Αυχενικός Ριζιτικός Πόνος
Συγγραφέας Δημήτριος Παπαδόπουλος Γράφτηκε στις ,
Αυχενικός ριζιτικός πόνος, είναι ο πόνος που προκαλείται από ερεθισμό ή φλεγμονή ή τραυματισμό κάποιου σπονδυλικού νωτιαίου νεύρου στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος εντοπίζεται στο άνω άκρο σύστοιχα με τη βλάβη και είναι οξύς, διαξιφιστικός, σαν ηλεκτρική εκκένωση. (3,4)
Ο αυχενικός ριζιτικός πόνος πρέπει να διαχωρίζεται από την αυχενική ριζοπάθεια. Στη ριζοπάθεια συμβαίνει αντικειμενική απώλεια της αισθητικής ή/και της κινητικής λειτουργίας.
Δεν θα πρέπει να συγχέονται οι δύο όροι όπως συχνά γίνεται. Ο ριζιτικός πόνος είναι ένα σύμπτωμα που προκαλείται από έκτοπη διέγερση, ενώ η ριζοπάθεια περιλαμβάνει και νευρολογικά σημεία όπως αισθητικές ή/και κινητικές μεταβολές. Οι δύο διαταραχές μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα. Επιπλέον μπορεί να προκαλούνται και από τις ίδιες αιτίες, όπως για παράδειγμα η στένωση του μεσοσπονδύλιου τρήματος, η κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου, η λοίμωξη και διάφορες άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Ένα άλλο ενδεχόμενο είναι κάποιος να υποφέρει στην αρχή από ριζίτιδα (φλεγμονή της ρίζας του νεύρου) και η κατάσταση να εξελιχθεί σε ριζοπάθεια.
ΑΙΤΙΕΣ
Η πιο συχνή αιτία πρόκλησης οξύ και υποξύ( 6-12 εβδομάδες) αυχενικού ριζιτικού πόνου είναι η κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ).
Η πιο συχνή αιτία πρόκλησης χρόνιου (πάνω από 3 μήνες) αυχενικού ριζιτικού πόνου είναι δημιουργία συμφύσεων γύρω από κάποια νευρική ρίζα και ο χρόνιος ερεθισμός αυτής. Συμφύσεις μπορεί να δημιουργηθούν μετά από μια οξεία φλεγμονή λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου και μετά από μια χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη.
Άλλες αιτίες είναι η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, η στένωση μεσοσπονδύλιου τρήματος από όπου εξέρχεται η νευρική ρίζα, η σπονδυλολίσθηση, η συριγγομυελία και η μετακτινική ή μετά από χημειοθεραπεία ριζίτιδα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ο αυχενικός ριζιτικός πόνος χαρακτηρίζεται από πόνο στο λαιμό που αντανακλά στην οπίσθια επιφάνεια του ώμου, το βραχίονα και μερικές φορές μπορεί να φτάνει μέχρι τα χέρι. Ο πόνος από ακτινοβολία ακολουθεί τη δερμοτομιακή κατανομή του νεύρου που πάσχει αλλά πλήττει και τους ιστούς που νευρώνονται από αυτό, όπως τους μύες, τις αρθρώσεις, τους συνδέσμους και το δέρμα. (4,9)
Ο πόνος που προέρχεται από την τέταρτη αυχενική ρίζα (Α4) εντοπίζεται στο λαιμό και την υπερπλάτια περιοχή. Ο πόνος που προέρχεται από την πέμπτη αυχενική ρίζα (Α5) αντανακλά στην περιοχή του βραχιονίου και ο πόνος από την έκτη και έβδομη ρίζα (Α6 και Α7) αντανακλά από το λαιμό, στο ώμο, τον πήχυ και το χέρι.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η διάγνωση της πάθησης βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις συμπληρωματικές εξετάσεις.
Η κλασική νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει αισθητικό και κινητικό έλεγχο καθώς και εξέταση αντανακλαστικών.
Υπάρχουν κάποια ειδικά κλινικά τεστ για τη διάγνωση του αυχενικού ριζιτικού πόνου
1. Spurling test: με το λαιμό σε έκταση και το κεφάλι στραμμένο προς τον επώδυνο ώμο, ασκείται κάθετη πίεση στο κεφάλι. Η πρόκληση πόνου στο ώμο ή το βραχίονα είναι μια ένδειξη πιθανής πίεσης αυχενικής νωτιαίας ρίζας.
2. Τεστ προσαγωγής ώμου: ο ασθενής σηκώνει το άνω άκρο του πάνω από το κεφάλι. Η ελάττωση ή εξαφάνιση του πόνου είναι ένδειξη πιθανού αυχενικού ριζιτικού πόνου.
3. Τεστ κάθετης έλξης της κεφαλής: με τον ασθενή σε ύπτια θέση μια κάθετη προς το κεφάλι έλξη ασκείται, που ισοδυναμεί περίπου με 10 -15 κιλά. Η ελάττωση ή εξαφάνιση του πόνου είναι ένδειξη πιθανού αυχενικού ριζιτικού πόνου.
Αυχενικός Ριζιτικός Πόνος
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι πιο συχνές συμπληρωματικές εξετάσεις που γίνονται είναι οι ακτινολογικές, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και οι διαγνωστικοί εκλεκτικοί ριζιτικοί αποκλεισμοί. Οι ακτινολογικές εξετάσει χρησιμοποιούνται κυρίως για τον αποκλεισμό άλλης επικίνδυνης πρωτοπαθούς παθολογίας όπως ο όγκος, η λοίμωξη και το κάταγμα σπονδύλου.
1. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η αξονική τομογραφία (CT) δίνει καλές πληροφορίες που αφορούν τις οστικές δομές, αλλά υπάρχουν περιορισμοί όσο αναφορά τους μαλακούς ιστούς. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η εξέταση εκλογής και αναδεικνύει τις μορφολογικές μεταβολές που συμβαίνουν στου μεσοσπονδύλιους δίσκους, το νωτιαίο μυελό, τις νευρικές ρίζες και του γύρω μαλακούς ιστούς. Η διάγνωση δεν θα πρέπει να στηρίζεται μόνο στα ακτινολογικά ευρήματα καθώς σε μελέτες έχει φανεί ότι ένα υψηλό ποσοστό ανθρώπων με ευρήματα από τη μαγνητική τομογραφία (περίπου 30%) είναι ασυμπτωματικοί. Ότα
ν τα κλινικά ευρήματα ταιριάζουν με τα ακτινολογικά, τότε αυξάνονται τα ποσοστά σωστής διάγνωσης. (6,12,13)
2 .ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΕΣΤ
Τα ηλεκτροφυσιολογικά τεστ περιλαμβάνουν τις εξετάσεις αγωγιμότητας και το ηλεκτρομυογράφημα. Αυτά μπορεί να ζητηθούν όταν υπάρχει υποψία βλάβης του νεύρου αλλά δεν δίνουν ιδιαίτερες πληροφορίες για τον πόνο.
3. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΡΙΖΙΤΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ
Εφαρμόζονται όταν υπάρχει αμφιβολία για το ποια συγκεκριμένα νευρική ρίζα είναι η αιτία του πόνου. Με την τεχνική αυτή γίνεται αποκλεισμός της νευρικής ρίζας με 0,5 ml τοπικού αναισθητικού και στη συνέχεια ο ασθενής παρατηρεί αν βελτιώνεται ο πόνος του κατά τουλάχιστον 50%. Κάθε ύποπτη νευρική ρίζα αποκλείεται ξεχωριστά σε διαφορετικές συνεδρίες μέχρι να βρεθεί αυτή που προκαλεί τον πόνο. (15)
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Πριν τεθεί η οριστική διάγνωση θα πρέπει να διερευνηθεί και να αποκλειστεί η πιθανότητα άλλης επικίνδυνης πρωτοπαθούς παθολογίας όπως ο όγκος, η λοίμωξη και το κάταγμα σπονδύλου.
Ένας όγκος που προκαλεί βραχιοναλγία νευροπαθητικού τύπου, είναι ο όγκος Pancoast, που είναι όγκος της κορυφής του πνεύμονα, ο οποίος μπορεί να πιέζει την υποκλείδια αρτηρία, το φρενικό νεύρο, το βραχιόνιο πλέγμα και το συμπαθητικό γάγγλιο, προκαλώντας τελικά το γνωστό σύνδρομο Horner. Μεταστάσεις από κάποια πρωτοπαθή εστία στους σπονδύλους της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί επίσης να προκαλούν βραχιοναλγία.
Με την κλινική εξέταση και το ιστορικό θα πρέπει επίσης να αποκλείεται το ενδεχόμενο παθολογίας του ώμου και των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος του ώμου προκαλεί περιορισμό της κίνησης μόνον του ώμου και το σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων της αυχενικής μοίρας προκαλεί περιορισμό των στροφικών κινήσεων του λαιμού. Επίσης υπάρχει ευαισθησία στην παρασπονδυλική πίεση και ψευδοριζιτικός πόνος που εκτείνεται μέχρι τον ώμο. (16)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (6,17,18,19)
Αντιφλεγμονώδη φάρμακα για την αντιμετώπιση της οξείας και υποξείας κατάστασης συστήνονται για περιορισμένης διάρκειας χρήση, λόγω των πιθανών σοβαρών επιπλοκών που μπορεί να προκαλέσουν από το καρδιαγγειακό και το γαστρεντερικό σύστημα.
Η χρόνια κατάσταση αντιμετωπίζεται με φάρμακα που χορηγούνται στο νευροπαθητικό πόνο όπως τα αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλλίνη κ.α), αντιεπιληπτικά (καρβαμαζεπίνη, οξκαρβαζεπίνη, γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη), αλλά δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής μελέτες που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους στον αυχενικό ριζιτικό πόνο. Δεν παύει όμως και αυτός ο πόνος να εντάσσεται στο νευροπαθητικό πόνο και φάρμακα των προαναφερθεισών κατηγοριών έχουν απόλυτη ένδειξη.
Σε περίπτωση ανθεκτικού πόνου στη θεραπεία μπορεί να προστεθούν και φάρμακα της κατηγορίας των ελαφρών οπιοειδών όπως η κωδεϊνη και η τραμαδόλη.
Σε μια από τις ανασκοπήσεις της συνεργασίας Cochrane, εξετάστηκε η αξία εφαρμογής έλξης στη σπονδυλική στήλη για τη θεραπεία του πόνου του αυχένα με ή χωρίς ριζιτικό πόνο και δεν τεκμηριώθηκε η υποστήριξη ή η απόρριψη της μεθόδου, όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της.
Συνιστάται πολυπαραγοντική αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία και χειροπρακτική.
Σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει ή ο ασθενής δεν ανέχεται τις πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειες των φαρμάκων που θα πρέπει να λαμβάνει σε χρόνια βάση και πριν την απόφαση χορήγησης ισχυρών οπιοειδών, θα πρέπει να εφαρμόζονται στον ασθενή επεμβατικές θεραπείες πόνου.
Αρκετοί ασθενείς επιλέγουν να δοκιμάσουν μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία που επεμβαίνει στην αιτιολογία πρόκλησης του πόνου, πριν αρχίσουν τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής σε χρόνια βάση, ώστε να αποφύγουν τη χρόνια εξάρτηση από φάρμακα με αρκετές περενέργειες. Σε πολλές περιπτώσεις η ιδανική θεραπεία επιτυγχάνεται με συνδυασμό φαρμακευτικής θεραπεία και επεμβατικών τεχνικών.
Percutaneous Cervical Disc Nucleoplasty
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών (21,22,23,30,31,32,33)
Όταν η πάθηση είναι στην οξεία ή την υποξεία μορφή, ενδείκνυται η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η τεχνική που εφαρμόζεται είναι η οπίσθια διαμεσοπετάλιος προσπέλαση και αποφεύγεται η διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση, λόγω του υψηλού ποσοστού πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών, σε αντίθεση με την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης που προτιμάται η διατρηματική προσπέλαση. Το συμπέρασμα που εξάγεται τεκμηριωμένο από συστηματικές έρευνες παγκοσμίως είναι ότι η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών στην ΑΜΣΣ για την αντιμετώπιση του οξύ και υποξύ αυχενικού ριζιτικού πόνου, είναι σημαντικά αποτελεσματική στη θεραπεία του πόνου και θα πρέπει να εφαρμόζεται πάντοτε πριν από μια απόφαση χειρουργικής επέμβασης.
2. Νευροπλαστική (συμφυσιόληση) με καθετήρα Racz
Όταν η πάθηση είναι στη χρόνια μορφή, όπως συνήθως συμβαίνει μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, ή μετά από την οξεία και υποξεία φάση μιας ριζίτιδας από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου που υποθεραπεύτηκε με συντηρητική αγωγή, ενδείκνυται η εφαρμογή νευροπλαστικής (συμφυσιόλησης) με καθετήρα Racz.
Η Αμερικανική Ένωση Επεμβατικών Ιατρών Πόνου (ASIPP) δημοσίευσε κατεύθυνση βασισμένη στην τεκμηριωμένη ιατρική πράξη, για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου της σπονδυλικής στήλης με επεμβατικές τεχνικές.
Σύμφωνα με αυτή την κατεύθυνση, υπάρχει ισχυρή απόδειξη που αναδεικνύει την αποτελεσματικότητα της νευροπλαστικής με χορήγηση κορτικοστεροειδών, για το βραχυχρόνιο και μακροχρόνιο έλεγχο του πόνου σε ανθεκτικές καταστάσεις ριζοπάθειας και νευροπαθητικού σπονδυλικού πόνου.
3. Θεραπεία με εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας (PRF) (59,60,61)
Μετά από ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώθηκε η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής παλμικής ραδιοσυχνότητας στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας (DRG) στην ΑΜΣΣ. Η σύσταση για την εφαρμογή της μεθόδου σε περιπτώσεις χρόνια αυχενικής ριζίτιδας, σύμφωνα με την τεκμηριωμένη ιατρική είναι ισχυρή.
Η διάρκεια του αναλγητικού αποτελέσματος είναι κυμαινόμενη από άνθρωπο σε άνθρωπο.
Η τεχνική είναι ασφαλής και μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί. Αν παρά τις επαναλαμβανόμενες θεραπείες με παλμική ραδιοσυχνότητα το αποτέλεσμα έχει περιορισμένη διάρκεια μπορεί να εφαρμοστεί παραδοσιακή ραδιοσυχνότητα η οποία όμως καταστρέφει το γάγγλιο και μπορεί να προκαλέσει μικρή έκπτωση της μυϊκής ισχύος στο χέρι.
4. Διέγερση νωτιαίου μυελού (65)
Πρόκειται για θεραπεία νευροτροποποίησης η οποία εφαρμόζεται σε περίπτωση αποτυχίας των άλλων λιγότερο επεμβατικών μεθόδων. Η αποτελεσματικότητα της στην αντιμετώπιση του χρόνιου ανθεκτικού νευροπαθητικού πόνου είναι σημαντική.
5. Χειρουργική θεραπεία
Ενδείκνυται σε περίπτωση σοβαρής συμπίεσης του νωτιαίου μυελού και κίνδυνο πρόκλησης μυελοπάθειας με μόνιμες μη αναστρέψιμες, σοβαρές νευρολογικές βλάβες. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη έγινε σύγκριση της χειρουργικής θεραπείας με τη συντηρητική θεραπεία και φάνηκε σημαντική βελτίωση του πόνου 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο ένα χρόνο μετά δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών.
Μια μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχουν διαφορές στη νευρολογική έκβαση μεταξύ των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ή συντηρητικά. Επομένως η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να περιορίζεται στους ασθενείς εκείνους που η νευρολογική τους εικόνα μετά από κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού είναι τόσο επιβαρυμένη, που ο ασθενής κινδυνεύει από μόνιμες μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες.
ΠΗΓΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOYRNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
5. NEUROMODULATION JOURNAL
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence
in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174–181.
2. van Kleef M, Mekhail N, Van Zundert J. Evidencebased guidelines for interventional pain medicine according to
clinical diagnoses. Pain Pract. 2009;9:247–251.
3. Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology. 2004;100:1595–
1600.
4. Bogduk N. Medical Management of Acute Cervical Radicular Pain: and Evidence-based Approach. 1st ed. Newcastle,Australia: The Newcastle Bone and Joint Institute;1999.
5. Merskey H, Bogduk N. Classification Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.
2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
6. Van Zundert J, Harney D, Joosten EA, et al. The role of the dorsal root ganglion in cervical radicular pain: diagnosis, pathophysiology, and rationale for treatment. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:152–167.
7. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117(Pt 2):325–335.
8. Sluijter ME. Radiofrequency Part I. Meggen, Switzerland: Flivopress. 2001.
9. Slipman CW, Plastaras CT, Palmitier RA, Huston CW, Sterenfeld EB. Symptom provocation of fluoroscopically
guided cervical nerve root stimulation. Are dynatomal maps identical to dermatomal maps? Spine. 1998;23:2235–
2242.
10. Fager CA. Identification and management of radiculopathy. Neurosurg Clin N Am. 1993;4:1–12.
11. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 2005;353:392–399.
12. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1178–1184.
13. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA, et al. Asymptomatic degenerative disk disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology. 1987;164:83–88.
14. Voerman VF, van Egmond J, Crul BJ. Elevated detection thresholds for mechanical stimuli in chronic pain patients: support for a central mechanism. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:430–435.
15. Anderberg L, Saveland H, Annertz M. Distribution patterns of transforaminal injections in the cervical spine
evaluated by multi-slice computed tomography. Eur Spine J. 2006;15:1465–1471.
16. Mumenthaler M, Mattle H. Intervertabral disk disease as a cause of radicular syndromes. In: Mumenthaler
M, Mattle H, eds. Neurology. 4th ed (revised and enlarged). Stuttgart, Germany and New York: Georg Thieme Verlag;2004;728–738.
17. Haines T, Gross A, Burnie SJ, Goldsmith CH, Perry L. Patient education for neck pain with or without radiculopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD005106.
18. Graham N, Gross A, Goldsmith CH, et al. Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy.
Cochrane Database Syst Rev. 2008;3:CD006408.
19. Persson LC, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck
pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar—a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil. 2001;23:325–335.
20. Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10:185–212.
21. Stav A, Ovadia L, Sternberg A, Kaadan M, Weksler N. Cervical epidural steroid injection for cervicobrachialgia.
Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:562–566.
22. Castagnera L, Maurette P, Pointillart V, Vital JM, Erny P, Senegas J. Long-term results of cervical epidural
steroid injection with and without morphine in chronic cervical radicular pain. Pain. 1994;58:239–243.
23. Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith CH, Burnie S. Medicinal and injection therapies for mechanical
neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3:CD000319.
24. Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician. 2009;12:137–157.
25. Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, et al. Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: single injection versus continuous infusion. Clin J Pain. 2007;23:551–557.
4. Cervical Radicular Pain • 15
26. Rowlingson JC, Kirschenbaum LP. Epidural analgesic techniques in the management of cervical pain. Anesth
Analg. 1986;65:938–942.
27. Ferrante FM, Wilson SP, Iacobo C, Orav EJ, Rocco AG, Lipson S. Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine. 1993;18:730–736.
28. Grenier B, Castagnera L, Maurette P, Erny P, Senegas J. [Chronic cervico-brachial neuralgia treated by cervical
epidural injection of corticosteroids. Long-term results]. Ann Fr Anesth Reanim. 1995;14:484–488.
29. Cicala RS, Westbrook L, Angel JJ. Side effects and complications of cervical epidural steroid injections. J Pain
Symptom Manage. 1989;4:64–66.
30. Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. Complications of interlaminar cervical epidural steroid
injections: a review of the literature. Spine. 2007;32:2144– 2151.
31. Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Saveland H. Transforaminal steroid injections for the treatment of
cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J. 2007;16:321–328.
32. Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine. 2007;32:1249–1256.
33. Malhotra G, Abbasi A, Rhee M. Complications of transforaminal cervical epidural steroid injections. Spine.
2009;34:731–739.
34. Lee JH, Lee JK, Seo BR, Moon SJ, Kim JH, Kim SH. Spinal cord injury produced by direct damage during cervical transforaminal epidural injection. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:377–379.
35. Lee JY, Nassr A, Ponnappan RK. Epidural hematoma causing paraplegia after a fluoroscopically guided
cervical nerve-root injection. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2037–2039.
36. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic
blockade of the right C6-nerve root. Pain. 2001;91:397–399.
37. Rosenkranz M, Grzyska U, Niesen W, et al. Anterior spinal artery syndrome following periradicular cervical nerve
root therapy. J Neurol. 2004;251:229–231.
38. Ludwig MA, Burns SP. Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection: a case report.
Spine. 2005;30:E266–E268.
39. McMillan MR, Crumpton C. Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology. 2003;99:509– 511.
40. Rozin L, Rozin R, Koehler SA, et al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to
perforation of the left vertebral artery. Am J Forensic Med Pathol. 2003;24:351–355.
41. Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal
block: the role of corticosteroids. Spine J. 2004;4:468–474.
42. Beckman WA, Mendez RJ, Paine GF, Mazzilli MA. Cerebellar herniation after cervical transforaminal epidural
injection. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:282–285.
43. Ziai WC, Ardelt AA, Llinas RH. Brainstem stroke following uncomplicated cervical epidural steroid injection.
Arch Neurol. 2006;63:1643–1646.
44. Suresh S, Berman J, Connell DA. Cerebellar and brainstem infarction as a complication of CT-guided transforaminal cervical nerve root block. Skeletal Radiol. 2007; 36:449–452.
45. Ruppen W, Hugli R, Reuss S, Aeschbach A, Urwyler A. Neurological symptoms after cervical transforaminal injection with steroids in a patient with hypoplasia of the vertebral artery. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:165–166.
46. Muro K, O’Shaughnessy B, Ganju A. Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal
epidural steroid injection: case report and review of the literature. J Spinal Cord Med. 2007;30:385–388.
47. Gillilan LA. The arterial blood supply of the human spinal cord. J Comp Neurol. 1958;110:75–103.
48. Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V, Triffaux M, George B. Anatomical variations of the V2 segment of the
vertebral artery. Neurosurgery. 2006;59:ONS20–ONS24; discussion ONS-24.
49. Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain. 2005;117:104– 111.
50. Narouze S. Ultrasonography in pain medicine: a sneak peak at the future. Pain Pract. 2008;8:223–225.
51. Karasek M, Bogduk N. Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med. 2004;5:202–205.
52. Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology. 2007;106:331– 338.
53. Okubadejo GO, Talcott MR, Schmidt RE, et al. Perils of intravascular methylprednisolone injection into the
vertebral artery. An animal study. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1932–1938.
54. Dreyfuss P, Baker R, Bogduk N. Comparative effectiveness of cervical transforaminal injections with particulate
and nonparticulate corticosteroid preparations for cervical radicular pain. Pain Med. 2006;7:237–242.
55. de Leon-Casasola OA. Transforaminal cervical epidural injections. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:190–191.
56. Van Zundert J, Huntoon M, van Kleef M. Transforaminal cervical epidural steroid injections: time to stop?
Spine. 2009; in press. 16 • van zundert et al.
57. Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Comparison of two doses of corticosteroid in epidural steroid
injection for lumbar radicular pain. Singapore Med J. 2007;48:241–245.
58. Van Zundert J, le Polain de Waroux B. Safety of epidural steroids in daily practice: evaluation of more than
4000 administrations. In: Monitor TI, ed. XX Annual ESRA Meeting. Rome, Italy: ESRA; 2000;122.
59. van Kleef M, Liem L, Lousberg R, Barendse G, Kessels F, Sluijter M. Radiofrequency lesion adjacent to the
dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. Neurosurgery. 1996;38:
1127–1131; discussion 1131–1132.
60. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root
ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain. 1997;73:159–163.
61. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lame I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to
the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain. 2007;127:173–182.
62. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7:411–423.
63. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy,
or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine. 1997;22:751–758.
64. Kadanka Z, Bednarik J, Vohanka S, et al. Conservative treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomised study. Eur Spine J. 2000;9:538– 544.
65. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150:971–979.
66. Huntoon MA. Cervical spine: case presentation, complications, and their prevention. Pain Med. 2008;9:S35–
S40.
67. Waldman SD. Interventional Pain Management. Philadelphia, PA: Saunders, W.B.; 2001.
68. Larkin TM, Carragee E, Cohen S. A novel technique for delivery of epidural steroids and diagnosing the level of
nerve root pathology. J Spinal Disord Tech. 2003;16:186– 192.
69. Racz GB, Heavner JE. Cervical spinal canal loculation and secondary ischemic cord injury—PVCS—perivenous
counter spread—danger sign! Pain Pract. 2008;8:399–403
Δημήτρης Παπαδόπουλος, Αναισθησιολόγος
