Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων
Συγγραφέας Μιχαήλ Ι. Βασίλογλου – Γκανής Γράφτηκε στις ,
Ο καρκίνος αποτελεί το δεύτερο αίτιο θανάτου μετά τις καρδιοπάθειες στον ανεπτυγμένο κόσμο.
Ο καρκίνος δεν έχει μια και μοναδική μορφή. Ο όρος ‘’καρκίνος’’ περιλαμβάνει ένα σύνολο νοσημάτων που οφείλονται στην ‘’βλάβη’’ των φυσιολογικών μηχανισμών των κυττάρων να πολλαπλασιάζονται να γηράσκουν και να αποβάλλονται.
Η διαταραχή αυτής της φυσιολογικής και προγραμματισμένης κυτταρικής διαδικασίας οδηγεί σε δημιουργία ‘’νέων’’ κυττάρων χωρίς την καταστροφή των παλαιών και έτσι σχηματίζεται αρχικά στο προσβεβλημένο σημείο συσσώρευση τους σχηματίζοντας μια μάζα (όγκος).
Ανάλογα με τον τύπο και το όργανο που έχει αναπτυχθεί ο πρωτοπαθής όγκος πολλές φορές κύτταρα μεταναστεύουν μέσω των λεμφαγγείων ή και των φλεβών σε άλλο απομακρυσμένο όργανο δημιουργώντας άλλον έναν όγκο σε αυτή την περιοχή. Αυτό ονομάζεται δευτερογενής καρκίνος ή μετάσταση.
Το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα όργανο στόχο απομακρυσμένων μεταστάσεων μετά τους λεμφαδένες. Αξίζει να σημειωθεί ο τι ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι συχνότερος από τον πρωτοπαθή σε αναλογία 20/1. Οι καρκίνοι που συχνότερα «δίνουν» ηπατικές μεταστάσεις είναι του παχέος εντέρου και του μαστού. Στις περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου ένα μεγάλο ποσοστό της τάξης του 25% στην αρχική του διάγνωση έχει ήδη ηπατικές μεταστάσεις και ένα πρόσθετο ποσοστό 50% των ασθενών θα αναπτύξει μεταστάσεις στο μέλλον.
Η μόνη θεραπευτική αντιμετώπιση και με δυνητική ίαση των ηπατικών μεταστάσεων είναι η χειρουργική εκτομή με ποσοστά επιβίωσης στην πενταετία που ξεπερνούν το 55%.
Αν η μεταστατική ηπατική νόσος δεν αντιμετωπισθεί ο χρόνος επιβίωσης δεν ξεπερνάει το έτος με την πλειονότητα των ασθενών να καταλήγει σε μήνες. Υπάρχει βελτίωση στην επιβίωση από την χειρουργική αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του νεφρού και από νευροενδοκρινείς όγκους.
Οι ασθενείς που παρουσιάζουν ηπατικές μεταστάσεις πρέπει από την αρχή της διάγνωσης να αξιολογούνται από εξειδικευμένη ομάδα ιατρών λόγω της ιδιαιτερότητας της νόσου.
Σ ένα ποσοστό 30% οι ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να εξαιρεθούν άμεσα ή και ακόμα στην πρώτη επέμβαση που αντιμετωπίζει τον πρωτοπαθή όγκο. Στις περιπτώσεις που είναι αδύνατη η πλήρης χειρουργική αφαίρεση των εστιών όπως π.χ. η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς , οι πολλαπλές εστίες και στους δύο λοβούς του ήπατος (περισσότερες από 3) πρέπει η αντιμετώπιση να εξατομικεύεται και να εφαρμόζονται νέες τεχνικές και θεραπείες που να αποσκοπούν αρχικά στην μετατροπή των μεταστάσεων σε χειρουργικά εξαιρέσιμες και δευτερεύοντος στην καταστροφή των εστιών και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης με καλή ποιότητα ζωής.
Η αλματώδης ανάπτυξη της τεχνολογίας σε συνδυασμό με την τεράστια πρόοδο που έχει κάνει η ογκολογία προσφέρει την δυνατότητα ενθαρρυντικών αποτελεσμάτων στην πρόγνωση της μεταστατικής νόσου όπως μας αποδεικνύει η διεθνής βιβλιογραφία και εμπειρία.
Θερμική καταστροφή των μεταστάσεων με την χρήση μικροκυμάτων :
O βασικός μηχανισμός της μεθόδου είναι η εκπομπή ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων μέσω ειδικών συσκευών – κεραιών οι οποίες εισάγονται μέσα στην εστία και προκαλούν αύξηση της θερμοκρασίας του ιστού λόγω περιστροφής των μορίων του νερού και θερμική πήξη (πηκτική νέκρωση).
Ενδείκνυται σε ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις διαμέτρου μικρότερης των 5εκ και για ακόμα καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα γίνεται στο χειρουργείο (ανοικτά ή και λαπαροσκοπικά) υπό την καθοδήγηση διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος όπου μπορεί να συνδυαστεί και με εκτομή ορισμένων από αυτές.
Σε ασθενείς με κακή γενική κατάσταση ή με πολύ μειωμένη ηπατική λειτουργία (κίρρωση) η εφαρμογή της μεθόδου μπορεί να γίνει διαδερμικά υπό την καθοδήγηση υπερηχογραφήματος ή αξονικού τομογράφου.
Πρόκειται για μια ασφαλή μέθοδο με καλά θεραπευτικά αποτελέσματα (αύξηση επιβίωσης από 85%-95%τον πρώτο χρόνο και εως 43% στην πενταετία) και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών (<2%).
Χημειοεμβολισμός Ήπατος (TACE) :
Ενδείκνυται σε ασθενείς με ευμεγέθεις μεταστάσεις (>5εκ) και μπορεί να συνδυαστεί με εκτομή και θερμική καταστροφή των όγκων.
Γίνεται από εξειδικευμένο επεμβατικό ακτινολόγο υπο τοπική αναισθησία και ακτινολογική καθοδήγηση. Εισάγεται ένας μικρός καθετήρας στη μηριαία αρτηρία ο οποίος προωθείται εντός της ηπατικής αρτηρίας και γίνεται εκλεκτική χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων μέσω της ηπατικής αρτηρίας σε μεγάλες κυτταροτοξικές δόσεις και ταυτόχρονα εμβολίζεται η τροφοδοτική αρτηρία του όγκου με σκοπό την μείωση του μεγέθους καθιστώντας εφικτή την χειρουργική εκτομή του ή την θερμική του καταστροφή .
Εμβολισμός Ήπατος με Ραδιενεργό Ύττριο-90 :
Η διαδικασία ομοιάζει μ ‘αυτήν του χημειοεμβολισμού με την διαφορά ο τί γίνεται με ραδιενεργά μικροσφαιρίδια τα οποία εμβολίζουν τα αγγεία του όγκου και εκλύουν ακτινοβολία συνεχώς καταστρέφοντας τον . Η ακτινοβολία είναι τοπική , έχει πλήρη δράση για 15 ημέρες και εξαφανίζεται στις 30 ημέρες.
Η συστηματική χημειοθεραπεία έχει πλέον στο «οπλοστάσιο» της νέα και πολύ αποτελεσματικά αντινεοπλασματικά φάρμακα και στοχευτικούς παράγοντες όπως τα αντιαγγειογενετικά αντισώματα τύπου bevacuzimab. Στην υποσταδιοποίηση (δηλαδή να συρρικνώνει την μάζα) της νόσου έχει πολύ σημαντικό ρόλο καθώς αυξάνει τα ποσοστά ριζικής εκτομής και διευκολύνει τις τμηματικές ηπατεκτομές αντιμετωπίζοντας παράλληλα τις μικρομεταστάσεις.
Η σύγχρονη χειρουργική ήπατος με την βοήθεια της τεχνολογίας (ειδικών εργαλείων εκτομής που περιορίζουν την απώλεια αίματος) , των ειδικών απεικονίσεων (τρισδιάστατες μαγνητικές, navigation) και προεγχειρητικών χειρισμών (εμβολισμός πυλαίας), έχει πλέον εξελιχθεί σε ασφαλή θεραπευτικό χειρισμό. Ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε ηπατεκτομή σε δύο στάδια και σε διαδοχικές ηπατεκτομές επωφελούμενος την σημαντική αύξηση της επιβίωσης του με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών .
Στο παρελθόν η διάγνωση μεταστατικής νόσου στο ήπαρ ήταν μια διαπίστωση τελικής κατάστασης για τον ασθενή με ελάχιστα εως κανένα περιθώριο θεραπευτικού χειρισμού και μόνη φροντίδα ήταν η παρηγορητική θεραπεία. Σήμερα η αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστασών (ειδικά του παχέος εντέρου) πρέπει να έχει στόχο την καλύτερη δυνατή έκβαση για τον ασθενή που όπως μας δείχνει και η διεθνής βιβλιογραφία μπορεί να φθάσει ως και την ίαση.
Μιχαήλ Ι. Βασίλογλου – Γκανής.Χειρουργός
