Σύγχρονες χειρουργικές επιλογές για τις παθήσεις του οισοφάγου
Συγγραφέας Εμμανουήλ Ζαχαράκης Γράφτηκε στις ,
Οι παθήσεις του οισοφάγου επηρεάζουν εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο και στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορούν να θεραπευτούν χωρίς την υποβολή του πάσχοντα σε χειρουργικές επεμβάσεις, απλώς και μόνο με τη λήψη φαρμάκων και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Υπάρχουν όμως και παθήσεις του οισοφάγου που η χειρουργική θεραπεία είναι μονόδρομος.
Τις τελευταίες δεκαετίες οι χειρουργοί έχουν αφοσιωθεί στην τελειοποίηση τεχνικών προκειμένου να τις καταστήσουν ασφαλέστερες για τον ασθενή, με απώτερο στόχο τη γρηγορότερη ανάρρωσή του, ενώ στις περιπτώσεις καρκίνου, τη μεγαλύτερη επιβίωσή του.
Στο δυτικό κόσμο, πλέον, η γενική χειρουργική αλλάζει μορφή καθώς παθήσεις συγκεκριμένων οργάνων αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένους ιατρούς. Στο πλαίσιο αυτό, η χειρουργική του οισοφάγου αποτελεί μία ξεχωριστή οντότητα. Πρόκειται για την εξειδίκευση της γενικής χειρουργικής που ασχολείται με την αντιμετώπιση όλων των χειρουργικών παθήσεων που αφορούν στον οισοφάγο, τόσο τις καλοήθεις όσο και τις περιπτώσεις που έχουμε να αντιμετωπίσουμε κάποια νεοπλασία του οργάνου αυτού.
Ο ρόλος του οισοφάγου είναι η προώθηση της τροφής από το στόμα στο στομάχι.
Η διαδικασία αυτή εκτελείται με τη βοήθεια των δύο σφιγκτήρων που υπάρχουν στα δύο άκρα του, οι οποίοι οδηγούν την τροφή στο στομάχι και κλείνουν μετά την κατάποση, εμποδίζοντας την επαναφορά της τροφής στο στόμα.
Οι διαταραχές στην κατάποση, προσωρινές ή χρόνιες, είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων αποτέλεσμα της αχαλασίας και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ).
Σπανιότερα, μπορεί να προκληθούν από άλλες αιτίες, όπως μυϊκά ή νευρολογικά προβλήματα, τραυματισμούς ή καρκίνο.
Η αχαλασία είναι μία πάθηση κατά την οποία ο οισοφάγος χάνει την ικανότητα προώθησης στερεών ή υγρών τροφίμων στο στομάχι. Ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας παραμένει κλειστός κατά τη διάρκεια της κατάποσης, οπότε τα τρόφιμα παλινδρομούν και ο ασθενής παρουσιάζει δυσφαγία. Η θεραπεία, ανάλογα με τον ασθενή, μπορεί να είναι αρχικά ενδοσκοπική από τον ειδικό γαστρεντερολόγο, είτε με ενέσεις botox μέσα στο σφιγκτήρα, είτε με διαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι. Σε περιπτώσεις που αποτύχουν οι παραπάνω θεραπείες, η οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική, η οποία ονομάζεται Οισοφαγο-μυοτομή κατά Heller.
Σκοπός της είναι η πλήρης διατομή των μυϊκών ινών του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, ώστε αυτός να μπορεί να χαλαρώνει και η τροφή να καταλήγει στο στομάχι.
Η μυοτομή Heller εκτελείται λαπαροσκοπικά, με τομές 4-5 χιλιοστών, με αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση του πόνου μετεγχειρητικά και της απώλειας αίματος. Η λαπαροσκοπική μυοτομή έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας (95%), ενώ οι ασθενείς υφίστανται την ελάχιστη ταλαιπωρία, καθώς νοσηλεύονται μόνο για 24ώρες και επιστρέφουν στις καθημερινές δραστηριότητές τους σε 3-5 ημέρες.
Ο πιο κοινός, όμως, λόγος πρόκλησης βλαβών στον οισοφάγο είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Πρόκειται για μία πάθηση του πεπτικού που προκύπτει από τη χρόνια αναγωγή των γαστρικών οξέων ή του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο, η οποία προκαλεί ερεθισμό και, εν τέλει βλάβη στο βλεννογόνο του. Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι κυρίως συντηρητική, με χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Όταν τα μέτρα αυτά δεν αποδίδουν, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μόνη οριστική θεραπεία της.
Τα τελευταία χρόνια, η επικρατέστερη επέμβαση για τη θεραπεία της ΓΟΠ είναι η θολοπτύχωση κατά Nissen, η οποία δίνει τη λύση στην επίμονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Αφορά στη διόρθωση της πιθανής υπάρχουσας διαφραγματοκήλης και ενδυνάμωση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, μέσω αναδίπλωσης του ανώτερου τμήματος του στομάχου που ονομάζεται θόλος, γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και σε όλη την περιφέρειά του (θολοπλαστική 360ο).
Η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά μέσω μικρών οπών στην κοιλιακή χώρα και τη χρήση ενός λεπτού οργάνου που φέρει μια μικροσκοπική κάμερα (λαπαροσκόπιο).
Ένα τμήμα του στομάχου τυλίγεται γύρω από τη βαλβίδα που χωρίζει τον οισοφάγο από το στομάχι. Αυτό ενισχύει το σφιγκτήρα και αποτρέπει τα οξέα του στομάχου να ανεβαίνουν στον οισοφάγο.
Πρόκειται για μία ασφαλή και αποτελεσματική επέμβαση, που απαιτεί 24ωρη παραμονή στο νοσοκομείο και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς όλων των ηλικιών.
Ωστόσο, ένα 5-10% των ανθρώπων με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί αναπτύξει μία πάθηση που ονομάζεται Οισοφάγος Barret, η ύπαρξη της οποίας αυξάνει συν τω χρόνω τις πιθανότητες ανάπτυξης καρκίνου στον οισοφάγο κατά 30 ως 40 φορές. Πρόκειται για μία προνεοπλασματική αλλοίωση, που στην πραγματικότητα αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή της παλινδρομικής νόσου. Η πάθηση, βέβαια, εμφανίζεται και σε άτομα χωρίς ΓΟΠ, με τους άνδρες να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο από τις γυναίκες. Η θεραπεία του Οισοφάγου Barrett εξαρτάται από το βαθμό της δυσπλασίας, με την υψηλού βαθμού να χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης με τη μορφή της οισοφαγεκτομής.
Στις περιπτώσεις που προκύψει καρκίνος του οισοφάγου, η αντιμετώπιση γίνεται πλέον μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα, λόγω της δύσκολης ανατομικής του θέσης και της πολυπλοκότητας των χειρουργικών επεμβάσεων που συνοδεύουν την αντιμετώπιση αυτών των όγκων, ώστε να επιτυγχάνονται τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα για τον ασθενή, με τον υψηλότερο βαθμό ασφάλειας. Επιπλέον, το πλάνο θεραπείας εξατομικεύεται για κάθε ασθενή, καθώς πλην της χειρουργικής αντιμετώπισης που αποτελεί το κύριο μέσο θεραπείας, η πλειονότητα θα χρειαστεί χημειοθεραπεία είτε πριν είτε μετά το χειρουργείο, ή και ακτινοθεραπεία σε κάποιες περιπτώσεις. Για το σκοπό αυτό, όλα τα περιστατικά αυτά γίνονται αντικείμενο συζήτησης σε εξειδικευμένα ογκολογικά συμβούλια, παρουσία ιατρών και άλλων ειδικοτήτων, ακολουθώντας συγκεκριμένα πρωτόκολλα, προκειμένου να ληφθεί η καλύτερη δυνατή απόφαση για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Όλοι οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν απομακρυσμένες μεταστάσεις ή περιτοναϊκές εμφυτεύσεις είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση με σκοπό την ίαση. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από την ακριβή ανατομική εντόπιση και επέκταση της νόσου.
Σε κάθε περίπτωση, ο οισοφάγος ή μέρος αυτού αφαιρείται και αντικαθίσταται από τμήμα του στομάχου που ενώνεται με το εναπομείναν τμήμα του οισοφάγου, ανάλογα με το είδος της επέμβασης, είτε στο θώρακα είτε στον τράχηλο. Στην περίπτωση που υπάρχει προηγηθείσα επέμβαση στο στομάχι, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το παχύ έντερο για την αντικατάσταση του οισοφάγου.
Αυτό που είναι όμως πιο σημαντικό, είναι το γεγονός ότι ο καρκίνος του οισοφάγου είναι πολύ επιθετικός, διηθώντας πέριξ ιστούς και δίνοντας μεταστάσεις σε γειτονικούς λεμφαδένες σε ποσοστό περίπου 75%. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητη η ριζική εκτομή του καρκίνου με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό, τόσο στην άνω κοιλία όσο και στον θώρακα, που προυποθέτει προσπέλαση τόσο με τομή στην κοιλία όσο και με θωρακοτομή. Η χειρουργική εκτομή του οισοφαγικού καρκίνου με τη μορφή της οισοφαγεκτομής από μόνη της, αποτελεί μη επαρκή χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου, αν αυτή δεν συμπληρωθεί από εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό.
Οι εξελίξεις στον τρόπο αντιμετώπισης των νεοπλασμάτων του οισοφάγου με τις σύγχρονες συνδυαστικές θεραπείες, η φροντίδα των καρκινοπαθών από εξειδικευμένους χειρουργούς και κυρίως η ριζική χειρουργική εξαίρεση της νόσου με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό, έχουν παρατείνει σημαντικά τη ζωή των ανθρώπων με καρκίνο οισοφάγου. Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι τουλάχιστον οι μισοί ασθενείς επιβιώνουν για μια πενταετία, ενώ όταν τίθεται εγκαίρως η διάγνωση το ποσοστό ανέρχεται στο 70%!
Τα τελευταία χρόνια, η επικρατέστερη επέμβαση για τη θεραπεία της ΓΟΠ είναι η θολοπτύχωση κατά Nissen, η οποία δίνει τη λύση στην επίμονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Εμμανουήλ Ζαχαράκης,Γενικός Χειρουργός
