Υποθυρεοειδισμός
Συγγραφέας Ιωάννης Ράλλης Γράφτηκε στις ,
Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής (η πιο συχνή μορφή, με υπολειτουργία του θυρεοειδή αδένα) είτε δευτεροπαθής (πολύ πιο σπάνια μορφή, λόγω υπολειτουργίας της υπόφυσης, ενός αδένα στον εγκέφαλο).
Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός πλήττει το 2-3% όλων των γυναικών, οι οποίες ασθενούν 5-10 φορές συχνότερα από τους άντρες.
Ιδιαίτερα συχνά εμφανίζεται μετά την κλημακτήριο. Οι γυναίκες μετά των τοκετό εμφανίζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για την επιλόχειο θυρεοειδίτιδα, η οποία οδηγεί σε μία (συνήθως παροδική) περίοδο υποθυρεοειδισμού.
Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού είναι αρκετά γενικά, γι’ αυτό μερικές φορές η διάγνωση είναι δύσκολο να τεθεί μόνο από την κλινική εικόνα.
Η παθογέννεση του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού στις χώρες με επαρκή πρόσληψη ιωδίου από τις τροφές, είναι σχεδόν πάντα αυτοάνοσης αιτιολογίας. Η διάγνωση είναι σχετικά εύκολο να τεθεί από την εικόνα των αιματολογικών εξετάσεων.
Λόγω των γενικών συμπτωμάτων, μπορεί να ξεφύγει ο υποθυρεοειδισμός για αρκετό καιρό, γι’ αυτό χρειάζεται υψηλός βαθμός υποψίας και οι αιματολογικές εξετάσεις για το θυρεοειδή να εξετάζονται σε ένα μεγάλο εύρος ενδείξεων!
Εργαστηριακές εξετάσεις
– TSH θυρεοτροπίνη
– (ελεύθερη) Τ3 τριιωδιοθυρονίνη
– (ελεύθερη) Τ4 θυροξίνη
– Αντισώματα εναντίον της θυρεοπεροξιδάσης anti-TPO. Υπάρχουν στο 10-15% του υγιούς πληθυσμού. Είναι δείκτης αυτοανοσίας και ενισχύει τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού, αλλά δεν αρκούν για τη διάγνωση. Υπάρχουν στο 90% των ασθενών με υποθυρεοειδισμό.
Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί πολύ σπάνια να προκληθεί από μια άλλη κατηγορία αντισωμάτων, των TRab (TSI), αντισώματα εναντίον του υποδοχέα της θυρεοτροπίνης, που συνήθως διεγείρουν τον θυρεοειδή, αλλά πιο σπάνια μπορεί και να τον μπλοκάρουν. Αυτά τα αντισώματα δεν είναι ανάγκη να εξετάζονται σε συνηθισμένες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού.
Η βασική εξέταση στον υποθυρεοειδισμό είναι η TSH, η οποία στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό αυξάνεται όσο η λειτουργία του θυρεοειδούς πέφτει.
Στάδια του υποθυρεοειδισμού
Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός: αρχικό στάδιο της νόσου, η TSH είναι οριακά αυξημένη, ενώ οι ορμόνες του θυρεοειδούς είναι ακόμα σε φυσιολογικά επίπεδα. Συνήθως υπάρχουν και anti-TPO αντισώματα. Σε αυτό το στάδιο, εξ ορισμού δεν υπάρχουν συμπτώματα, γι’ αυτό και λέγεται υποκλινικός.
Ήπιος υποθυρεοειδισμός: Η TSH είναι αρκετά αυξημένη, οι θυρεοειδικές ορμόνες βρίσκονται κάτω από τα φυσιολογικά όρια και ο ασθενής έχει συνήθως κάποια από τα κλασσικά συμπτώματα – κούραση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, αύξηση βάρους, απώλεια μαλλιών, διαταραχές περιόδου.
Έντονος υποθυρεοειδισμός: Η TSH είναι πολύ αυξημένη, οι θυρεοειδικές ορμόνες πολύ πεσμένες και ο ασθενής έχει έντονα τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν. Η μορφή αυτή εμφανίζεται αν ο ασθενής έχει υποθυρεοειδισμό για αρκετό καιρό και για κάποιο λόγο δεν έχει διαγνωστεί.
Η αύξηση βάρους και η διαταραχές περιόδου είναι αρκετά πιο συχνές σε αυτή τη φάση.
Συμπτώματα
Αρχικά, τα συμπτώματα είναι πολύ γενικά:
– Αίσθημα κόπωσης
– Κατάθλιψη
– Γενικό αίσθημα κακουχίας
Αργότερα, τα συμπτώματα γίνονται σχετικά πιο συγκεκριμένα και η συνολική εικόνα παραπέμπει στον υποθυρεοειδισμό:
– Έντονη κόπωση
– Δυσανεξία στο κρύο
– Αύξηση βάρους
– Απώλεια μαλλιών, τριχόπτωση
– Διαταραχές περιόδου
– Αίσθημα πνευματικής κόπωσης
– Ξηρό δέρμα
– Βραδυκαρδία
– Δυσκοιλιότητα
– Οίδημα προσώπου
Διάγνωση
Στις συνήθεις περιπτώσεις, με παρουσία των κλασσικών συμπτωμάτων, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αιματολογικές εξετάσεις, όπου βλέπουμε αυξημένη TSH και μειωμένες Τ4 και Τ3. Η παρουσία αντισωμάτων anti-TPO δεν είναι απαραίτητη, αλλά σε περίπτωση που ανιχνεύονται ενισχύουν τη διάγνωση.
Σε οριακές περιπτώσεις, με ασαφή συμπτώματα, αν η TSH είναι αρκετά υψηλή, το ρίσκο για ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού είναι πολύ μεγάλο και γίνεται ακόμα μεγαλύτερο αν υπάρχουν anti-ΤΡΟ αντισώματα. Σε περίπτωση παρουσίας άλλης ασθένεις, πχ μιας βακτηριακής λοίμωξης, οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται μετά από κάποιες εβδομάδες (~3 εβδομάδες) για να επιβεβαιωθεί ότι η θυρεοτροπίνη είναι όντως αυξημένη.
Ο υπέρηχος του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να βοηθήσει στη διάγνωση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, δείχνοντας διάχυτα ανομοιγενή εικόνα, πιθανώς με την παρουσία μικρών όζων διάσπαρτων και στους δύο λοβούς. Μια εικόνα θυρεοειδίτιδας στον υπέρηχο πρέπει πάντα να συνεκτιμάται με τις αιματολογικές εξετάσεις για να οδηγηθούμε στη σωστή διάγνωση.
Θεραπεία
Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού οποιασδήποτε αιτιολογίας γίνεται με τη θυροξίνη. Τα χάπια θυροξίνης ουσιαστικά υποκαθιστούν τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, με αποτέλεσμα ένας καλά ρυθμισμένος ασθενής να μην εμφανίζει κανένα σύμπτωμα.
Ανάλογα το επίπεδο της TSH και των Τ4, Τ3, καθώς και των συμπτωμάτων, της ηλικίας του ασθενούς και την παρουσία ή όχι άλλων χρόνιων ασθενειών, ξεκινάμε με διαφορετικές δόσεις θυροξίνης.
Σε νέους και κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς, μπορούμε να ξεκινήσουμε με τουλάχιστον 50 μικρογραμμάρια και ανάλογα την αντίδραση της TSH να αυξάνουμε τη δόση με 25 μικρογραμμάρια τη φορά.
Σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς και ειδικά σε άτομα με καρδιαγγειακές παθήσεις, καλό είναι να ξεκινάμε με 25 μικρογραμμάρια και να αυξάνουμε τη δόση πιο σταδιακά, έτσι ώστε να δίνουμε περισσότερο χρόνο στο σώμα να συνηθίζει σε ένα καινούριο περιβάλλον με άλλα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.
Κάθε φορά που γίνεται μια μεταβολή στη δόση της θυροξίνης, το νωρίτερο που μπορούμε να κάνουμε επανέλεγχο των εξετάσεων είναι μετά από 5-6 εβδομάδες, καλό είναι να περιμένουμε περίπου 2 μήνες για να δούμε το τελικό αποτέλεσμα της αλλαγής στη δόση.
Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, δηλαδή σε πολύ αρχικό στάδιο υποθυρεοειδισμού όπου ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα και τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών είναι ακόμα εντός των φυσιολογικών ορίων, η έναρξη θεραπείας, ενώ δεν είναι απαραίτητη, βοηθά το θυρεοειδή που εκείνη την περίοδο υπερλειτουργεί και ίσως επιβραδύνει σε κάποιο μικρό βαθμό την πορεία της νόσου. Στη φάση αυτή έχει ίσως θέση και η συνδυαστική θεραπεία με σελήνιο, όπου κάποιες έρευνες έχουν δείξει ότι επιτυγχάνεται ακόμα μεγαλύτερη επιβράδυνση μέχρι την εμφάνιση πλήρως εκδηλωμένου υποθυρεοειδισμού.
Άλλες μορφές θεραπείας
Εκτός από την μονοθεραπεία με θυροξίνη, ο ασθενής μπορεί να πάρει συνδυασμό λεβοθυροξίνης (Τ4) και τριιωδιοθυρονίνης (Τ3). Αυτός ο συνδυασμός χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις που η κλασσική θεραπεία με λεβοθυροξίνη, ακόμα κι αν οι εξετάσεις είναι καλές, δεν έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα κλινικά και οι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν κάποια συμπτώματα.
Η τριιωδιοθυρονίνη, επειδή είναι η ενεργή ορμόνη έχει πιο έντονη δράση. Συνήθως, μειώνεται η δόση της θυροξίνης όταν πρόκειται να γίνει συνδυασμός με τριιωδιοθυρονίνη. Επίσης, λόγω του μικρότερου χρόνου που παραμένει αυτό το φάρμακο στον οργανισμό, συχνά δίνεται πάνω από μία φορά τη μέρα.
Σελήνιο
Το σελήνιο είναι ένα ιχνοστοιχείο που, μεταξύ άλλων δράσεων, παίζει ρόλο στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Έχει βρεθεί σε κάποιες έρευνες, ότι στις περιπτώσεις αρχόμενης αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας που πρόκειται να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό, η αυξημένη πρόσληψη σεληνίου μπορεί να επιβραδύνει την πορεία της νόσου, έτσι ώστε να καθυστερήσει να εκδηλωθεί ο υποθυρεοειδισμός. Ιδιαίτερα σε εγκύους χωρίς υποθυρεοειδισμό, που όμως έχει διαπιστωθεί η παρουσία των αντισωμάτων που προκαλούν θυρεοειδίτιδα, το συμπλήρωμα διατροφής με σελήνιο μειώνει τον κίνδυνο της λεγόμενης επιλόχειας θυρεοειδίτιδας. Υπάρχουν κάποιες θετικές δράσεις του σεληνίου ακόμα και στον υπερθυρεοειδισμό, αλλά και που σχετίζονται με τους καρκίνους του θυρεοειδούς αδένα, που συζητούνται στα αντίστοιχα άρθρα.
Θυρεοειδής και γονιμότητα – κύηση
Το συγκεκριμένο θέμα συζητείται λεπτομερέστερα στο κεφάλαιο για τις παθήσεις θυρεοειδή στην κύηση.
Συνοπτικά, ακόμα και ήπιες διαταραχές στη λειτουργία του θυρεοειδούς πρέπει να αντιμετωπίζονται όταν υπάρχει πρόβλημα υπογονιμότητας. Η θυροξίνη παίζει πολύ σημαντικό ρόλο για τη σωστή ανάπτυξη του εμβρύου, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο, όταν και σχηματίζεται το νευρικό σύστημα. Γενικά, οι γυναίκες με κάποιο άλλο αυτοάνοσο νόσημα, με γνωστή νόσο του θυρεοειδούς ή συχνά αυτάνοσα νοσήματα σε συγγενικά πρόσωπα, καλό είναι να ελέγχονται για τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών, ακόμα και όταν προγραμματίζεται μία εγκυμοσύνη.
Σε γυναίκες που ήδη παίρνουν αγωγή για υποθυρεοειδισμό, πρέπει αμέσως με τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης να ελέγχονται τα επίπεδα των ορμονών. Σχεδόν πάντα χρειάζεται αύξηση της δόσης του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, λόγω των αυξημένων αναγκών τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και εντατική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο για να εξασφαλιστεί η βελτιστοποίηση της θεραπείας καθ’όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά και μετά τον τοκετό.
Κεντρικός υποθυρεοειδισμός
Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός είναι μια αρκετά σπάνια διάγνωση. Σε αυτή την περίπτωση, η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι ελλατωμένη, όπως και στον κοινό πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, εξαιτίας όμως της υπολειτουργίας της υπόφυσης. Η υπόφυση είναι ένας αδένας που βρίσκεται στον εγκέφαλο και ουσιαστικά ελέγχει την παραγωγή σχεδόν όλων των ορμονών.
Η υπόφυση είναι που παράγει την TSH, την ορμόνη-σήμα, που δίνει το σινιάλο στο θυρεοειδή να αρχίσει να δουλεύει. Επομένως, στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό, έχουμε έλλειψη του σινιάλου προς το θυρεοειδή και η υπολειτουργία του θυρεοειδούς δεν οφείλεται σε κάποιο πρόβλημα του ίδιου του θυρεοειδούς.
Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε συνδυασμό με έλλειψη και άλλων ορμονών που εξαρτώνται από την υπόφυση, εξαιτίας μιας γενικότερη υπολειτουργίας της υπόφυσης, που ονομάζεται υποφυσιακή ανεπάρκεια. Πολύ σπάνια εμφανίζεται μεμονωμένος κεντρικός υποθυρεοειδισμός.
Η κλινική εικόνα, τα συμπτώματα και η θεραπεία του κεντρικού υποθυρεοειδισμού δε διαφέρουν με του απλού και συνηθισμένου πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού. Αλλάζει όμως, ο τρόπος αξιολόγησης της θεραπείας, αφού δε μπορούμε πλέον να βασιζόμαστε στα επίπεδα της TSH, τα οποία πάντα είναι μειωμένα στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό.
Περισσότερες πληροφορίες για τις παθήσεις της υπόφυσης, θα βρείτε στα άρθρα σχετικά με την υπόφυση.
Ιωάννης Ράλλης,
Ενδοκρινολόγος
