Παθολογία ποδοκνημικής άρθρωσης
Συγγραφέας Δημήτριος Νικολόπουλος Γράφτηκε στις ,
Η εξέλιξη στην τεχνολογία με τις οπτικές ίνες στα αρθροσκοπικά εργαλεία και η γνώση από τις αρθροσκοπήσεις του γόνατος και του ώμου, σε συνδυασμό με τη βαθύτερη κατανόηση της ανατομίας των αρθρώσεων οδήγησε στο να θεωρείται πλέον σήμερα η αρθροσκόπηση της ΠΔΚ ως μια καθημερινή, ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική.
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η εξέλιξη στην τεχνική της αρθροσκόπησης του αστραγάλου και η εμπειρία πλέον δεκαετιών έχει συντελέσει ώστε να θεωρείται πλέον η επέμβαση εκλογής σε πολλές παθήσεις της άρθρωσης αυτής τόσο ως διαγνωστικό, όσο και ως θεραπευτικό εργαλείο, χωρίς να χρειάζεται αρθροτομή ή υπερσφύρια οστεοτομία. Η αποκατάσταση παθήσεων με αρθροσκοπική τεχνική, όπως συνδρόμου πρόσθιας ή οπίσθιας πρόσκρουσης (οστού ή μαλακών ιστών), οστεοχόνδρινων βλαβών (OCDs), ελεύθερων σωμάτων, αρθροΐνωσης, υμενίτιδας της ΠΔΚ, και πολλών άλλων παθήσεων που θα αναλύσουμε ακολούθως, αποτελούν την μέθοδο εκλογής (golden standard).
Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής τεχνικής είναι η άμεση εικόνα που έχει ο ορθοπαιδικός χειρουργός στις ανατομικές δομές και η αντιμετώπιση της παθολογίας του υαλοειδούς χόνδρου της άρθρωσης χωρίς εκτεταμένες χειρουργικές τομές, με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και νοσηρότητα, με μία ημέρα νοσηλείας και με ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση και επάνοδο σε αθλητικές δραστηριότητες.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Οι ασθενείς παραπονούνται συνήθως για πόνο στην φόρτιση ή σε αθλητικές δραστηριότητες, ιδίως στο τέλος της ημέρας. Αναφέρουν οίδημα ή ύδραθρο μετά έντονη δραστηριότητα ή άθληση και άλλοτε εμφανίζουν περιορισμό στο εύρος κίνησης της άρθρωσης αυτής. Ακολούθως σε κάθε πάθηση αναφέρονται τα συγκεκριμένα συμπτώματα που περιγράφει ο ασθενής, όπως και τα κλινικά ευρήματα του ορθοπαιδικού χειρουργού.
Ανατομία
Η άρθρωση της Ποδοκνημικής διαμορφώνεται από το περιφερικό άκρο της κνήμης και της περόνης, και τον αστράγαλο.
Η άρθρωση της Ποδοκνημικής
Η κνήμη και η περόνη διαμορφώνουν το επωνομαζόμενο «mortise» της ΠΔΚ με τα αντίστοιχα δύο άκρα τους το έσω και έξω σφυρό αντίστοιχα (Εικόνα 1).
Ο αστράγαλος αρθρώνεται επίσης με την πτέρνα με την υπαστραγαλική άρθρωση και με το σκαφοειδές περιφερικά. Τα 2/3 του αστραγάλου καλύπτονται με υαλοειδή χόνδρο, ενώ κανένας μύς δεν καταφύεται στην επιφάνειά του. Ιδιαίτερη σημασία έχει η αιμάτωση του αστραγάλου ιδιαίτερα σε κατάγματα και σε περιπτώσεις άσηπτης νέκρωσης ή οστεονέκρωσης του αστραγάλου.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
Παρά την εξέλιξη στην απεικονιστική ακτινολογία με την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία, οι απλές ακτινογραφίες της ΠΔΚ άρθρωσης σε δύο λήψεις face & profil παραμένουν το golden standard στην καθημέρα πράξη, δίνοντας στον ορθοπαιδικό πολλές πληροφορίες σχετικά με την παθολογία της άρθρωσης.
Επιπλέον, η αξονική τομογραφία της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις οστεοφύτων, ενδοαρθρικών οστεοχόνδρινων ελεύθερων σωμάτων, καταγμάτων και επικουρικών οσταρίων (os trigonum), ενώ η μαγνητική τομογραφία αποτελεί εξέταση εκλογής στις δύσκολες περιπτώσεις παθολογίας χόνδρου ή ρήξης συνδέσμων της ποδοκνημικής, όπως είναι η ρήξη των πλάγιων συνδέσμων ή τενόντων, η ρήξη του θυλάκου σε βαριά διαστρέμματα της άρθρωσης, τα ελεύθερα ενδοαρθρικά χόνδρινα σωμάτια, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου, η οστεονέκρωση του αστραγάλου, τα χόνδρινα ελλείμματα.
Σήμερα η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιπλέον κατά κόρον (με αρθρογράφημα ή χωρίς) στις δύσκολες διαγνωστικά καταστάσεις, όπως είναι η αρχόμενη αρθρίτιδα σε νέους ασθενείς, η πρόσθια ή οπίσθια πρόσκρουση, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, η οστεονέκρωση του αστραγάλου, και οι χόνδρινες βλάβες της ΠΔΚ προκείμενου να δώσει επιπλέον πληροφορίες στον ορθοπαιδικό για την έκταση των χόνδρινων ελλειμμάτων, ή το βαθμό διαχωρισμού του οστεοχόνδρινου τμήματος του αστραγάλου και την έκταση αυτού.
Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως για παράδειγμα αρθροσκοπικοί τρυπανισμοί, αυτόλογα χονδροκύτταρα μετά καλλιέργεια σε ειδικό υπόστρωμα ή OATS;
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (ΠΡΟΣΘΙΑ & ΟΠΙΣΘΙΑ)
Αντιμετώπιση Οστεοχόνδρινων βλαβών αστραγάλου
Τεχνική μικροκαταγμάτων σε διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD) (Εικόνα 7)
Παθολογία
ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Καθαρισμό μετεγχειρητικής αρθροΐνωσης
Καθαρισμό υμενίτιδας
Αντιμετώπιση προσθίου ή οπισθίου συνδρόμου πρόσκρουσης
Αφαίρεση επικουρικού οσταρίου os trigonum
Αφαίρεση ελεύθερων σωμάτων
Αφαίρεση χόνδρου σε αρθροσκοπική αρθρόδεση ΠΔΚ άρθρωσης
Αστάθεια ΠΔΚ
Σηπτική αρθρίτιδα
Πρώιμη οστεοαρθρίτιδα ΠΔΚ
Κατάγματα (στα Tillaux κατάγματα η αρθροσκόπηση χρησιμοποιείται βοηθητικά για τον έλεγχο της ανάταξης)
Δημήτριος Νικολόπουλος,
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
