Καρκινική καχεξία αίτια και συμπτώματα
Συγγραφέας Τόνι Νζέιμ Γράφτηκε στις ,
Κάθε χρόνο παγκοσμίως πεθαίνουν 1.000.000 ασθενείς από καρκινική καχεξία. Από το σύνολο των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα 60% παρουσιάζουν απώλεια βάρους, και 40% δεν εμφανίζουν.
Η απώλεια βάρους συχνά είναι πρώιμο σύμπτωμα, και το μεγαλύτερο ποσοστό του 80% των ασθενών θα εμφανίσουν έστω και σε κάποια φάση της νόσου απώλεια βάρους, και 20% θα πεθάνουν από καρκινωματώδη καχεξία.
Η απώλεια βάρους οφείλεται σε τρία στοιχεία, στο βιολογικό σύνδρομο του όγκου, στο μεταβολισμό του όγκου, και στην αδυναμία λήψης τροφής.
Καρκινική καχεξία είναι σύνδρομο με προοδευτική εξέλιξη που αρχίζει από απώλεια βάρους που οδηγεί σε ιστική καταστροφή λόγω ανεπάρκειας λήψης απαιτούμενης τροφής, και οφείλεται άμεσα ή έμμεσα στην παρουσία του κακοήθους νεοπλάσματος. Η καρκινική καχεξία προσδιορίζεται από την ανορεξία, την απώλεια βάρους, την αναιμία, καθώς επίσης και την ελάττωση των πρωτεϊνών και της μάζας σώματος.
Προσβάλλει τα 2/3 των καρκινοπαθών και είναι συχνά εμφανής κατά τη διάγνωση.
Στους ασθενείς με καρκίνο η όρεξη ελαττώνεται και ο μεταβολισμός των θρεπτικών ουσιών δεν είναι φυσιολογικός. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την κατανάλωση θρεπτικών ουσιών από τον ίδιο τον όγκο, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των αναγκών σε θρεπτικά συστατικά αλλά και την ελαττωμένη παροχή τους στον οργανισμό.
Η καρκινωματώδης καχεξία είναι ανάλογη του σταδίου της νόσου, και αποτελείται από τρία στοιχεία.
Το παρανεοπλασματικό ή βιολογικό από ουσίες που παράγει ο όγκος ή από ουσίες που παράγονται από την αντίδραση του οργανισμού κατά του όγκου. Το κλινικό από τις επιδράσεις που έχει η παρουσία του όγκου στον οργανισμό και παρεμποδίζουν την απαιτούμενη λήψη τροφής. Το αμιγώς νεοπλασματικό που αφορά τις θρεπτικές ανάγκες του όγκου (π.χ. σαρκώματα, υπογλυκαιμία).
Το παρανεοπλασματικό ή βιολογικό σύνδρομο όγκου είναι η αντίδραση του οργανισμού στην είσοδο κάθε ξενιστή. Στην προκειμένη περίπτωση το νεοπλασματικό κύτταρο είναι ξενιστής.
Με διάφορους μηχανισμούς το νεοπλασματικό κύτταρο διαφεύγει, ωστόσο υπάρχει πάντα ένας βαθμός κινητοποίησης του ανοσολογικού συστήματος. Η κινητοποίηση αυτή προκαλεί την παραγωγή κυτταροκινών που επιδρά στο μεταβολισμό των μυών προκαλώντας πρωτεϊνόλυση, αναστέλλουν ανάλογα τις αναβολικές ορμόνες, και επιδρούν αρνητικά στο νευρο-ορμονικό έλεγχο λήψης τροφής. Η πρωτεϊνόλυση των μυών στη συνέχεια προκαλεί αύξηση του μεταβολισμού, και έκλυση πρωτεϊνών οξείας φάσης.
Τελικά όλοι οι παράγοντες αυτοί οδηγούν μαζί στην απώλεια βάρους.
Οι κυτταροκίνες αποτελούν τη χημική ανοσία, και κινητοποιούν σαν σήματα κυρίως το ανοσολογικό σύστημα, σαν απάντηση στην είσοδο ξενιστή ή φλεγμονής. Η εμφάνιση του νεοπλάσματος κινητοποιεί το ανοσολογικό σύστημα. Οι κυτταροκίνες επηρεάζουν αρνητικά το μεταβολισμό και οδηγούν σε απώλεια ζωτικής μάζας σώματος, επιπλέον ενεργοποιούν τις πρωτεΐνες οξείας φάσης και δρουν σαν ανορεξιογόνα. Στη καρκινωματώδη καχεξία σημαντικότερο ρόλο έχουν ο TNF. Ο TNF (Tumor Necrosis Factor) στρέφεται κατά του νεοπλασματικού κυττάρου, προάγει την έκλυση άλλων κυτταροκινών, αλλά προκαλεί και καταβολισμό (διάσπαση πρωτεϊνών και λίπους).
Το κακοήθες νεοπλασματικό κύτταρο ειδικά παράγει τον PIF (παράγων προάγων την πρωτεόλυση.
Παράγεται μόνο από τα κύτταρα του όγκου, συνεχώς και επιφέρει μείωση κυρίως της ζωτικής μάζας του σώματος. Στόχος του ο μυϊκός ιστός όπου και εμφανίζεται η κυρίως δράση του.
Οι κυτταροκίνες προκαλούν την έκκριση πρωτεϊνών οξείας φάσης (πρωτεΐνες φλεγμονής) που προάγουν τη μείωση του ζωτικού σωματικού βάρους αλλά συγχρόνως αυξάνουν τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού σε ηρεμία (π.χ. πυρετός).
Συνοψίζοντας οι παραπάνω μηχανισμοί δρουν ταυτόχρονα και σε συντονισμό, και η δράση τους είναι ανάλογη της μάζας του όγκου. Επιφέρουν καταβολισμό πρωτεϊνών με απώλεια της μυϊκής μάζας, διαταράσσεται ο μεταβολισμός των υδατανθράκων με απώλεια 300 Kcal/ ημ., και αυξάνει ο καταβολισμός των λιπών συγχρόνως με ελάττωση της λιπογένεσης.
Η θεραπεία με αντισώματα κατά των κυτταροκινών αναστρέφει τα ειδικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, αλλά δεν υπάρχει ξεχωριστό αντίσωμα που να εκριζώνει όλα τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου.
Μελέτες που έχουν γίνει με διάφορους παράγοντες δεν έχουν φανεί ωφέλιμοι. Οι περαιτέρω έρευνες που γίνονται για τον ρόλο των διαφόρων κυτταροκινών και τους πιθανούς τρόπους αναστολής της δράσης τους δίνει υποσχέσεις για την αντιμετώπιση της καχεξίας.
Κλινικά η συχνότητα και βαρύτητα της απώλειας βάρους είναι ανάλογη του κακοήθους νεοπλάσματος (π.χ. καρκίνος μαστού, στομάχου). Προέρχεται από διαταραχές στο γαστρεντερικό σωλήνα, και στη λήψη τροφής, μπορεί να έχει σχέση με τη θεραπεία ή από το κακοήθες νεόπλασμα, και τέλος συμβάλλουν και ψυχοσωματικοί παράγοντες .
Κύρια αίτια απώλειας βάρους στους ασθενείς αυτούς είναι η ανορεξία, οι μηχανικές αποφράξεις του γαστρεντερικού σωλήνα, η μη ανταπόκριση στις θερμιδικές ανάγκες, ενώ συμβάλλει συχνά ο ψυχισμός.
Η απώλεια βάρους οδηγεί σε μεταβολή του σωματότυπου, επιδεινώνει τη ποιότητα ζωής, ελαττώνει τη λειτουργικότητα και κινητικότητα, αυξάνει την νοσηλεία στο νοσοκομείο και τον αριθμό της προσέλευσης στο τμήμα επειγόντων με την αύξηση της συχνότητας των επιπλοκών και λοιμώξεων.
Η κατάσταση οδηγεί μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία, και περιορισμό της επιβίωσης.
Τα αίτια ανεπαρκούς σίτισης , σε συνδυασμό με ανεπαρκή απορρόφηση θρεπτικών συστατικών και τις επιπλοκές/ παρενέργειες της θεραπείας οδηγούν σε απώλεια βάρους και καταβολισμό.
Τα συχνότερα συμπτώματα είναι το αίσθημα κορεσμού, διαταραχές γεύσης, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, ναυτία και έμετος.
Η καρκινωματώδης καχεξία κλινικά χαρακτηρίζεται από απώλεια βάρους, έντονο μυϊκό καταβολισμό, ανορεξία, επιδείνωση της γενικής υγείας, ένα φαύλο κύκλο που οδηγεί στο θάνατο από ανορεξία και μικρή απώλεια βάρους που οφείλονται στις μεταβολικές διαταραχές. Από τη μικρή στη μέτρια απώλεια βάρους προστίθεται και περιορισμός της κινητικότητας, με αποτέλεσμα να αρχίζει η απώλεια μυϊκής μάζας.
Προοδευτικά η απώλεια μυϊκής μάζας επιτείνεται για να φθάσουμε στη καχεξία, όπου το προσδόκιμο επιβίωσης είναι περιορισμένο και αποτελεί κλινικά σημαντικό δείκτη της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς.
Μακροχρόνια απώλεια (> 6 μηνών) σημαίνει χρόνια ανάπτυξη της νόσου, ενώ σε βραχύ διάστημα σημαίνει υψηλό κίνδυνο κακής θρέψης ή/με ραγδαία ανάπτυξη νόσου. Κρίσιμη για τον ασθενή είναι η απώλεια βάρους με μείωση σωματικών λειτουργιών.
1. Κλινική αιτιοπαθογένεια απώλειας βάρους
Γαστρεντερολογικό Συστήμα
Αποφράξεις εμποδίζουν τη λήψη τροφής
Σύνδρομο δυσαπορρόφησης εμποδίζοντας την πέψη της τροφής .
Αλλοιώσεις της στοματικής κοιλότητας, (πχ , καρκίνος κεφαλής και τραχήλου.)
Συσχετιζόμενη με τη θεραπεία
Χημειοθεραπεία: ανορεξία, στοματίτιδα, ναυτία, εμετός, διάρροια, δυσκοιλιότητα, διαταραχές γεύσης, όσφρησης.
Ακτινοθεραπεία: Στοματίτιδα, ανορεξία, διαταραχή γεύσης, δυσφαγία, μετακτινική εντερίτιδα, εντερίτιδα, πρόκληση συριγγίων, στενώσεις.
Χειρουργική θεραπεία: Επιπλοκές, ανεπάρκειες
Συσχετιζόμενα με τον καρκίνο
Ανορεξία, γρήγορος κορεσμός, τροποποιημένες ανάγκες βασικού μεταβολισμού (λοιμώξεις, κλπ.) αδυναμία, καταβολή, δυσφαγία – δυσκαταποσία, αποφράξεις, κλπ.
Ψυχολογικά Αίτια
Κατάθλιψη, εκνευρισμός, άγχος επικειμένου θανάτου, αγχωτικές εκδηλώσεις, κ .ά. – οδηγούν σε απώλεια όρεξης και σε μειωμένη πρόσληψη τροφής.
2. Αίτια ανεπαρκούς σίτισης
Στοματίτιδα
Μεταβολές γεύσης
Έλλειψη ψευδαργύρου
Ξηροστομία, αφυδάτωση
Δυσφαγία, οδυνοφαγία (πόνο κατά την κατάποση)
Αίσθημα πληρότητας
Δυσκοιλιότητα
Απόφραξη εντέρου
Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ)
Ναυτία, έμετος
Πόνος
Δύσπνοια
Κατάθλιψη
Γρήγορος κορεσμός λήψης τροφής
Επίγνωση αδυναμίας
Προβλήματα κοινωνικά, εμπόδια
Ασκίτης (συσσώρευση υγρού εντός της κοιλίας)
Βιβλιογραφία:
Tisdale MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17:438-42.
Chlebowski RT, Palomares MR, Lillington L, Grosvenor Μ. Recent implications of weight loss in lung cancer management. Nutrition 1996; 12 5uppl 1:543-7.
Nixon DW, Lawson DH, Kutner Μ, et al. Hyper alimentation of the cancer patient with protein-calorie undernutrition. Cancer Res 1981; 41:2038-45.
Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res 1977; 37:2359-64.
Armes PJ, Plant HJ, Allbright Α, et al. Α study to inνestigate the incidence of early satiety in patients with adνanced cancer. Br ΙCancer 1992; 65:48 1-4.
Curtis ΕΒ, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 1991; 7:25-9.93
Willox JC, Corr J, 5haw J, et al. Prednisolone as an appetite stimulant in patients with cancer. Br Med J 1984; 288:27.
5cott HR, McMillan DC, Forrest LM, et al. The systemic inflammatory response, weight loss, performance status and survival in patients with inoperable non-small cell lung cancer. BrΙCancer 2002; 87:264-7.
Maltoni Μ, Amadori D.Prognosis in advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2002 ;16:?15-29.
Cohen ΜΗ, Makuch R, Johnston-Early Α, et al. Laboratory parameters as an alternative to performance status in prognostic stratification of patients with small cell lung cancer. Cancer Treat Rep 1981; 65:187-95.
Warren 5.The immediate cause of death in cancer. Am J Med Sci 1932; 184: 610-5 .
Mullen JL, Gertner ΜΗ, Buzby GP, et al. implications of malnutrition in the surgical patient. Arch Surg. 1979; 114:121-5.
Evans WK, Nixon DW, Daly JM, et al. Α randomized study of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1987; 5:113-24.
Osterlind Κ, Hansen ΗΗ, Dombernowsky Ρ, et al. Determinants of complete remission induction and maintenance in chemotherapy with or without irradiation of small cell lung cancer. Cancer Res 1987; 47:2733-6.
5tanley ΚΕ. Prognostic factors for surνiνal in patients with inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 1980; 65:25-32.
Hughes WT, Price RA, Sisko F, et al. Protein-calorie malnutrition: a host determinant for Pneumocystis carinii infection. Am ΙDis Chi/ d 1974; 128:44-52.
Lahorra JM, Ginn-Pease ΜΕ, King DR. The prognostic significance of basic anthropometric data in children with advanced solid tumors. Nutr Cancer 1989; 12:361-9.
Ohnuma Τ. Nutritional support of cancer patients during cancer progression.Ιn: Kaiser ΗΕ, editor. Cancer growth and progression. vοΙ 10:Cancer management ί η man. Dordrecht: Kluwer Academic; 1989. p. 196-203.
Holland JC, Rowland J, Plumb Μ. Psychological aspects of anorexia in cancer patients. Cancer Res 1977; 37:2425-8.
DeWys WD, Wa lters Κ. Abnormalities of taste sensation in cancer patients. Cancer 1975; 36:1888-96.
Nielsen 55, Theologides Α, νickers ΖΜ. Influence of food doors on food aversion and preference in patients with cancer. Am I Clin Nutr 1980; 33:2253-61.
Baile CA, Ζί ηη WM,Mayer J. Effects oflactate and other metabolites on food intake of monkeys. Am J Physiol 1970; 219:ι606-13.
Bajo runas DR. Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 1990; 17(2 5uppl5):ι6-25.
Uehara Ρ5, Beaton JR. Note οη the pituitary and an anorexigenic material isolated from urine. Can J Physio/ Pharmaco/ 1970; 48:185-8.
Masuno Η, Yoshimura Μ,Ogawa Ν, Okuda Η. Isolation of lipolytic factor (toxohormone-L) from ascites fluid of patients with hepatoma and its effects on feeding behaνior.Eur J Cancer Clin Oncol 1984;20:1177-85.
Moody TW, Pert CB, Gazdar AF, et al. High levels of intracellular bombesin characterize human small cell lung cancer. Science 1981; 214:ι246-8.
Knoll J. Endogenous anorectic agent-satietins. Annu Rev Pharmaco/ Toxicol 1988; 28:247-68.
Hamilton J,Cabanac Μ, Lafrance L, Nagy J . lngestive response shows absence of taste aversion after bovine satietin in rats.Physiol Behav 1995;57:ι25-8.
Jensen ΡΒ, Blume Ν, Mikkelsen JD, et al. Transplantable rat glucagonomas cause acute onset of severe anorexia and adipsia despite highly elevated ΝΡΥ mRNA levels in the hypothalamic arcuate nucleus. J Clin lnvest 1998; 101:503-10.
Cangiano C, Testa U, Muscaritoli Μ, et al. Cytokines, tryptophan and anorexia in cancer patients before and after surgical tumor ablation. Anticancer Res 1994; 14:145 1-5.
