Δίαιτα νεφρικής ανεπάρκειας
Συγγραφέας Αντώνιος Ζαγοριανάκος Γράφτηκε στις ,
Μια «νεφρική» δίαιτα έχει πολλούς περιορισμούς και έτσι η προσκόλληση σε μια τέτοια δίαιτα μπορεί να είναι δύσκολη και αγχωτική. Πάρα πολλοί περιορισμοί θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς μπορούν να οδηγήσουν από μόνοι τους σε μειωμένη πρόσληψη τροφής. Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό στον ασθενή με νεφρική νόσο είναι ότι η δίαιτα αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής αγωγής για καλύτερη ποιότητα ζωής.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν περιορισμό του καλίου, του νατρίου (άλατος), του φωσφόρου, του ασβεστίου και εν τέλει των υγρών.
ΘΕΡΜΙΔΕΣ
Έτσι λοιπόν ο θερμιδικός στόχος για τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς προσεγγίζει τις 30-35 kcal/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα κατανεμημένος ως εξής: 20-25% πρωτεΐνη (50%-60% αυτής πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής αξίας) με στόχο τα 1.2 g/kg σωματικού βάρους, 50% υδατανθράκων (μείωση σε ασθενείς με υπέρ-τριγλυκεριδαιμία ή με σακχαρώδη διαβήτη, αυξάνοντας την πρόσληψη πρωτεϊνών και λιπών), 30% λίπη (<7% κορεσμένα λίπη, <10% κεκορεσμένα λίπη για καλύτερο έλεγχο του λιπιδαιμικού profile) έχοντας ως στόχο μία ¨κακή χοληστερίνη¨ LDL< 100mg/dLκαι τριγλυκερίδια νηστείας <500 mg/dL (δηλαδή αποχή από το γεύμα για 9-12h), με όχι παραπάνω από 30 gr φυτικών ινών.
Οι θερμίδες θα προμηθεύσουν στον οργανισμό την απαιτούμενη ενέργεια για την κάλυψη και την δράση των ημερήσιων αναγκών του. Εάν οι θερμίδες που καταναλώνετε είναι λιγότερες από 30-35 kcal/kg ανά ημέρα τότε θα μειωθεί το σωματικό βάρος, αφού ο οργανισμός θα καταναλώνει τις δικές του αποθήκες ενέργειας (λίπος, μύες). Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση με διάλυμα γλυκόζης 100 mg/dl λαμβάνουν περίπου άλλες 200 kcal ανά συνεδρία.
ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ
Ένα γραμμάριο υδατάνθρακα ισοδυναμεί με 4 kcal. Καλή πηγή υδατανθράκων αποτελούν οι τροφές με άμυλο (πατάτα, μακαρόνια, ρύζι). Εναλλακτικές πηγές υδατανθράκων αποτελούν το μέλι, τα φρούτα, η μαρμελάδα κτλ, ωστόσο υπάρχει αντένδειξη στους ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Λαδερά φαγητά όπως αρακάς, φασολάκια, μελιτζάνες, κολοκυθάκια, ντολμάδες επιτρέπονται.
ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ
Οι πρωτεΐνες αποτελούν δομικά συστατικά πιο πολύπλοκων μορίων ή οργάνων όπως ένζυμα ή μύες, αλλά χρησιμεύουν και για διεργασίες του οργανισμού όπως η ανάπλαση των κυττάρων. Επιπλέον αποτελούν και πηγή ενέργειας για τον οργανισμό αφού 1g πρωτεΐνης παρέχει ενέργεια ίση με 4 kcal. Τα δομικά συστατικά των πρωτεϊνών είναι τα αμινοξέα τα οποία διακρίνονται στα ¨απαραίτητα¨ (τα οποία δεν μπορεί να συνθέσει ο οργανισμός) και στα “μη απαραίτητα” (συντίθενται από τον οργανισμό).
Πρωτεΐνες που περιέχουν απαραίτητα αμινοξέα θεωρούνται υψηλής βιολογικής αξίας (γαλακτοκομικά, ψάρια, αυγά, πουλερικά, κόκκινο κρέας). Χαμηλής βιολογικής αξίας πρωτεΐνη περιέχουν τροφές όπως φρούτα, λαχανικά, όσπρια, δημητριακά, ζυμαρικά.
Ωστόσο συνδυασμός τροφίμων με πρωτεΐνη χαμηλής βιολογικής αξίας δίνουν τροφές υψηλής βιολογικής αξίας.
Ο καταβολισμός (διάσπαση) των πρωτεϊνών παράγει χρήσιμα προϊόντα για τον οργανισμό, αλλά και επιβλαβή που λόγω της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας δεν αποβάλλονται και συσσωρεύονται.
Ένα από αυτά τα προϊόντα είναι και η ουρία. Οι πρωτεΐνες χαμηλής βιολογικής αξίας μετά την διάσπαση τους παράγουν λιγότερα άχρηστα υλικά, ενώ οι πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας παράγουν περισσότερα. Αυτός είναι ένας από τους λόγους όπου η “μερίδα του λέοντος” στις πρωτεΐνες πρέπει να είναι χαμηλής βιολογικής αξίας.
Επιπλέον ένα πρόγραμμα εκγύμνασης μπορεί να βελτιώσει την μυϊκή μάζα, αυξάνοντας την ευελιξία και τη δύναμη και μειώνοντας τον μυϊκό καταβολισμό λόγω της μεταβολικής οξέωσης που αναπτύσσεται κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης.
ΛΙΠΗ
Τα λίπη είναι απαραίτητα στη δίαιτα διότι προσφέρουν ενέργεια στον οργανισμό ίση με 9 kcal ανά γραμμάριο, αλλά και το απαραίτητο αίσθημα γεύσης και κορεσμού. H ισορροπημένη διατροφή περιέχει φυτικά έλαια (ελαιόλαδο) αντί του ζωικού λίπους (βούτυρο). Ο καλύτερος έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ περιλαμβάνει, εκτός από αλλαγές στην διατροφή, απώλεια βάρους, φυσική δραστηριότητα, αποχή από το αλκοόλ και έλεγχο του αυξημένου επιπέδου σακχάρου.
ΝΑΤΡΙΟ (ΑΛΑΤΙ) ΚΑΙ ΝΕΡΟ
Οι διατροφικές συμβουλές πρέπει να καθοδηγούν τους ασθενείς και τις οικογένειές τους για τη σημασία του περιορισμού του νατρίου. Η κατανάλωση νατρίου (κύριο συστατικό του άλατος) πρέπει να είναι λιγότερο από 2g/ημέρα (<87mmol) που αντιστοιχεί σε ποσότητα άλατος μικρότερη των 5 g.
Η χαμηλή κατανάλωση σχετίζεται με μικρότερη κατανάλωση νερού μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης και επομένως καλύτερης συμμόρφωσης της αρτηριακής πίεσης προσφέροντας έτσι μεγαλύτερη προστασία του καρδιαγγειακού συστήματος. Πώς προκύπτει όμως η ημερήσια κατανάλωση?
Σύμφωνα με μελέτες το 70% – 80% του άλατος προστίθεται κατά την επεξεργασία των τροφίμων ενώ μόνο το 15% προστίθεται με το γεύμα (επιτραπέζιο αλάτι). Ο νεφροπαθής θα πρέπει να αναγνωρίζει και να αποφεύγει τροφές που είναι πλούσιες σε αλάτι. Η χαμηλή ποσότητα άλατος θα μειώσει το αίσθημα της δίψας και επομένως την αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (στόχος είναι το 1 kg ανά ημέρα).
Οι ασθενείς με μειωμένη παραγωγή ούρων θα πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη νερού ανάλογα με τον ημερήσιο όγκο των ούρων συν 500-700ml (οι λεγόμενες άδηλες απώλειες). Σημαντική πηγή άλατος αποτελούν το ψωμί, οι κονσέρβες, το μπέικον, το ζαμπόν, τα λουκάνικα, οι συντηρημένες τροφές, οι έτοιμες σάλτσες, τα προπαρασκευασμένα προϊόντα, οι ελιές, τα σνακ, τα τυριά, οι αλατισμένοι ξηροί καρποί, το έτοιμο φαγητό.
Ένα τρυκ για να καταναλωθούν κάποια από τα παραπάνω προϊόντα (πχ ελιές) είναι να τα ξαρμυρίσουμε πρώτα. Επειδή η αποφυγή άλατος μπορεί από μόνη της να προκαλέσει ελάττωση της τροφής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα μυρωδικά όπως ξύδι, λεμόνι, μαϊντανός, ρίγανη, μπαχαρικά. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν μεγάλες ποσότητες καλίου και δυνητικά μπορούν να οδηγήσουν σε καταστάσεις υπερκαλιαιμίας. Μερικές φορές στις ετικέτες των προϊόντων αναγράφονται όροι που περιγράφουν την ποσότητα του σε αλάτι. Οι συνηθέστεροι όροι που βρίσκονται γραμμένοι πάνω σε συσκευασίες είναι:
♦ Μη αλατισμένο προϊόν: σημαίνει ότι έχει παρασκευασθεί χωρίς αλάτι.
♦ Ελεύθερο νατρίου: λιγότερο από 5 mg Νατρίου ανά συσκευασία.
♦ Πολύ χαμηλό νάτριο: λιγότερο από 30-35 mg Νατρίου ανά συσκευασία.
♦ Χαμηλό νάτριο: λιγότερο από 140 mg ανά συσκευασία.
♦ Μειωμένο νάτριο: σημαίνει ότι το προϊόν περιέχει το πολύ 25% του Νατρίου που βρίσκεται στο φυσικό προϊόν.
Στον περιορισμό των υγρών περιλαμβάνονται όλοι οι χυμοί φρούτων, αλλά και τα αναψυκτικά με ανθρακικό λόγω της αυξημένης ποσότητας καλίου, φωσφόρου και νατρίου (υπό μορφή σόδας, κιτρικό νάτριο, βενζοικό νάτριο κτλ) που περιέχουν. Τα φρέσκα λαχανικά και τα φρούτα περιέχουν περισσότερο από 80% νερού στην σύσταση τους. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι μια φέτα καρπούζι αντιστοιχεί σε 300 mlνερού. Όταν οι ασθενείς διαμαρτύρονται για αυξημένο αίσθημα δίψας το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνουν είναι να κόψουν το αλάτι. Στην περίπτωση που επιμένει η δίψα, πράγμα που συμβαίνει πολλές φορές συνιστούμε:
• Μοιράστε τα υγρά καθ’ όλη την διάρκεια του 24ώρου πίνοντας από λίγο κάθε φορά.
• Πίνετε μονο όταν διψάτε και όχι από συνήθεια.
• Πίνετε νερό με το καλαμάκι ή χρησιμοποιήστε μικρά ποτήρια νερού.
• Μασίστε τσίχλα, μαστίχα ή μέντα για να μην μένει ο βλεννογόνος του στόματος αφυδατωμένος.
• Οι φέτες λεμονιού προάγουν την έκκριση σάλιου.
• Τοποθετείστε στην κατάψυξη κομματάκια φρούτων. Αυτά τα φρούτα αφού ξεπαγώσουν στο στόμα μπορούν να
καταναλωθούν.
• Χρησιμοποιήστε παγάκια στα οποία έχει προστεθεί χυμός λεμονιού.
• Το παγωμένο τσάι καταστέλει καλύτερα την δίψα απ’ ότι τα αναψυκτικά.
ΚΑΛΙΟ
Η πρόσληψη καλίου πρέπει να είναι λιγότερο από 2g/ημέρα (<51 mmol) για να αποτραπούν δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις όπως οι αρρυθμίες λόγω της υπερκαλιαιμίας. Σε φυσιολογικές συνθήκες το κάλιο παράγεται από τον καταβολισμό των τροφών και αποβάλλεται από τους νεφρούς.
Στους ασθενείς με ΤΣΧΝΑ αποβάλλεται με την αιμοκάθαρση. Τροφές πλούσιες σε κάλιο είναι τα εσπεριδοειδή, μπανάνες, ακτινίδια, γκρέϊπ-φρουτ, βερίκοκα, σπανάκι, πατάτες, καρότα, αρακάς, καφές κτλ. Ειδικά για τις πατάτες, τα καρότα και τον αρακά μπορείτε να τα καταναλώσετε αφού τα αφήσετε καθαρισμένα και κομμένα όλη τη νύχτα μέσα σε νερό και στη συνέχεια τα βράσετε με μεγάλη ποσότητα νερού και στην συνέχεια πετάτε το ζουμί τους (έτσι απομακρύνεται μεγάλη ποσότητα καλίου).
ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ
Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς μπορούν να βρεθούν σε ένδεια υδατοδιαλυτών βιταμινών όπως φυλλικό οξύ και σύμπλεγμα της βιταμίνης B (B1-thiamine, B2-riboflavin, B3-niacin, B6-pyridoxine, B12-cobalamins) είτε λόγω μειωμένης πρόσληψης από την τροφή, είτε δυσαπορρόφησης τους από το γαστρεντερικό λόγω άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων που λαμβάνει ο ασθενής. Αλλά και η αιμοκάθαρση αποτελεί ένα από τα αίτια αυξημένης απώλειας αυτών των βιταμινών. Όλοι οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση θα πρέπει να λαμβάνουν συμπληρωματικά φυλλικό οξύ και βιταμίνες του σύμπλοκου Β.
Η χορήγηση συμπληρωμάτων με ασκορβικό οξύ (Vit.C) δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 100 mg ανά ημέρα καθώς μεγαλύτερες δόσεις μπορούν να προκαλέσουν συσσώρευση του οξαλικού.
Αντίθετα οι λιποδιαλυτές πρωτεΐνες (Vit. A, E) δεν απομακρύνονται από το φίλτρο της αιμοκάθαρσης και δεν θα πρέπει να δίνονται με συμπληρώματα διατροφής. Σχετικά πρόσφατα έχουν έρθει στο προσκήνιο τα χαμηλά επίπεδα της Vit.Κ, στους ασθενείς με ΤΣΧΝΑ, ως πιθανή αιτία για την επιτάχυνση της ασβεστοποίησης των αγγείων.
Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη δύο τυχαιοποιημένες μελέτες με χορήγηση Vit.K με κύριο καταληκτικό σημείο την επιβράδυνση της αγγειακής ασβεστοποίησης. Η Vit.D θα συζητηθεί σε άλλη παράγραφο.
ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟ
Ο φωσφόρος είναι ένα απαραίτητο μεταλλικό στοιχείο το οποίο απαιτείται από κάθε κύτταρο στο σώμα για να λειτουργήσει σωστά. Το μεγαλύτερο μέρος του φωσφόρου στο σώμα βρίσκεται με τη μορφή φωσφορικών ιόντων (PO4)3-. Αποτελεί το 1% του σωματικού βάρους ενός ατόμου με το 85% του φωσφόρου αυτού να βρίσκεται στα οστά. Το υπόλοιπο 15% βρίσκεται στα δόντια, στους μαλακούς ιστούς και στα κύτταρα.
Αποβάλλεται από τον οργανισμό κυρίως με τα ούρα, αλλά στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που δεν έχουν ούρα συσσωρεύεται στο αίμα (υπερφωσφαταιμία). Ο φωσφόρος βρίσκεται σχεδόν σε όλες τις τροφές.
Ειδικότερα, αυξημένες συγκεντρώσεις αυτού του μεταλλικού στοιχείου έχουν τα γαλακτοκομικά προϊόντα (τυρί, γάλα, γιαούρτι), τα ψάρια (κυρίως τα σπονδυλωτά), τροφές που είναι πλούσιες σε λεύκωμα, οι ξηροί καρποί, οι συντηρημένες και προπαρασκευασμένες τροφές (χρησιμοποιείται ως κύριο μέσο συντήρησης και όξυνσης).
Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι ο φώσφορος απορροφάται ευκολότερα από πηγές πρωτεΐνης ζωικής προελεύσεως σε σχέση με της φυτικής προελεύσεως. Επειδή ο φωσφόρος είναι ένα τετρα-διαμερισματικό στοιχείο η αποβολή του κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι πολύ μικρή. Η συνήθης ποσότητα που απομακρύνεται ανά συνεδρία κάθαρσης είναι 500 – 800 mg. Μεμβράνες αιμοκάθαρσης με μεγάλη διαπερατότητα ή μεγάλης επιφάνειας ενδέχεται να αυξήσουν την αποβολή κατά 15%. Έτσι λοιπόν ο περιορισμός του φωσφόρου στη διατροφή (800 – 1200 mg ανά ημέρα) είναι το κλειδί για τον έλεγχο των επιπέδων του στο αίμα.
Για την πρόληψη της υπερφωσφαταιμίας πολύ συχνά απαιτείται η λήψη από του στόματος φωσφοροδεσμευτικών δισκίων κατά την διάρκεια των γευμάτων (σεβελαμέρη, λανθάνιο, ανθρακικό ασβέστιο).
Αυτά τα φάρμακα δεσμεύουν τον φωσφόρο της τροφής στο έντερο, δεν επιτρέπουν την απορρόφηση του και εν τέλει αυξάνουν την αποβολή του από τα κόπρανα. Οι κυριότερες διαταραχές αυτών των δισκίων είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές. Επίσης για την αποφυγή καταστάσεων υπερασβαιστιαιμίας καλό θα ήταν, για τους ασθενείς που λαμβάνουν ανθρακικό ασβέστιο ως φωσφοροδεσμευτικό, η συνολική ποσότητα να μην ξεπερνάει τα 1500 mg.
