευρολογική βλάβη του άλλου. H απόφαση για μείωση μιας τέτοιας πολύδυμης κύησης είναι δύσκολη και συγχρόνως σκληρή. Η μέλλουσα μητέρα μπορεί να κυριαρχείται από ηθικούς και θρησκευτικούς φραγμούς και ωστόσο να καλείται να αποφασίσει με τον σύντροφό της πόσα και ποια έμβρυα θα πρέπει να θανατωθούν. Π.χ. σε μια τριαμνιακή διχοριονική κύηση, οι επιλογές θα ήταν η μείωση των μονοχοριονικών διδύμων αφήνοντας ζωντανό μόνο το ένα έμβρυο ή η μείωση του ενός εμβρύου αφήνοντας τα μονοχοριακά δίδυμα με ένα υψηλό κίνδυνο αποβολής λόγω της πιθανότητας μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο.
